执业医师妇产科第九章 妊娠合并外科疾病

第九章妊娠合并外科疾病0.2％～2.2％的妇女妊娠期发生某一疾病需要外科处理。由于妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖改变。使外科疾病的诊断和处理更为困难，加重了对母儿的潜在危险。我们不但要掌握外科疾病对孕妇的影响，还应了解疾病处理过程中对胎儿的危险性。因此妊娠合并外科疾病往往很难按常规进行诊断和治疗，需要与外科医生一道，针对手术时机与方法、麻醉方式及用药等问题进行协商，降低疾病对母儿的危险。

第一节急性阑尾炎急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。文献报道，妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2／3.孕期急性阑尾炎的发病率为1／1000～1／2000，其中80％以上病例发生于妊娠中晚期。由于妊娠中、晚期阑尾位置改变及临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期困难，误诊率较高，孕妇死亡率可高达4.3％，较非孕期急性阑尾炎高2％。医`学教育网搜集整理

在无其它并发症的急性阑尾炎中，流产率为11.1％，而并发腹膜炎时，胎儿死亡率高达35％。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。

妊娠期阑尾位置的变化1 在妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，阑尾根部在右髂前上棘至脐连线中外l／3处（麦氏点）。随妊娠周数增加，因子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之向上、向外、向后移位。在妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，5个月末达髂嵴水平，8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。随盲肠向上移位的同时，阑尾呈

逆时针方向旋转，被子宫推向外、上、后方，阑尾位置相对较深，常被增大的子宫所覆盖。于产后l0～12日才恢复到非妊娠期水平。（图9 1）

妊娠期阑尾炎的特点妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期由于阑尾位置的改变阑尾炎体征常不典型，炎症不易包裹与局限，常形成腹膜炎。阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5～3.5倍。其原因为：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强，组织蛋白溶解能力加强；②增大子宫将腹壁与炎症的阑尾分开，使腹壁防卫能力减退；③子宫妨碍大网膜的游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑤妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹

膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。

临床表现及诊断妊娠早期急性阑尾炎的症状与体征与非孕期基本相同。即有腹痛、伴恶心、呕吐；发热；右下腹压痛或肌紧张；血白细胞计数增高等。70％～80％患者有转移性右下腹痛。

妊娠中、晚期因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，I临床表现常不典型。腹痛症状不典型或不明显；常无明显的转移性右下腹痛；阑尾位于子宫背面时，疼痛可能位于右侧腰部；因阑尾位置较高，因而压痛点较高；增大的子宫撑起腹壁腹膜，腹部压痛、反跳痛和肌紧张常不明显；由于妊娠期有生理性白细胞增加，白细胞超过l5×109／I.才有诊断意义，但也有白细胞无明显升高者。

鉴别诊断妊娠期急性阑尾炎的鉴别诊断较困难。在妊娠早期，若症状典型诊断多无困难，但要与卵巢囊肿蒂扭转、妊娠黄体破裂、右侧输卵管妊娠破裂等相鉴别。妊娠中期需要鉴别的疾病有卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎、右输尿管结石、急性胆囊炎等。妊娠晚期要与分娩先兆、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性等相鉴别。产褥期急性阑尾炎有时与产褥感染不易区别。

处理妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦诊断确立，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应积极剖腹探查，以免延误病情。

以连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉为宜。妊娠早、中期，阑尾炎诊断明确者可采用麦氏点切口，当诊断不能肯定时建议用正中或旁正中切口，在妊娠中晚期应在压痛最明显处切口。

如子宫体较大可采用右臀部抬高30.～45.或左侧卧位，便于暴露阑尾，减少对子宫的牵拉，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。阑尾切除后最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，应于其附近放置引流管。以下情况可先行剖宫产再行阑尾切除：①阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；②近预产期或胎儿基本成熟已具备体外生存能力；③病情严重，危及孕妇生命，而术中暴露阑尾困难。

术后继续抗炎治疗，需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。阑尾炎厌氧菌感染占75％～90％，应选择针对厌氧菌的抗生素。新近的资料表明，甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，孕期可以选用。并同时与青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等配伍使用。

对继续妊娠者，术后3～4日内应给予保胎药物。根据妊娠不同时期，可给予肌注黄体酮、口服维生素E、静滴小剂量硫酸镁、口服硫酸舒喘灵（Salbutamol Sulfate）及羟苄羟麻黄碱（Ritodorine）等。

第二节急l生ll__a囊炎和胆石病妊娠期急性胆囊炎和胆石病的发生率仅次于急性阑尾炎。70％的急性胆囊炎合并胆石病。急性胆囊炎的起病多因胆结石的存在、胆汁排出不畅继发细菌感染所致。

妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响妊娠期在体内孕激素的作用下，血液及胆汁内胆固醇浓度增加，胆道平滑肌松弛，胆囊运动能力减弱，胆汁淤积易致胆固醇沉积形成结石。一部分妊娠期胆石病是无症状的，为暂时的，29％直径>10nma的结石在产后将会自行消失。

妊娠期患急性胆囊炎，其诊断较非孕期困难，常致漏诊、误诊，因而有发生坏死、穿7L及形成胆汁性腹膜炎的危险。而发热、疼痛又有引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的可能。

临床表现与诊断妊娠期急性胆囊炎的临床表现与非孕期基本相同。多数患者表现为上腹部阵发性绞痛，并可向右肩部放散，常伴有恶心、呕吐、发热，常为夜间发病并有进食油腻的诱因。查体右上腹胆囊区有压痛、肌紧张，右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊，

胆囊区深

吸气时有触痛反应，即Murphy征阳性，但在孕妇并不多见。超声波显示胆囊体积增大、壁厚，大部分患者显示有结石影像，是诊断本病的重要依据。同时应注意与胃十二指肠溃疡穿孔、高位阑尾炎、急性肠梗阻和急性胰腺炎等相鉴别。

治疗治疗原则应以保守治疗为主，多数经保守治疗后缓解。首先控制饮食，在发作期应禁食、水，必要时行胃肠减压；给予高糖、高蛋白、低脂肪流食，补充维生素；应用对胎儿不良影响较少的抗生素；适当给予解痉、止痛等对症治疗。

对于保守治疗失败、并发胆囊积脓、穿孔及弥漫性腹膜炎者，应积极手术治疗。一般认为妊娠早、中期手术对胎儿无不良影响。妊娠晚期可先行剖宫产，然后再行胆囊手术。继续妊娠者术后给予保胎治疗。

近年来，腹腔镜及纤维内窥镜手术有了迅速发展，腹腔镜下胆囊切除或十二指肠乳头切开术，疗效较好，对胎儿影响小，不易诱发早产，有条件的医院可以进行。

第三节急性肠梗阻妊娠期急性肠梗阻较少见，发病率0.018％～0.16％不等。妊娠期急性肠梗阻以肠粘连和肠扭转为多见，其次为肠套叠，个别为恶性肿瘤所致。有文献报道孕妇死亡率为6％，胎儿死亡率为26％，所以妊娠期急性肠梗阻不论对母亲或胎儿都会带来很大的危险性，妊娠合并肠梗阻的孕产妇死亡率与未及时做出诊断、未及时手术和术前准备不充分有关。

妊娠与肠梗阻的关系妊娠时由于增大的子宫可能对肠梗阻产生某些影响。例如，妊娠期子宫增大可使以往粘连的肠管受牵拉而扭曲或闭塞；增大的子宫挤压盆腔内的肠管，尤其乙状结肠受压明显；妊娠期孕激素的作用，使肠管平滑肌张力减低，肠蠕动减弱，甚至发生肠麻痹；如果肠系膜过长或过短，妊娠后肠管间的相互位置发生改变等。

肠梗阻与妊娠月份有关。据报道，由于粘连所致的肠梗阻发生在妊娠早、中、晚期的比例分别为6％、27％和44％，发生在产褥期的约为21％。

临床表现及诊断由于增大的子宫对腹腔脏器的挤压以及腹壁张力受增大的子宫影响，常常使肠梗阻失去典型的症状及体征，给诊断带来一定困难。如果妊娠期出现阵发性腹部绞痛伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便，腹部可见肠型、肠蠕动波，有腹部振水音，叩诊鼓音，肠鸣音亢进、有气过水声等，应想到肠梗阻的可能。但当妊娠晚期时，由于增大的子宫影响，腹部体征常不明显。如结合超声波及腹部X线检查，出现肠梗阻的征象则有助于诊断。

治疗妊娠期肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同。非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，禁食并进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，抗生素预防感染，如48小时仍不缓解，应尽快手术。解除肠梗阻和进行适宜的产科处理。绞窄性肠梗阻不论发生在妊娠的任何时期，均应尽早手术。

肠梗阻发生于妊娠早期，经保守治疗缓解者可继续妊娠。需手术治疗者，应先行人工流