支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用（摘译本）

支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用

（摘译本）

美国胸科协会官方指南——支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用（摘译本）

黄慧邵池徐作军

正确的支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage，BAL)操作过程和规范化处理支气管肺泡灌洗液

( bronchoalveolar lavage fluid，BALF)是获得确切的BALF细胞学结果的前提，这对提高间质性肺疾病( interstitial lung disease，ILD)的诊断和鉴别诊断水平有重要作用。但目前世界各地的呼吸病学专家和各医学中心BAL操作和BALF的处理流程不尽相同，美国胸科协会( American thoracic society，ATS)的专家们希望通过本指南的颁布来进一步规范化BAL的操作过程、BALF的处理以及BALF细胞学结果的解读，进一步明确BALF细胞学分析在ILD诊断评价中的作用。

一、研究方法

世界范围内的部分ILD和BAL方面的专家参与了此次指南制定，他们有多年ILD临床和基础研究经验。由ATS指定委员会主席，再由各个主席来确定多个中心的委员会专家成员。专家们主要通过对已有相关文献的复习、解答已发表文献中的相关问题以及通过专家们的讨论来制定本指南。

通过PubMed检索自1970年至2011年3月的相关英文文献（包括论著和综述），以“间质性肺疾病

( interstitial Lung disease)”并“支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage)”为关键词，其他的检索词包括“淋巴细胞为主型(lymp hocyte subsets)”等。委员会成员根据预定的方案筛选相关文献，并对选中文献的参考文献作进一步复习、分析，剔除没有描述BAL的操作过程或BALF细胞亚型计数的文献。

与BAL的操作规范有关的问题，委员们结合已有的文献，通过讨论后得出推荐意见；对于一些分歧点，通过委员们的多次讨论来达成

共识。但总的来说，临床对照研究资料很少。本指南基于临床实践，大多数推荐建议来源于横断面研究、前瞻性和回顾性的队列研究以及委员们的一些临床经验；采用GRADE分级法来评价证据的质量等级和评价推荐意见的级别。

二、BALF细胞学分析已成为ILD诊断流程的重要环节

近20年来，高分辨率CT( HRCT)的应用大大缩小了ILD的鉴别诊断范围，通过HRCT检查，大部分患者能得到初步的诊断印象；对于一些有特征性表现的ILD患者，则可以通过典型的HRCT表现来确诊或提示可能的诊断，但有些ILD患者还是需要通过有创检查来确诊。BAL就是有创取样的方法之一，通过BAL可以取到远端小气道和气血交换部位的细胞和非细胞成分。一般情况下，不能单凭BALF的分析结果来确诊某一疾病，但结合临床资料（职业及环境暴露、药物、放疗病史等）、体格检查（如某些肺外的体征）和影像学资料（如HRCT 的表现），BALF的细胞学分析结果可以支持某些诊断，大大缩小ILD 的鉴别诊断范围。但是，鉴于BALF细胞学分析结果的敏感度和特异度都不高，其广泛应用还有待进一步探讨，有时即使BALF 细胞学分析结果正常也不能完全除外肺内病变。

BAL检查简单易行、耐受性好且安全性高，也适用于ARDS等急性期的患者，罕见有导致ILD急性加重或进展的报道，若按规范化流程进行BAL操作安全性会更高。严重的心肺疾病或有明显的出血倾向是BAL的相对禁忌证。

除了BAL外，经支气管肺活检(TBLB)、外科肺活检( SLB)也都是有创取样的方法。虽然可以通过TBLB来诊断某些ILD（如肉芽肿性肺病），但TBLB有许多局限性，如取得的组织样本小，不足以起到辅助诊断的作用，并且TBLB的风险明显高于BAL。对于ILD患者来说，外科肺活检的诊断阳性率高，但其风险更大，部分可以导致死亡。

迄今为止，虽然尚无对照性研究结果来证实BAL能改善ILD患者的预后，但是从专家们的临床经验看，BALF 的检查结果（包括细胞学分析、某些特殊染色、病原学培养及肿瘤细胞学检查等）可以为ILD 的诊断提供强有力的支持或线索，缩小鉴别诊断范同。此外，目前尚

没有足够的研究结果来全面评价BAL操作的获益／风险比。鉴于此，专家们认为是否给患者安排BAL及BALF细胞学的分析，需要根据患者的病情个体化评估。BALF细胞学分析数据的可靠性有赖于当地医院BAL和ILD方面专家的经验、水平以及相关实验室的水平。

三、BAL操作流程和BALF的处理

通过BAL注入生理盐水，可以获得远端细支气管和肺泡上皮表面的一些物质。有许多因素会影响灌洗液的回收量、细胞组分和非细胞成分，故而BAL的操作过程、BALF的处理一定要规范化。

1．准备工作：在进行BAL前需要进行常规的临床评估，可以通过问诊和实验室检查等来明确是否存在出血倾向等来减少操作相关的并发症。

建议1：对于未确诊的ILD患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，而并非在常规部位（有中叶或左舌叶）进行灌洗；建议提供这类患者接受BAL操作前6周内的HRCT资料。

通过HRCT定位的BAL获得的标本能大大提高BALF的质量，一般推荐在呈现磨玻璃影、大量结节或细网格影的部位进行操作。鉴于肺内病变会随着时间的推移而变化，建议用以BAL定位的HRCT时间间隔不宜太远。但目前为止，尚没有临床对照研究来比较经HRCT定位所获得的BALF比传统部位的BALF更有辅助诊断意义，但已有一些散在的报道认为HRCT定位下的灌洗液分析结果提示意义更大。为此，本指南建议采用近6周内的HRCT定位进行BAL的部位。不过，这一推荐建议仅是基于专家们的临床经验，有一定的偏倚、主观性。

2．BAL的操作过程：将支气管镜嵌顿在适当的支气管树分支后，经支气管镜灌入室温生理盐水100～300 ml，均分为3～5次序贯灌入。每次灌入一份生理盐水后，以低于- 100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)的负压吸引获取BALF（在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）。每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率以≥30%为宜）。若每次的回收率均<5%，则要及时停止灌洗以免液体大量潴留于肺内。至少需要提取5 ml BALF用于实验室检查（以10～20 ml为宜），也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于实验