湖南省中医院疼痛科疼痛评估量表

湖南省中医院疼痛科疼痛评估量表

姓名性别年龄职业电话住院号/门诊号NRS评估表：

首次评分:

疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛

□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________

伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木

□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________

简要病史：

简要查体：

初步诊断：

处理方案：

斜线阴影标示疼痛部位填表人：首诊医师患者填表时间：

疼痛治疗评估记录表

姓名性别年龄住院号/门诊号电话诊断

NRS评估表：

疼痛对患者睡眠的影响：A不影响睡眠B影响睡眠C不能睡眠或从睡眠中痛醒