血液透析中的抗凝问题-77页精选文档

按国际命名法编号的凝血因子
编号
同义名
因子I 因子II 因子III 因子IV 因子V 因子VII 因子VIII 因子IX 因子X 因子XI 因子XII 因子XIII
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激酶
Ca 2+ 前加速素 前转变素 抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 前质血浆凝血激酶 接触因子 纤维蛋白稳定因子
+80%
+40%
（120-140） （85-105）
+80%
+40%
（200-250） （170-190）
+40%
+40%
（85-105） （85-105）
+40%
+40%
（170-190） （170-190）
20-30
9-16
9-16
9-16
● 肝素量及输注速度需根据不同患者、不
同肝素半衰期、不同敏感性来调整，密切 监测凝血时间
氯化钙输注速度为30ml/h
● 透析30分钟或必要时监测血浆总钙浓度,维持其
在正常范围
● 监测WBPTT或ACT(应延长100%) ● 透析结束时,同时终止两路输注
前列腺素抗凝法
● 在临床上不作为常规使用，仅用于对肝素过
敏或由肝素引起血小板减少的患者。
● 不良反应主要有低血压、皮肤潮红、恶心、
呕吐、胃痉挛、腹部不适、心动过缓
肝素相关并发症
● 高血钾
是由肝素引起的醛固酮合成抑制引 起，其可通过胃肠道机制促进排钾
药物相互作用
● 与下类药物合用，可加重出血危险：
① 香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ 缺乏而致出血；
② 阿司匹林及非甾体消炎镇痛药；包括甲芬 那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并 能诱发胃肠道溃疡出血；
③ 右旋糖酐等可能抑制血小板功能； ④ 肾上腺皮质激素易诱发胃肠道溃疡出血。
普通肝素的缺点
低分子肝素优点
易引起出血并发症
相对生物半衰期短 引起骨质疏松，抑制骨形成 促进骨吸收 影响脂质代谢 干扰血小板功能
不易引起出血并发症
相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
无肝素透析适应征
● 心包炎 ● 近期外科手术 ● 凝血系统疾病 ● 血小板减少 ● 颅内出血 ● 活动性出血 ● 急性肾功能衰竭 ● 肝素使用禁忌症
无论肝素还是低分子肝素本身没有抗凝作用， 必须依赖患者体内抗凝血酶Ⅲ，才能具有抗凝 疗效。
凝血过程的三个阶段简图
X
凝血酶原
Xa （V+ Ca 2+）
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
变化方向 催化方向
1阶段：即因子X激活成Xa； 2阶段：因子II激活成Ia 3阶段：因子I转变成Ia
肝素抗凝
● 血液透析关键技术 ● 防止体外循环凝血的标准方法
其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血 效能。作用持续约2小时。
● 用法用量：缓慢静推。一般以每分钟0.5ml的
速度静推，在10分钟内注入量以不超过50mg 为度。
注意事项
● 反跳现象
肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血 浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速 度快于肝素，使得游离出的肝素抗凝 作用再现，引起出血
凝血征象
透析中
● 血液发黑 ● 透析器中有阴影或黑色条纹 ● 动静脉壶中出现泡沫、凝块 ● 血液迅速充满传感监测器 ● 动脉端口血凝块
小剂量肝素抗凝法
● 适应症：低、中度出血危险的患者 ● 肝素的首次剂量750U（波动在300-2000u） ● 3分钟后复测WBPTT或ACT ● 剂量为600U/h（波动在200-2000u） ● 监测WBPTT或ACT ● 选择持续静脉注入直至血透结束。
血液透析中的抗凝问题
抗凝是血液透析顺利进行的必要保证
MHD患者存在凝血亢进和血小板的活化，从而导 致机体处于高凝状态。
患者血液与穿刺针、静脉内插管、血路管及透析 器膜等体外循环装置的内表面相接触，而这些表 面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤 其在动、静脉壶内，血液与空气接触更易发生凝 血。
达肝素钠（法安明）
抗凝机理：
● 从猪肠粘膜提取的低分子肝素钠，平
均分子量为5000;
● 主要通过抗凝血酶（AT）而增强其对
凝血因子Ⅹa和凝血酶的抑制，从而发 挥其抗血栓形成的作用;
● 对血小板功能和血小板粘附性的影响
比肝素小。
肝素相关并发症
● 出血 肝素过量或使用不当引起 ● 处理 鱼精蛋白中和
● 通过经动脉管路输注枸橼酸钠与钙结合，并使用
无钙透析液以降低体外循环中离子钙。
● 因为低离子钙浓度的血液回输体内危险，应从外
周静脉回补氯化钙，补充丢失的离子钙。
优于无肝素透析之处
● 不需高血流量 ● 少凝血发生
主要缺点：
● 需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙） ● 监测血钙浓度 ● 代谢性碱中毒发生
试管法凝血时间（LWCT）
● 具体方法：在常温下采血0.4ml放入玻璃试管
中，每30秒钟反转试管一次直至血液凝集，记 录时间。
血液透析抗凝血时间的目标值
检测 指标
WBPTT ACT L-WCT
基础值 （秒）
常规肝素 应达目标
小剂量肝素 应达目标
血透中
血透结束时 血透中
血透结束时
60-85 秒 120-150秒 4-8分
凝血过程的三个阶段简图
X
凝血酶原
Xa （V+ Ca 2+）
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
变化方向 催化方向
1阶段：即因子X激活成Xa； 2阶段：因子II激活成Ia 3阶段：因子I转变成Ia
● 评估患者凝血功能、有无出血倾向 ● 选择合适的抗凝方法
全血凝血试验
● 部分凝血活酶时间（WBPTT） ● 活化凝血时间（ACT） ● 试管法凝血时间（LWCT）
注意：必须用无钙的碳酸氢盐透析液
局部枸橼酸抗凝
● 用11.5%葡萄糖溶液稀释90ml枸橼酸(浓度
为46.7%)溶液配制成原液(132mmol/L)
● 用生理盐水100ml稀释5支10%氯化钙(每支
10ml),稀释浓度为3.33%
● 应用输液泵将枸橼酸溶液输入动脉管路,将
氯化钙输入静脉管路
● 当血流量200ml/min,枸橼酸输注速度为270ml/h,
等）应用可减少肝素用量。
● 可对抗肝素引起的血小板因子4的释放，减少
中和肝素效应
其他
● 丝氨酸蛋白酶抑制剂
作用于凝血/纤溶过程和血小板聚集过程， 在体外循环中充分抗凝并减少出血并发症
● 水蛭素
多肽凝血酶特异性抑制剂，阻断凝血酶引 起的纤维蛋白凝结和血小板聚集
七个血液净化中心842例血液 透析患者抗凝方法的流行病学
肝素生理盐水
● 肝素浓度为3000IU/L的生理盐水冲洗和浸
泡透析管路和透析器30分钟；
● 透析前应用不含肝素的生理盐水冲洗透析
管路和透析器
高血流量
定时生理盐水冲洗
● 每30分钟关闭管路动脉端口，用100~250ml
生理盐水冲洗透析器一次
● 目的是观察凝血情况和减少透析器凝血发生 ● 注意液体平衡
肝素间歇给药法
● 给予首剂肝素量（如4000u） ● 每小时监测凝血时间 ● 如果WBPTT或ACT少于基础值150%或
LWCT未超过20分钟，则追加肝素 1000~2000u，30分钟后再测凝血时间
● 增加首剂量 ● 减少首剂量
肝素输注速度
● 平均约1200u/h ● 可波动在500~3000u/h
全血部分凝血活酶时间（WBPTT）
具体方法：
● 取血标本0.4ml，加入肌动蛋白FS试剂用以加速
凝血过程，置入37°C水浴箱中30秒，而后每5 秒钟倾斜一次试管直至血液凝固。
活化凝血时间（ACT）
● 具体方法：采集血液标本0.4ml于试管中，加
入硅藻土来加速凝血过程，余操作同前。
● 其重复性要低于WBPTT。
理想的抗凝剂（方法）
● 抗血栓形成作用强 ● 出血危险性小 ● 局限于透析器中 ● 监测简便易行 ● 无不良反应 ● 有拮抗药物
肝素
● 肝素钠系自猪的肠黏膜或牛肺中提取精致的一
种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖类物质。 平均分子量12000。
● 抗凝机理：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结
合，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶， 从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
血透的凝血过程 血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发
生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反 应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积
透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分。适当 的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且 保证了透析的充分性。
保证体外循环的血液不发生凝固 阻止纤维蛋白原附着于透析膜使清除率下降 避免过度抗凝、引起或加重出血
调查及分析
中华医学杂志2009年3月10日第89卷第9期
调查显示
实施凝血指标检测的患者不足50%，没有一个血 液净化中心对患者进行定期的凝血状态评估，检 测抗凝血酶Ⅲ活性的患者仅仅5.6%。
操作过程中引起凝血的因素
● 透析器预冲
● 透析器中留有气泡 ● 肝素输注管路未预冲或预冲不充分
● 肝素应用
● 肝素首剂量不足 ● 肝素泵启动延迟 ● 肝素管路上的夹子未打开
源自文库● 血管通路
● 血流量不足 ● 管路过度再循环 ● 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流
促凝血的因素
● 低血流量 ● 高血细胞比容 ● 高超滤率 ● 血液制品输入 ● 脂肪制剂输入 ● 使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）
● 透析时间≤4小时,Hct＜30%,剂量为60IU/Kg; ● 透析时间≤4小时, Hct≥30%,剂量为80IU/Kg;
(透析前一次静脉注射,不需追加剂量)
● 透析时间＞5小时,上述总量的2/3透析前用,1/3剂
量在透析2.5小时后应用
LMWH的种类差别明显，可归为3类7种： 达肝素钠—法安明、吉派林、齐征； 那曲肝素—速碧凝、立迈青、尤尼舒； 依诺肝素钠—依诺肝素、克塞。
● 增加冲洗频率 ● 减少透析器使用时间 ● 增大血流量 ● 避免输注血制品、脂肪制剂
其他抗凝方法
局部枸橼酸抗凝法（RCA） Regional citrate anticoagulation
● 适应症：高危出血倾向的患者 ● 机理：在体外循环中降低血中的钙离子浓度，
抑制凝血酶原转化为凝血酶而发挥抗凝作用。
鱼精蛋白可引起过敏反应
● 心动过缓 ● 血压下降 ● 呼吸困难
低分子量肝素抗凝法
● 抗凝机理：主要抑制Ⅹa活性 ● 适应症：高、中度出血危险者
凝血过程的三个阶段简图
X
凝血酶原
Xa （V+ Ca 2+）
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
变化方向 催化方向
1阶段：即因子X激活成Xa； 2阶段：因子II激活成Ia 3阶段：因子I转变成Ia
药物相互作用
● 肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促
进肝素的抗凝作用。
● 肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和
作用。已有肝素导致低血糖的报道。
● 下列药物与本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、
柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的 松琥珀酸钠、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉 素、头孢孟多、头孢氧哌唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪 、麻醉性镇痛药。
肝素相关并发症
血小板减少、肝素相关性抗体形成
● I型 :血小板数量减少的发生为时间和剂
量依赖方式
● II型 :是抗肝素- 血小板因子4复合物IgG
抗体形成所致
肝素相关并发症
● 脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂可
导致高脂血症
● 骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积影
响骨矿化有关。
普通肝素对骨代谢影响 1、碱性磷酸酶（BALP）活性下降； 2、骨钙素（OSC）活性下降； 3、抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降
肝素抗凝方法
● 常规肝素持续注入法 ● 常规肝素间歇注入法 ● 小剂量肝素抗凝法 ● 局部肝素化法 ● 低分子肝素化法
肝素持续输注法
● 给予首剂肝素量，全身肝素化（如2000u） ● 持续向动脉管路内输注肝素 ● 每小时监测凝血时间（WBPTT、ACT、
LWCT）
● 透析结束前1小时停止肝素输注
应用方案
● 起始剂量5ng/kg·min ● 酌情每20分钟增加剂量1ng/kg·min ● 最大剂量10~20ng/kg·min
机理
● 升高腺苷酸环化酶活性 ● 促使血小板内环磷酸腺苷（CAMP）增加 ● 抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成
抗血小板药物
● 抗血小板药物（阿斯匹林、非甾体类抗炎药
局部体外肝素抗凝法
● 不给首剂肝素 ● 动脉段持续注入肝素 ● 静脉段持续注入鱼精蛋白 ● 维持透析器内LWCT为30分钟左右
局部肝素化
● 每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60
(QB为血流量/min)
● 肝素与鱼精蛋白比例
ARF为1:1 CRF为1:1.2~1.5
硫酸鱼精蛋白
● 可分解肝素与抗凝血酶Ⅲ的结合，从而消除