医药费报销单
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医 务 复 核
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财 务 复 核
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复核：源自文库
[包图网XXX]医药费报销单
填表日期： 2018年10月29日
职工姓名 家属姓名
就诊地点 就诊日期
所属部门 性别
治疗费 检查费
年龄 医 药 费 用 明 细
西药费 中药费
与职工关系
其他费用 票据张数 应报金额 实报金额
合 实报金额人民币（大写） 万 仟 佰 拾
计 元 角 分
申 报 人
签字： 日期：
出纳：