麻醉记录

麻醉记录的要求、内容、格式

2004年3月25日作者：程智刚湘雅麻醉与重症医学网浏览选项：

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麻醉记录的要求、内容、格式

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1. 一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V

五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名

9. 访视时间

【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院

麻醉前访视记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病

房床

临床诊断：

拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它

肺：肺功能肺部疾患

肝功能肾功能

病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E

手术麻醉风险评估

一类：一般情况下风险较小

二类：有一定的风险

三类：风险较大

四类：风险很大

五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险

拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它

全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管飘浮导管置入

其它需要说明情况

麻醉医师：

年月日

麻醉同意书要求、内容、格式

【要求】

麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。

【内容】

麻醉同意书内容

1．一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。

3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。

5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。

7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。

9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。

10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。

11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。

12．要求术后疼痛治疗情况。

13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。

15．谈话麻醉医师签名

16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。

【格式】

“麻醉同意书”格式如后（见附页）。

麻醉记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。

【内容】

麻醉记录单正面内容

1．一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。

⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。

⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。

⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。

⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。

2．麻醉经过

⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。

⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。

⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。

⑺麻醉开始和结束时间。

3．手术经过

⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。

⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。

⑶手术中危及病人安全的重要情况。