急性脑梗死临床治疗原则 ppt课件

急性脑梗死临床治疗原则
绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血 动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的 细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分 钟神经元就发生不可逆损害。大量研究 证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损 害发生前的短短时间内恢复血流供应。
急性脑梗死临床治疗原则
1、缺血阈 脑血流量为50ml/100g/分↑ — 正常 30ml/100g/分↓—临床症状 20ml/100g/分↓—电衰竭 （神经元电活动衰竭，传导功能丧失)） 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神经细胞膜
急性脑梗死临床治疗原则
近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、 TCD等技术的发明和临床应用，急性脑 梗死的诊断已经取得了革命性的进展。 虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现， 但治疗方面还没有重大突破，尤其重症 脑梗死，经过多年的探索还未能证明至 今所有的治疗方法有显著的疗效。近来， 根据循证医学的研究，认为有疗效的治 疗方法是：ASA, tPA, Stroke Unit.
缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治 疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目 的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解 血栓，恢复血流是最基本、最有希望的 治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞 3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽 救，超过这段时间后恢复血流，不但难 于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤， 继发出血、脑水肿，这段时间称为复流 治疗时间窗（Time window）。
3）、POCI ：脑干、小脑梗死；
4）、LACI ：基底节或桥脑小穿通支病变引起 的腔隙灶。
据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧 急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要 价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采用此 种分型，按亚型决定采用治疗措施。
我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一 般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目 使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。治疗腔隙 性脑梗死应注意下列三点：
急性脑梗死临床治疗原则
脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障 碍→兴奋性神经介质释放→自由基反 应→ 钙过量内流→ 细胞死亡。这一系 列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑 损害的中心环节，称之为缺血瀑布。
迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗 成功的前提和基础，而确实的脑保护打 断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证， 两个治疗环节相互相成，缺一不可。没 有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方 法和药物，最终也不能挽救持续缺血的 脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺 血各个不同时间、不同机制的可靠脑保 护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可 能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌 流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂 目前的状况是实验室有效，临床无效）
离子泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分↓— 细胞进入死亡
急性脑梗死临床治疗原则
急性脑梗死的早期血流并未完全中断， 梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区， 这一区域内神经元处于电衰竭状态，称 为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上 恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细 胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。
急性脑梗死临床治疗原则
1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再 通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管 壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管 外，直接损伤脑组织。
2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通 透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种 情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。
鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌 握治疗时间窗。
此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根 据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可 迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的 大小及部位：
1）、TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内 动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；
2）、 PACI ：MCA远段主干、各级分支或 ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；
3.后循环梗死（POCI）：POCI 表现为各 种程度的椎基动脉综合征：1）同侧颅神 经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体 征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双 眼协同活动及小脑功能障碍。
4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表现为各 种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感 觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失 调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅 在CT或MRI诊断。
急性脑梗死临床治疗原则
把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类 分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊， 就可以定为不同型。
（二）、根据梗死灶大小分类： 1、大梗死：d> 5cm或累及2个以上脑叶 2、中梗塞：d： 3-5cm 3、小梗死：d：1.5-3cm 4、腔隙性梗死（≤1.5cm） 这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚
1）因无脑水肿，避免脱水。
2）应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，对 腔隙梗死无益。
不能充分显示梗死灶大小。
急性脑梗死临床治疗原则
1.全前循环梗死（TACI）：TACI 表现为三联征， 即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级 神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向 力障碍等）；（2） 同向偏盲；（3）对侧三个部 位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。
2.部分前循级神经活动障碍（失语），或感觉 运动缺损较TACI局限。
急性脑梗死临床治疗原则
大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病， 而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的 疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭 塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔 隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重 者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发 病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治 疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实 施针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死尚无统一 的分类：