1例直肠癌化疗所致手足综合征的病例分析

1例直肠癌化疗所致手足综合征的病例分析

发表时间：2017-07-21T14:49:11.200Z 来源：《医药前沿》2017年6月第18期作者：刘尧杨孝来

[导读] 通过1例直肠癌患者化疗后引起手足综合征的药物治疗过程，阐述癌症患者手足综合征的原因和治疗方法。

（1成都市第五人民医院药剂科四川成都 611130）

（2甘肃省人民医院药剂科甘肃兰州 730000）

【摘要】目的：通过1例直肠癌患者化疗后引起手足综合征的药物治疗过程，阐述癌症患者手足综合征的原因和治疗方法。方法：临床药师参与治疗团队，在手足综合征发生时，建议医师个体化用药方案。结果：临床药师通过参与手足综合征治疗方案的制定，确保患者的治疗安全有效。结论：通过病例分析，临床药师参与临床药物治疗实践，加强药学监护和用药教育，促进合理用药。提高临床治疗水平，保障患者用药安全。

【关键词】手足综合征；合理用药；病例分析

【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0185-02 手足综合征(hand-foot syndrome，HFS)最初报道于1974年[1]在接受米托坦治疗的病人出现了掌趾红斑。1984年Lokich和Moore[2]等报道，长期反复接受5-FU或脂质体阿霉素化疗的患者中有25%发生手足综合征，且该综合征是5-FU的剂量限制性毒性。手足综合征又称掌趾感觉丧失性红斑综合征，是由多种抗肿瘤药物引起特征性的皮肤毒性反应，临床主要表现为手掌和脚掌的热、痛、红斑性肿胀，严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活[2]。不同抗肿瘤药物HFS的发生率不同，卡培他滨具有模拟持续5-FU的抗肿瘤作用。其HFS 发生率最高可达68%，中度至重度的发生率占到10%～50%[3]。

1.病例介绍及治疗经过

患者，男，65岁，患者自诉入院1年前无明显诱因出现间歇性大便带血，呈鲜红色，无腹痛、腹胀，症状间断存在，就诊于景泰县中医院，行电子结肠镜检查，提示入镜15～23cm可见菜花样隆起型病变，表面覆污秽苔，占据2/3肠腔，乙状结肠、降结肠见多个息肉。病检提示为“直肠高分化腺癌”。患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以直肠恶性肿瘤收我科住院治疗。

患者诊断为直肠癌，肝脏转移。考虑患者肝脏多发病灶，肝硬化，手术风险大，因此拟行姑息性同步放化疗。排除放化疗禁忌症，于入院后第5天，即5月16日开始同步放化疗，放疗方案：IMRT 6MV-X线，50Gy/2.0Gy/25f；化疗方案为：卡培他滨1500mg Po Bid。患者早晚各1500mg，每日2次，服用至放疗结束，同时给予保肝、增强免疫力等辅助治疗。5月18日，患者同步放化疗3天时，患者述左右手皮肤发红，有麻刺感，临床医师建议患者使用护手膏，并继续监测。5月23日同步放化疗7天后手和脚开始皲裂脱屑（图1）、感觉迟钝，无明显瘙痒及红肿，药师会诊后，建议给予口服维生素B6、继续使用护手膏，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑。5月26日患者同步放化疗10天，脱皮症状有所加重（图2），药师建议继续服用维生素B6片、同时外用尿素乳膏，加用维生素E片。6月6日患者同步放化疗21天，脱皮症状明显缓解（图3），治疗同前。6月15日，患者放疗结束，皮肤症状明显好转，安排出院。

图1 图2 图3

2.分析与讨论

2.1 手足综合征的临床症状和分级

手足综合征是由多种抗肿瘤药物引起一种进行性加重的皮肤病变，手较足更易受累，据报道，目前能导致HFS的抗肿瘤药物有：卡培他滨，5-FU，阿糖胞昔，阿霉素，表柔比星，环磷酰胺，多西他赛等。生物分子靶向药物：索尼替尼、阿帕替尼等[3]。手足综合征主要的临床表现为手掌和脚掌皮肤发红、肿胀、感觉迟钝，刺痛或灼热感、触痛及皮疹、水肿。最初的症状是典型的麻刺感，2～4天后会出现双侧边界明显的红斑样改变，随后皮损区域变成紫蓝色，接着干燥，脱皮。

结合患者病情及用药史，入院前未行任何药物治疗，入院后给予甲氧氯普胺片、坦索罗辛缓释胶囊、蒙托石散。查阅相关药品说明书及相关文献，患者出现的麻刺感、脱屑等不适，症状符合卡培他滨引起的手足综合征，而甲氧氯普胺、坦索罗辛缓释胶囊均无相关过敏反应报道。本文中手足综合征分级采用美国国立癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)分级标准。

2.2 卡培他滨导致手足综合征的发病机理

卡培他滨目前主要用于晚期乳腺癌、结直肠癌及胃癌等的一线或者二线治疗。卡培他滨引起HFS发生的机理还仍需进一步研究，10%～24%HFS患者达Ⅲ-Ⅳ度，往往会导致停药或减量，影响疗效并严重降低患者的生活质量。目前认为与角质形成细胞的酶活性表达相关，

如皮肤的胸苷磷酸化酶（TP酶）高表达[4]和二氢嘧啶脱氢酶（DPD）低表达，这可能导致卡培他滨代谢产物的蓄积，造成HFS发生率的增加。另外，卡培他滨可能经由外分泌腺系统（汗腺）排出，而手和足部的外分泌腺体数量较多，造成汗腺及周围组织损伤。

2.3 手足综合征预防与治疗

目前，对于HFS的预防与治疗国内、外均无标准的手段，调整用药剂量或者停止用药是目前主要的治疗手段。同时也有研究报道，维生素E、维生素B6和COX-2抑制剂也有一定的预防治疗作用，中药调理或外洗在防治HFS方面同时也值得期待。

2.3.1治疗药物的选择 5月18日，患者服用卡培他滨3天时，患者述左右手皮肤发红，有麻刺感，依据美国国立癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)分级标准，I级为轻微的皮肤改变或皮炎伴感觉异常，但不影响日常活动(例如红斑、脱皮），因此患者为I级手足综合征，卡培他滨说明书示：出现1级手足综合征，可以不停用卡培他滨，继续进行监测。因此药师建议继续使用卡培他滨，嘱患者使用护手膏，并进行监测。5月23日服用卡培他滨7天后手和脚都开始皲裂脱屑、感觉迟钝，无明显瘙痒及红肿。依据NCI分级标准，患者仍为I级，药师会诊后，建议给予口服维生素B6、继续外用护手膏。根据卡培他滨说明书示继续使用卡培他滨，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑。维生素B6是人体内许多重要代谢酶类的辅酶，涉及多个生理生化反应，参与糖、蛋白质、脂肪的正常代谢。有报道认为大剂量的VitB6能够预防并治疗药物引起的HFS。

5月26日患者服用卡培他滨10天后，脱皮症状加重，继续服用维生素B6片、同时外用尿素乳膏，加用维生素E片。维生素E参与体内一些代谢反应，能对抗自由基的过氧化作用，而延缓衰老、保护皮肤。Lee[5]等在多西他赛联合卡培他滨引起的HFS中，5例Ⅱ、Ⅲ级HFS患者每天服用维生素E，1周后，患者HFS症状开始部分缓解，故将维生素E作为HFS的预防用药。

患者口服维生素B6、维生素E和外用尿素软膏治疗后，脱皮现象明显好转。6月15日，患者放疗结束，安排出院。

2.4 患者教育

患者日常生活中穿戴宽松的鞋袜、手套以避免手足的频繁摩擦和过度受压；同时保持手足皮肤湿润有助于预防和促进病灶愈合。把双手和双足用温水浸泡10分钟后擦干涂上凡士林软膏、尿素乳膏等，对乙酰氨基酚能缓解疼痛。按出现症状的轻重差异，指导患者进行肢体保暖；睡觉时宜用枕头垫高上、下肢，促进肢体静脉回流等。

3.小结

临床药师要做好药学监护，密切关注接受卡培他滨、5-FU等患者所致的手足综合征。手足综合征虽然不会危及患者生命危险，但给患者日常生活和工作带来不便，让患者倍感痛苦，甚至将会影响化疗疗效和方案的进行。本病例手足综合征发生时间在用药后3d，所以化疗期间均应密切监测手足综合征。同时，可以使用一些预防治疗性药物，如维生素E、维生素B6和COX-2抑制剂等。临床药师应在治疗过程中积极参与患者用药监护，对患者进行用药教育，开展不良反应的监测工作，并注意收集国内外文献报道的手足综合征预防与治疗的信息，避免皮肤损伤加重，以保持患者能坚持完成预定的化疗周期，促进临床合理用药。【参考文献】

[1] Zuehlke Ｒ.Erythematous eruption of the palms and soles associated with mitotane therapy[J].Dermatologica，1974，148：9-92．

[2] Lokich JJ，MOOＲEC.Chemotherapy-associated palmar-planter erythrodysesthesia syndrome[J].Ann InternMed，1984，101(6) :798-799．

[3] Yvonne Lassere. Paulo Hoff.Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine(Xelodas)[J].European Journal of Oncology Nursing，2004，8：31-40.

[4] Degen A，Alter M，Schenck F，Satzger I，Volker B，Kapp A，et al.The hand-foot-syndrome associated with medical tumor therapye-classification and management[J].J Dtsch Dermatol Ges，2010，8：652-61.

[5] Lee SD，Kim HJ，Hwang SJ，et al. Hand-foot syndrome with scleroderma-like change induced by the oral capecitabin: a case report[J]. Korean J Intern Med，2007，22(2)：109-112．