麻醉记录
医院麻醉记录格式及说明(标准版)
医院麻醉记录格式及说明
1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录（主观部分）另页书写。
2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施。
内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间及麻醉医师签名等。
3、麻醉记录的主观部分包括麻醉总结、苏醒评估、术后随访。
“麻醉总结”是指麻醉方式选择、麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见。
“苏醒评估”系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录，以制定苏醒评估表格来记录，应在患者被送回病房前完成，患者离开苏醒室时的实际得分≥4分。
“术后随访”要求对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。
4、麻醉记录（主观部分）仅记1份。
要求同麻醉记录单一起归档。
5、手术患者送回病房，由麻醉医师向当班护士交班，交接班者分别签名。
麻醉操作记录
麻醉操作记录麻醉操作描述患者信息：姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 住院号：____手术信息：手术名称：____ 手术部位：____ 手术开始时间：____ 手术结束时间：____麻醉医生：____麻醉助理：____麻醉前操作：1. 患者麻醉前准备：- 确认患者身份，核对住院号。
- 检查患者病历，了解患者的麻醉史、过敏史以及其他相关疾病史。
- 与患者及家属进行沟通，解释麻醉操作的目的、风险以及可能产生的并发症。
- 询问患者对麻醉药物和麻醉方法的过敏情况。
麻醉操作过程：1. 静脉注射麻醉药物：- 在患者的麻醉前，正确选择、准备所需的静脉麻醉药物。
- 检查麻醉药品有效期、产品标签和适应症等信息。
- 清洁自己的手部并佩戴手套。
- 使用无菌技术，准备麻醉药物。
- 根据患者情况和手术类型，选择合适的麻醉药物剂量。
- 静脉穿刺部位清洁，使用无菌技术插入静脉导管。
- 慢慢注射麻醉药物，观察患者的反应和血压等生理指标。
- 记录药物注射开始时间、剂量以及患者的反应情况。
2. 患者监测：- 在麻醉操作过程中，实施患者生命体征的监测，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等。
- 应用监护仪器设备，确保监测数据的准确性。
- 持续观察和记录患者的生理参数变化情况。
3. 麻醉维持：- 根据患者需要，调整麻醉深度和维持麻醉药物浓度。
- 监测患者的生理指标，确保麻醉的稳定性和安全性。
- 随时记录麻醉深度和维持药物的剂量。
4. 手术结束：- 在手术即将结束时，逐渐减少麻醉药物的输注。
- 观察患者的苏醒情况，确保患者的安全苏醒。
- 记录麻醉药物停止输注的时间和患者的苏醒情况。
麻醉操作结束后操作：1. 麻醉医生向手术团队报告麻醉操作的情况，包括麻醉的效果、药物的使用等。
2. 麻醉记录单的填写和归档，包括手术开始结束时间、麻醉药物使用情况、监测数据等。
3. 监测设备的清洁消毒，保持设备的正常运转。
4. 与手术团队一同将患者移出手术室，安全转运至恢复室。
麻醉记录书写格式及要求
麻醉记录书写格式及要求
一、麻醉记录书写要求
(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。
(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意：
1、详细记录麻醉全部过程。
2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。
7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。
二、麻醉记录格式：见后
××医院
科室：麻醉术前访视记录住院号：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E心功能分级（New York）: ⅠⅡⅢⅣ拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名: 日期：
××医院。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。
5、一致：正副页记录必须一致。
二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
2、全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
1.麻醉记录书写规范
麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。
2、麻醉记录由麻醉医师填写。
3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。
4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。
②按ASA分类，正确评估患者身体情况。
③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。
⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。
（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。
、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。
③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。
④手术起、止时间。
⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。
⑥手术体位及术中体位改变情况。
⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。
⑧手术重要操作步骤。
⑨术中意外情况。
（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。
②输液、输血总量，麻醉用药总量。
③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。
II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。
IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
麻醉记录管理制度
麻醉记录管理制度第一章总则第一条为规范麻醉记录管理，保障麻醉质量和安全，有效防范麻醉风险，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内进行麻醉操作的相关人员，包括但不限于麻醉医师、麻醉护士等。
麻醉记录是麻醉医务人员在执行麻醉操作时采取的全程记录，是麻醉术的资料证据，是相关医疗纠纷处理的重要依据。
第三条麻醉记录管理应当遵循的原则：真实、准确、完整、规范。
第四条医疗机构应当建立健全麻醉记录管理制度，配备麻醉记录管理人员，对麻醉记录进行规范管理。
第五条麻醉记录应当保存完整，及时记录，不得删除、涂改、篡改。
第六条麻醉医务人员应当严格按照规定操作，认真填写麻醉记录，确保麻醉操作的安全和真实记录。
第七条麻醉记录应当属实反映患者的麻醉过程，包括但不限于：麻醉前评估、用药情况、监测参数、麻醉操作、术中异常情况处理、术后管理等。
第八条麻醉记录管理应当与医疗质量管理相结合，对麻醉记录进行定期评审，及时发现问题并加以整改。
第九条医疗机构应当加强对麻醉医务人员的培训，提高麻醉记录管理的专业水平。
第二章麻醉记录的填写与管理第十条麻醉医务人员在执行麻醉操作时，应当严格按照规定的表格和程序填写麻醉记录，确保记录的完整和准确。
第十一条麻醉记录应当采用标准的麻醉记录表格，一般包括以下内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号等；2. 麻醉前评估：麻醉医师对患者术前健康状况的评估；3. 用药情况：麻醉医师对患者使用的麻醉药物及其剂量、用法进行详细的记录；4. 麻醉监测：患者术中的各项监测参数，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等；5. 麻醉操作记录：麻醉医师对麻醉操作的具体细节和过程的记录；6. 术中异常情况处理：对术中可能出现的异常情况和处理情况的记录；7. 术后管理：患者术后麻醉恢复情况的记录。
第十二条麻醉记录应当及时填写，术中记录应当实时更新，术后记录应当尽快填写完整。
第十三条麻醉记录应当由麻醉医师本人亲笔填写，不得委托他人代替填写。
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁手术类型：XXXXXXX 手术医生：XXX 麻醉医生：XXX1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX2. 麻醉前准备2.1 患者麻醉前体格检查情况：患者一般情况良好，体温正常，心率XX次/分钟，呼吸平稳，血压XX/XX mmHg。
无明显压痛及异常体征，麻醉前皮肤准备完毕。
2.2 患者病史及过敏史：患者无过敏史。
2.3 麻醉前药品计划：预计给予吗啡0.1mg/kg静脉注射镇痛，静脉麻醉诱导剂地西泮0.1mg/kg静脉注射。
3. 麻醉过程3.1 麻醉诱导在门诊手术室内，患者进入手术台，定位和接触好基础监护仪，进行静脉通路建立。
麻醉医生用10ml诱导剂地西泮按预定计划剂量注射到静脉通路内，注射速度较慢，大约耗时30秒，患者意识迅速丧失。
口腔插管成功，离开麻醉诱导室进入手术室。
3.2 麻醉维持将患者连接到麻醉机，给予吸氧和吸痰，维持呼吸道通畅。
监测患者的体征指标：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，均处于正常范围。
静脉输液维持患者水电解质平衡。
3.3 麻醉深度麻醉医生根据手术要求和患者的需要，适时调整麻醉深度，确保患者手术期间处于稳定的麻醉状态。
4. 麻醉恢复4.1 麻醉停药手术结束前，停用吸入性麻醉药、静脉镇痛药，并将吸氧维持到患者完全清醒和呼吸道通畅。
4.2 麻醉恢复室转运手术结束后，将患者转移到麻醉恢复室，继续监测患者的生命体征和意识恢复情况。
4.3 患者清醒患者在麻醉恢复室内逐渐恢复清醒，开始有自主呼吸和自主活动。
5. 麻醉并发症记录麻醉过程中无明显并发症发生，患者耐受正常。
6. 麻醉医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上为医生麻醉记录范文示例，记录了患者的基本信息、麻醉前准备、麻醉过程、麻醉恢复以及麻醉过程中的注意事项。
这样的记录能够提供医生和护士参考，确保患者在手术过程中获得安全有效的麻醉。
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日麻醉医生：XXX（签名）患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX手术名称：XXX手术部位：XXX序言：本文档为医生麻醉记录，旨在详细记录患者麻醉过程的关键信息。
一、患者基本情况：患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XXX，身体状况良好，无过敏史及其他相关疾病史。
患者于XX年XX月XX日接受手术治疗，手术名称为XXX，手术部位为XXX。
二、麻醉前评估：1. 患者在手术前被麻醉科医生进行了全面评估，确定能够耐受手术麻醉。
2. 患者已签署知情同意书，并在手术之前遵循了禁食禁饮的要求。
三、麻醉方法：麻醉医生采用了合适的麻醉方法，确保手术期间患者的安全与舒适。
具体麻醉方法如下：1. 一般麻醉：采用静脉麻醉诱导，维持通气和全身麻醉。
2. 局部麻醉：采用局部浸润麻醉。
四、麻醉过程：1. 麻醉诱导：患者进入手术室后，进行了心电监护、血压监测等常规监测。
麻醉医生在静脉内注射了适量的麻醉诱导剂，以确保患者安全进入麻醉状态。
2. 维持麻醉：在手术过程中，麻醉医生对患者的生命体征进行了全面监测，并根据需要进行了相应的调整和干预。
3. 术中镇痛：在手术进行过程中，麻醉医生根据需要进行了术中镇痛措施，确保患者不会感受到疼痛。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生对患者进行了麻醉复苏，确保患者能够平稳恢复。
五、手术过程：1. 手术开始时间：XX时XX分2. 手术结束时间：XX时XX分3. 手术经过：详细描述手术过程中的关键步骤、器械使用情况等。
六、麻醉效果评估：根据手术进行过程中对患者的监测，麻醉效果良好，没有出现意外情况。
患者手术期间生命体征稳定，无疼痛感受。
七、麻醉药物使用情况：罗库溴铵：XX毫克咪达唑仑：XX毫克丙泊酚：XX毫克八、麻醉并发症：手术过程中未出现任何麻醉相关的并发症和意外情况。
九、麻醉医生建议：1. 患者手术后需要加强护理，密切监测生命体征。
麻醉中的麻醉记录
麻醉中的麻醉记录麻醉是医学中常见的一种手段，在手术过程中为患者提供无痛的操作环境。
而在麻醉中，麻醉记录是至关重要的一环，它记录了患者的生命体征、药物使用情况以及手术过程中的关键事件等信息，对于患者术中安全具有重要的保障作用。
一、麻醉记录的作用和重要性麻醉记录是麻醉全程中对患者情况进行监测和记录的文件。
它能够准确反映患者在手术过程中的生理状态，并记录麻醉师的操作过程和医生术中的需要。
麻醉记录有助于医生回顾和分析手术过程，发现潜在的问题并进行改进，为手术的顺利进行提供重要依据。
麻醉记录的重要性体现在以下几个方面：1. 术中监测：麻醉记录通过监测患者的生命体征、麻醉深度和麻醉过程中的事件等，帮助麻醉师判断患者的麻醉状态，及时处理异常情况，保证患者的术中安全。
2. 术后分析：麻醉记录提供了术后分析的重要依据。
通过分析患者的生理参数和手术中的事件，医生可以对手术过程进行评估，找出问题所在，并作出相应的改进措施，提高麻醉效果和手术安全。
3. 法律依据：麻醉记录作为医疗纪录的一部分，具有法律效力。
在医疗纠纷中，麻醉记录可以作为证据用于医疗事故的调查和判断。
二、麻醉记录的内容要求麻醉记录的内容要求包括但不限于以下几个方面：1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、病历号等。
2. 麻醉开始时间和结束时间：记录麻醉的开始和结束时间，详细反映麻醉的全程过程。
3. 麻醉方式和药物使用：详细记录麻醉的方式，如全身麻醉、局部麻醉等，并记录使用的药物名称、剂量和给药方式。
4. 患者体征监测：包括心率、血压、呼吸频率、麻醉深度等生理参数的监测情况。
5. 术中事件记录：记录术中发生的重要事件，如呼吸抑制、心律失常、过敏反应等，以及对应的处理措施。
6. 输血和输液情况：记录术中是否进行输血和输液，输血和输液的类型、量和速度等。
7. 麻醉手术过程：记录麻醉师的操作过程，及时反映麻醉的使用情况和手术需要。
8. 麻醉效果评估：如ASA分级、手术中的麻醉深度和术后麻醉效果等。
麻醉记录管理制度
麻醉记录管理制度一、总则为规范麻醉记录管理工作，确保医疗质量，保证病人安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于所有进行麻醉操作的医务人员和相关工作人员，并在麻醉操作期间对病人麻醉操作的所有过程进行记录。
三、基本要求1、麻醉记录应当真实、准确、完整。
2、麻醉记录应当在病人手术结束后立即进行书写。
3、麻醉记录应当由麻醉医师亲自填写。
4、麻醉记录应当经过麻醉医师审核并签名确认。
四、麻醉记录的内容1、术前准备：包括病史、体格检查、各项化验指标、麻醉方案选择等。
2、术中操作：包括用药情况、麻醉深度控制、监测数据等。
3、术后管理：包括麻醉恢复情况、意识状态、生命体征检查等。
五、麻醉记录的存档管理1、麻醉记录应当保存在病历档案内，由医务部门统一管理。
2、麻醉记录应当按照规定的时间要求进行归档和保存。
六、麻醉记录的查阅和使用1、麻醉记录可以作为医疗事故调查、质量管理、医患纠纷处理等方面的重要证据。
2、麻醉记录的查阅需经过医务部门的批准，并由专人指定进行操作。
七、麻醉记录的管理责任1、所有进行麻醉操作的医务人员必须严格按照规定的要求进行记录，并对记录质量负责。
2、医务部门负责对麻醉记录进行监督和管理，并在必要时对违规行为进行处理。
八、麻醉记录的违规处理对于违反麻醉记录管理制度的行为，将按照医院相关规定进行处理，情节严重者，将追究相应的法律责任。
九、麻醉记录的改进与完善1、医务部门应当针对麻醉记录管理中存在的问题，及时进行整改和改进。
2、麻醉医师应当根据实际工作经验，提出麻醉记录管理制度的完善建议。
十、其他本制度自颁布之日起执行，如有调整，由医务部门负责进行修订并重新发布。
以上为麻醉记录管理制度，如有不足之处，敬请指正。
麻醉记录书写格式及要求
麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求山本 (一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。
(二)麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成. (三)麻醉记录内容包括:患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前 诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束 时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术 起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意: 1.详细记录麻醉全部过程。
2.记录所有的术中监测项目(包括实验室检查、失血量和尿量) 3.详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况; 4.记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、 高频喷射通气或体外循环心肺转流等; 5.重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对 患者各重要器官或系统产生重大影响的操作,如气管插管等; 6.麻醉期间特殊或突发情况及处理,如患者抢救时书写抢救记录(详见本章 抢救记录书写要求及格式); 7.术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由。
二、麻醉记录格式X X 医院科室 日期： 麻醉前药 时间ACT/VYP SPO2/ETCO2(mmhg) 1:E/Ppeak(chH2O) VT(ml)/RR(bpm) 安/异氟醚（%） 氧流量（L/min）℃ mmHg kPa 28 240 32.1 36 220 29.2 34 200 26.6 32 180 24.0 30 160 18.5 28 140 18.5 26 120 16.2 24 100 13.1 22 80 10.520 60 8.2 18 40 5.1 16 30 4.2 14 20 2.6 12 10 1.3 10 0 CPB 药物：病号床号 术前诊断麻醉记录单姓名性别年龄手术方式体重 kg 急诊 择期住院号 血型尿量（ml） 输血（ml） 输液（ml）特殊或突发 情况及处理麻醉方式 穿刺部位 术中诊断气管插管方式：经口 鼻 明视 置管：↑↓ cm 阻滞平面麻醉医师：盲插 单 体位第双腔 经气管 灌注者页支气管（左 右） 管号麻醉开始与结束手术开始与结束插管φ拔管呼吸。
麻醉记录基本书写及要求
麻醉记录基本书写及要求
1.一般项目：姓名、性别、年龄、体重、日期、床号、住院号、
血型、术前诊断、拟施手术名称、术前用药、急诊或择期手术、手术者、麻醉和巡回护士姓名。
2.术中监测：脉博、呼吸、血压、按规定符号每5-10min记录一
次，特殊情况随时监测并注明实时记录时间，体温按病情或麻醉需要记录。
3.麻醉用药、名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时
间栏内。
4.通气方式，记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼吸
频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5.输液（输血）、名称、数量、起止时间。
6.附记，此栏填写关键手术步骤，重要病情变化，特殊治疗措
施和治疗用药。
7.麻醉方法、记录全名，若气管插管须注明方法及口径，椎管
内麻醉记录穿刺部位，置管方向、深度及阻滞平面。
8.体位，应注明体位及术中变更情况。
9.麻醉总结
1.病人进入手术室的生命体征和精神状态，麻醉前用药效果。
2.麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。
3.对血流动力学、呼吸管理、体流平衡、麻醉深浅、组织氧
供指标监测。
4.若术中发生并发症或意外时，要对发生原因、处理措施及
其效果等进行详细记录，分析和讨论。
5.病人出手术室的情况如苏醒程度、气道通畅程度、生命指
征等。
6.交代术后随访须重点注意事项如各种插管、止痛和某些并
发症的防治等。
10.术后随访，一般病人要求72小时，发生并发症时，应持续至
病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析处理，及时向院领导汇报，并进行详细记载。
彝良牛街平安医院。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。
麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。
3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。
8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。
9、体位：应注明体位及术中变更情况。
10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。
医院麻醉管理及记录要求
麻醉管理及记录要求
一、严密观察并记录病人的呼吸、血压、脉搏等生命体征，必要时应监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其它特殊项目。
二、控制和调整病人的生理活动，如术中呼吸管理、体外循环、控制性低血压、低温麻醉等。
三、防止和处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡。
遇有特殊问题，可提示术者注意，并商讨手术停止或从简手术等问题。
四、记录手术主要步骤及病人术中反应。
五、详细记录麻醉用药和其它处理。
六、麻醉记录是重要的医疗文件之一。
对每一例病人的麻醉前、麻醉中和麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录。
麻醉记录单的格式，尚无统一规定，我院的麻醉记录单格式见后。
七、麻醉记录单已印制成正副两页、能够复写的二联单。
两页的正面，其内容编排完全相同；背面的内容则各有不同。
正页留存于麻醉科，其背面列有麻醉前访视摘录、麻醉经过和处理以及麻醉后随访和小结等栏目。
记录单的副页随病历带回病房，其背面为术后医嘱单。
麻醉中的麻醉记录
麻醉中的麻醉记录麻醉是医疗工作中不可或缺的一环，而麻醉记录则是麻醉操作中至关重要的一环。
麻醉记录是指对患者在麻醉期间所发生的各项情况进行详细记录的过程，包括麻醉药物的使用、患者生命体征的监测、手术操作过程的描述等内容。
麻醉记录的准确与否直接关系到患者的手术安全和麻醉质量，因此对于医务人员来说，编写规范、细致的麻醉记录至关重要。
一、麻醉记录的重要性1.保障患者安全麻醉记录是麻醉操作的全程记录，通过记录麻醉时各项指标的变化情况，可以帮助医务人员及时发现并处理患者出现的异常情况，保障患者在手术过程中的安全。
2.指导临床决策麻醉记录是医务人员进行临床决策的重要参考依据，通过记录手术中患者麻醉反应的情况，可以为术后患者的麻醉管理提供重要参考。
3.促进医疗质量的提高规范、细致的麻醉记录可以帮助医务人员对麻醉操作进行及时总结和回顾，从而找出不足之处，及时改进工作方式，提升医疗服务质量。
二、麻醉记录的内容与格式要求麻醉记录的内容应包括但不限于以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病史等信息；2.麻醉操作人员信息：包括主刀医生、麻醉医生、巡回护士等医务人员信息；3.手术信息：包括手术名称、手术部位、手术开始时间和结束时间等信息；4.麻醉药物使用记录：包括所使用的麻醉药物名称、剂量、注射时间等信息；5.患者生命体征监测记录：包括患者心率、呼吸频率、血压等生命体征监测情况；6.手术过程描述：包括手术过程中患者的麻醉反应情况、手术情况等详细描述。
麻醉记录的格式应符合医疗行业标准规范，内容排版整洁美观，语句通顺流畅，易于阅读和理解。
三、如何编写规范的麻醉记录1.及时记录：麻醉记录应在手术过程中及时进行，不漏一项细节，确保信息的完整性和准确性；2.操作标准：制定规范的麻醉记录模板，明确各项内容的填写要求，以避免漏填或填错；3.核实查证：对于重要信息如麻醉药物使用和患者生命体征变化等，应及时核实查证，确保记录的准确性；4.保密性原则：麻醉记录涉及患者个人隐私，应遵循保密性原则，妥善保管记录资料，仅限授权人员查阅。
麻醉记录小结
麻醉记录小结
麻醉记录小结
本次麻醉记录的患者是一名xxx岁的xxx病人，入院目的为进行xxx手术。
麻醉方法采用了xxx局麻技术。
整个麻醉过程中，患者的生命体征稳定，没有出现明显的并发症。
麻醉前，患者的心肺功能良好，血压、心率、血氧饱和度等生命体征正常。
麻醉团队与患者进行了有效的沟通，详细了解了患者的病史、过敏史、药物使用史等情况，根据患者的具体情况制定了个性化的麻醉计划。
麻醉过程中，实施了静脉穿刺，成功建立了静脉通路。
在确保患者血流畅通的情况下，通过静脉滴注麻醉药物，使患者逐渐进入麻醉状态。
整个过程中，监测了患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征，均保持在正常范围内。
麻醉过程中，患者未出现呼吸抑制、心律失常、过敏等明显并发症。
在手术结束后，麻醉团队及时停止了静脉麻醉药物的输注，并进行了麻醉药物的解离。
患者苏醒过程中，麻醉团队继续对患者的生命体征进行监测，确保患者顺利苏醒。
患者苏醒后，麻醉团队与患者进行了交流，询问了患者的舒适感和身体不适等情况。
患者苏醒良好，没有出现恶心、呕吐等副作用。
本次麻醉记录的总结，患者所接受的麻醉过程顺利，没有出现
明显的并发症。
在麻醉前，麻醉团队进行了充分的评估和沟通，制定了个性化的麻醉计划。
麻醉过程中，麻醉团队严密监测了患者的生命体征，及时调整麻醉药物的用量。
在手术结束后，麻醉团队充分配合并尽快解离麻醉药物，确保患者顺利苏醒。
本次麻醉记录结束。
麻醉记录要求和内容
记录患者术中出现的特殊病情变化及处理措施， 如突然的心律失常、大出血等。
03 术中重要事件
记录手术过程中的重要事件，如手术关键步骤、 输血等。
03
麻醉记录的书写规范
文字书写规范
01 文字书写应清晰、工整，不得涂改，确保信息准 确无误。
02 使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩写。
法。
定期组织经验交流会，让麻醉医 生分享记录经验和心得，促进相
互学习与进步。
THANKS
感谢观看
使用规定的符号或缩 写，如用√表示是， ×表示否等。
04
麻醉记录的审核与保存
记录的审核
01
02
03
完整性
确保麻醉记录内容完整， 包括麻醉前评估、麻醉过 程、麻醉后恢复等各个环 节的记录。
准确性
核实麻醉记录中的数据和 信息，确保准确无误，包 括患者的身份、手术名称、 用药剂量等。
及时性
麻醉记录应当及时填写， 确保能够真实反映麻醉过 程中的情况和变化。
记录的及时性
01 麻醉记录应当在每次操作或事件发生后及时记录， 避免回忆和推测，保证信息的实时性和可靠性。
02
及时记录也有助于医生及时发现并处理可能存在 的问题，提高手术的安全性。
记录的法律效应
麻醉记录作为医疗文书的一部分，具有一定的法 律效应，可以作为医疗纠纷和法律诉讼的证据。
医生应当遵守相关法律法规，确保麻醉记录的合 法性和合规性，保护患者和自身的权益。
02 记录内容应条理清晰，层次分明，重点突出。
数据记录规范
数据记录应准确、完整， 包括时间、生命体征、用 药量等。
数据记录应及时、动态， 反映患者的实时情况。
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麻醉记录的要求、内容、格式2004年3月25日作者：程智刚湘雅麻醉与重症医学网浏览选项：本文已被浏览 19112 次麻醉记录的要求、内容、格式完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。
5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。
7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。
9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。
10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。
11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。
12．要求术后疼痛治疗情况。
13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。
15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。
【格式】“麻醉同意书”格式如后（见附页）。
麻醉记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉记录单一般印刷成上、下两页。
其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。
背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。
【内容】麻醉记录单正面内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。
⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。
⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。
⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。
⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。
⑺麻醉开始和结束时间。
3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶手术中危及病人安全的重要情况。
⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。
常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。
用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。
其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。
应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
6．麻醉中治疗：⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。
麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。
全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶ PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑸胸透或胸片结果。
⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
【格式】“麻醉记录单”格式如后（见附页）。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式【要求】采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。
若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。
【内容】术后疼痛治疗记录单内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．临床诊断。
3．麻醉方法。
4．实施手术。
5．术后疼痛治疗方法6．疼痛治疗开始时间和结束时间。
7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。
8．疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。
9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。
10.疼痛治疗过程中出现的副作用。
11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。
【格式】“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗结束时间年月日时分镇痛效果及副作用观察表疼痛治疗效果及副作用观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛治疗药物变化情况：其它说明：麻醉医师年月日。