硬脊膜穿破后头痛的原因和处理-常业恬教授

2. 治疗
保守治疗：卧床休息、镇痛、静脉输液。 保守治疗 其他药物治疗：咖啡因——增加脑血管阻 力，降低脑血流量和脑血容量。(报导1例严 重癫痫发作)。 舒马曲坦——脑血管收缩剂，与5-羟色胺受 体结合引起血管收缩(5mg皮下注射)。
有创治疗： 有创治疗：
(1)硬膜外腔注入盐水：
①通过注入盐水提高硬膜外腔的压力，从而 减少脑脊液的外流。结果：只能暂时缓解 PDPHA，盐水吸收后作用即消失。 ②连续硬膜外输注盐水——报导效果较好。 ③硬膜外腔注入右旋糖苷，在硬膜外腔吸收 缓慢，效果满意，但注射部位有灼热感和感觉 迟钝。
二、发生率
Choi对产科PDPHA进行了分析统计 硬膜外穿刺误穿破硬脊腰的发生率是1.5%。 穿破硬脊膜发生PDPHA的发生率是52.1%。 腰穿针：25Gwhilace针：2.2% 24Gsprotte针：3.5% 25Quincke针：6.3%
三、病因
1. 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗 漏而引起。 脑脊液总量：150ml。颅内75ml，椎管内75ml。 Kunkle的志愿者试验：脑脊液从腰麻针丢失10%可明 确地引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得 以缓解。 1例PDPHA病人。MRI发现硬膜外间隙有聚集的脑脊 液。 分析(假说)： 泄漏的速度大于产生的速度(产生速度0.35ml/min)。 脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，颅腔内敏 感组织受牵拉而引起。
硬脊膜穿破后头痛的原因和处理
中南大学湘雅二医院麻醉科 常业恬教授
一、定义
国际头痛协会对硬膜穿破后头痛(PDPHA)的 定义是：在腰穿后7天内出现头痛并且在穿刺后 14天内消失。直立后头痛会在15min内加剧，再 次平卧后又会在30min内消失或缓解。它通常发 生在额部、枕部或两边都出现，也会出现在颈 肩部。一般发生在48h内，但也有25%的病例发 生在3天后。其伴随症状有恶心、呕吐、视觉障 碍、听觉改变等。
2. 穿刺针 针越细PDPHA发生率越低，斜面针更 明显。也有作者认为，铅笔头针和斜面针没 有区别。 3. 产程影响 33例误穿硬膜病人，23例平产，17例头 痛；10例行剖宫产，4例头痛。 原因：第二产程腹部压力增大→脑脊液 压力升高→脑脊液丢失增高。
五、预防和治疗
1. 预防：
(1)硬膜穿刺后板床平卧休息。休息时间长短研究 结果不尽相同。 (2)穿破硬脊膜，可选择在蛛网膜下腔置管，可使 破口处产生炎症反应造成裂口闭合。 Agad研究：115例产妇，分为三组。 PDPHA发生率：①组不放置导管：91.1%；②组 分 娩 后 拔 出 导 管 ： 51.45% ； ③ 组 导 管 留 置 24h 6.2%。 (3)硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入盐水10ml。
四、危险因素
影响PDPHA发生率主要因素是穿刺技术和穿刺针 的选择。 1. 穿刺技术 斜面针：斜面与硬脊膜方各平行，发生率低。 斜面与硬脊膜方向垂直，发生率高 原因：①硬脊膜是由胶原和弹性纤维组成，也是 一种层状结构，主要由围绕中心的层状物质和散 在的纤维组成。新鲜尸体硬脊膜穿刺，斜面与硬 脊膜平行的出现“罐头盖”现象，斜面垂直的则 往往是一个园洞。 ②腰部硬脊膜厚薄不一致，薄的地方形成 圆洞大。
2. 头痛是由脑静脉扩张引起。 脑脊液丢失导致脑脊液压力降低，但颅内 静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩 张。 3. 空气压力骤减法验证是否进入硬膜外腔 时意外刺破硬脊膜，空气进入脊髓鞘内引起 头痛。
2955例病人作3730次硬膜外穿刺，用空 针带1~5ml生理盐水或空气作压力骤减试 验进入硬膜外腔，意外刺破Βιβλιοθήκη Baidu脊膜，空气 组2.6%，盐水组2.7%。 头 痛 发 生 率 ： 空 气 组 66.7% ， 盐 水 组 9.8%。 空气组78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气 泡。
(2)硬膜外腔注入血液2~3ml，压缩了硬膜外空 间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步 阻止了脑脊液的泄漏。效果好，作用持久。 ①应用时间无定论：24h内——失败率71%； 24h后——失败率4%。 ②并发症：背痛、心动过缓、马尾综合征、 颅腔积气及脑缺血。
谢
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