儿童感觉统合检核量表
儿童感觉统合发展检核表
儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。
1. 头部控制与平衡。
- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。
[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。
[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。
[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。
- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。
[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。
[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。
[是/否]3. 上下移动适应。
- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。
[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。
[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。
[是/否]二、本体觉方面。
1. 肌肉力量与控制。
- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。
[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。
[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。
[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。
[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。
[是/否]2. 身体空间感知。
- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。
[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。
[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。
[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。
儿童感觉统合能力发展评定量表
4
3
2
1
（五）
56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
5
4
3
2
1
57．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
5
4
3
2
1
58．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
5
4
3
21评定结果：原源自分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）
2．触觉过分防御及情绪不稳
3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）
5
4
3
2
1
38．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5
4
3
2
1
39．语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
5
4
3
2
1
40．懒惰，行动慢，做事没有效率。
5
4
3
2
1
41．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。
5
4
3
2
1
42．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
5
4
3
2
1
43．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
5
4
3
2
1
5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
5
4
3
2
1
6．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
5
4
3
2
1
7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
5
4
3
2
1
8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5
4
3
2
1
9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
2-12岁感觉统合评价测量表(教师必备)
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 10-15 正常 16-21轻度失调 22-30 中度失调 31-40 重度失调
（七）学习和情绪状态
64.成绩“最近”迅速下降，神态恍惚，读书很容易分心，有情绪和行为问题。 65.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
测评结果：5-6分正常 7-10分轻度失调 11-14 中度失调 15-20 重度失调
（六）本体觉（重力不安症)
54.个性内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处。 55.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 56.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 57.总设法避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 58.不喜欢把头倒置：如避免翻筋斗，打滚，或室内打斗游戏活动。 59.对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具。 60.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 61.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；尽量避免攀登。 62.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 63. 在凸起的平地上走时，总会抱怨或心中感到不愉快。
总分
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 14-19 正常 20-25 轻度失调 26-32 中度失调 33-43 重度失调
（二）脑神经生理抑制困难
15.容易分心、不专心，坐着动个不停，或上课左顾右盼。 16.偏食或挑食：不吃水果、肉类、蛋类；只吃白饭、牛奶等。 17.害羞；见到陌生人赶紧躲避或紧张，皱眉头，口吃说不出话。 18.看电视电影时，高兴又叫又跳，或很易感动；恐怖场面不敢看。 19.很怕黑暗，到暗处要有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子。 20.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 21.如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往感到不舒服。 22.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子。 23. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、
感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调。
儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。
1. 好动不安。
- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。
[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。
[是/否]2. 平衡能力。
- 走直线时容易摇晃或偏离。
[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。
[是/否]3. 旋转后反应。
- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。
[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。
[是/否]二、触觉功能。
1. 触觉敏感。
- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。
[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。
[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。
[是/否]2. 触觉迟钝。
- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。
[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。
[是/否]三、本体觉功能。
1. 身体协调。
- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。
[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。
[是/否]2. 力量控制。
- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。
[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。
[是/否]四、视知觉功能。
1. 视觉追踪。
- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。
[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。
[是/否]2. 视觉辨别。
- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。
[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。
[是/否]五、听知觉功能。
1. 听觉注意力。
- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。
[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。
[是/否]2. 听觉辨别。
- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。
[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。
[是/否]。
儿童感觉统合能力发展评定量表(五项)
儿童感觉统合能力发展评定量表亲爱的家长同志，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。
必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
（备注：小年龄段的幼儿如无出现第四项目及第五项目A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 EA、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E(二)A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总是如此[1]画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
从很有常总不少时常是这这候如如样样此此 (一)1?特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
5 4 3 2 12?喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
5 4 3 2 13?虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
5 4 3 2 14?行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 1 5?手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16?俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
5 4 3 2 17? 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18?不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19?喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 15 4 3 2 1 10?经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 1 11?表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
5 4 3 2 1 12?分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
5 4 3 2 1 13?对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14?组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 1 (二) 15?对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5 4 3 2 116?害怕到新场合，常常不久便要求离开。
5 4 3 2 117?偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。
为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。
台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。
儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。
儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。
包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。
2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。
包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。
3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。
包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。
4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总
感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调。
儿童感觉统合能力发展评定量表
54
3
21
22
早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家 。
5
4
3
21
23 容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
54
3
21
24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
54
3
21
25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
54
3
21
34 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
54
3
21
16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。
54
3
21
17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
54
3
21
18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
54
3
21
19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。
54
3
21
20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
54
3
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21 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
54
3
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40 懒情，行动慢，做事效率低。
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3
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41 不喜欢翻跟头，打滚和爬高。
54
3
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42 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
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3
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上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋 43 千。
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44 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
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3
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5050180969.xls
5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 6 俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
儿童感觉统合能力发展评量表
儿童感觉统合能力发展评量表儿童姓名性别年龄年级出生日期检查日期亲爱的家长同志们：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了问卷，请家长根据儿童平时的表现认真填写。
填写方法：根据儿童的情况在“从不（5）”、“很少（4）”、“有时候（3）”、“常常（2）”、“总是如此（1）”的五个选项中较符合实际情况的一项上画圈，题列举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
5 4 3 2 13、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16、俯卧地板和床上时，头、颈、胸无法抬高。
5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18、不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111、表面左撇子，实际左右手都用，并且无固定使用哪只手。
5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。
5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 1 （二）15、穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
5 4 3 2 116、顽固，偏执，不合群，孤僻。
5 4 3 2 117、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5 4 3 2 118、语言不清，发音不清，语言能力发展缓慢。
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14. 害羞：碰到陌生人赶紧躲避、紧张、皱眉头、结巴说不出话
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15. 看电视电影时，高兴时又叫又跳，或很易受感动；恐怖场面不敢看
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1. 儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕
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2. 儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难
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3. 眼看得见，但屡碰撞上桌椅、杯子或旁人，方向和距离的估计不正确
16. 很怕黑暗，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋
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17. 换床睡不着，换枕头或被巾会睡不好，出外总是担心睡眠的问题
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18. 如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往不舒服
儿童感觉统合检核量表
姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
以下是一些儿童的脑及生理发展情况和学习行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，选择一项符合他（她）实际情况的答案。（1从不 2很少 3有时候 4常常 5总是）
41. 入学后对拿笔写字、剪折作业、涂颜色等做不好或非常慢
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42. 到入学年龄经常弄脏饭桌，很难收拾杂乱的桌面或玩具
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43. 到小学四、五、六年级，做劳动或家务很笨拙，使用工具很不顺手
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44. 动作懒散，行动迟缓或不积极；做事非常没有效率
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45. 常惹事，如弄翻碗盆、溅撒牛奶、从三轮车上跌落等，需家长特别保护
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4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓等双手或双脚的配合不良，常忘一边
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5. 表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用那只手
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21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，对琐事或无故发脾气，或强词夺理
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22. 到新的场合或人多地方不久，就待不下而跑掉，或要求离开
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23. 患病轻微，病后曾多次表示不喜上学；或以各种理由拒绝上学
48. 用蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人学得慢，常超出线或方格之外
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49. 拼图总比别人差；对模型或图样的异同识别常有困难
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50. 不会走迷宫，或在游戏中寻找隐藏在混淆背景图形中的动物
本量表适用于6～12岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：
Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况
Ⅱ、脑神经生理抑制困难
Ⅲ、触觉防御
Ⅳ、发育运用障碍
Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形
Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症
Ⅶ、学习和情绪状态
6. 大动作笨拙，容易跌跤，不会伸手保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧
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7. 没时间仔细考虑时，分不清左右手或方位；一再把鞋子或衣服穿反
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8. 阅读常跳行和跳字；抄写常漏字，漏行或漏整段；写字时左右上下写反
58. 上下楼梯很慢，紧紧抓着栏杆到失去平衡；车行进行，转弯太快也会吓坏自己
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60. 不喜欢在凸起的平地上走，总会抱怨或内心中感到不愉快
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19. 喜往亲人的身上捱靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子
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20. 睡觉时总爱触摸被角、抱棉被、衣物或玩具，否则会不安也睡不好
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61. 成绩"最近"暴落，神态恍惚，读书很易分心，另有心绪行为问题
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62. 脾气"最近"变暴躁没，自我控制有困难，打架、相骂等恶劣行为加剧
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24. 常吮添手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲
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25. 不喜欢脸被碰；认为洗脸、洗头、或理发是最痛苦的差事
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26. 帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰皮肤时，会引起苦恼
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27. 游戏中或玩玩具时，屡担心别人从后面威协他（她）而引起苦
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28. 到处碰、触、摸个不停，却又避免碰触特殊毛毯、织造玩具的表面
11. 走路、跑、跳、常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难
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12. 容易分心、不专心、坐着动个不停或上课左顾右盼
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13. 偏食或调食：不吃水果，肉类，蛋；只吃白饭，牛奶，肉等等
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56. 对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具
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57. 对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢
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34. 顽固偏执又不合作，学习没有伸缩性，一直坚持自己的习惯方式
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35. 到上幼儿园年龄尚不会洗手、剪纸、或厕后自己擦屁股
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31. 对某布料很敏感，不喜欢穿某类布料所做的衣服
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32. 对自己的事务很敏感，很容易伤感，计划或结果改变时不能容忍
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33. 无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉很痛而诉怨不止
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29. 常常喜欢穿宽松的长袖衬衫，虽不冷也常穿毛线衫、夹克等
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30. 虽爱聊天或有无接触的交往，但很不喜欢跟朋友搭肩或有肌肤接触
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Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良
Ⅸ、感觉统合整体评估
63. 对老师的要求或功课、环境等压力，常承受不了，而易产生挫折感
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64. 对自己形象感觉不良，认为自己很差劲，往往有情绪和行为问题
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儿童感觉统合检核量表操作解释指导
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9. 俯卧时全身很软，无法把头颈胸抬离地面。
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10. 常爬上爬下和跑进跑出不停，不听劝阻，或把大人的处罚很快忘光
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感觉统合失常的诊治实务，是针对学童或青少年的过度敏感、好动分心、脾气暴躁或笨拙固执等气质，所导致情绪行为上的问题和阅读演算上的困难，从改善太敏感和笨拙的感觉生理著手，同时并用心理学上的支持和行为学习上的增强消弱原则为手段，促使脑神经系统发展有较良好的感觉统整，配合特殊教育的诊断和课程补救教学措施，加上对家长的辅导，期以最有效方式发挥学困情障学童的潜能为目的。
36. 到上幼儿园年龄不会试用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔
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37. 到上幼儿园年龄不会玩需骑上、爬上，或钻进去等的大玩具
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38. 到上幼儿园年龄还不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿
46. 在年幼时，玩积木总比别人差
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47. 外出或远行常达不到目的地，很易迷失且不喜欢到陌生的地方
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51. 个性内向，不喜出去玩、朋友少、沉默寡言、只喜独处，或帮做家务
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52. 上下阶梯或过路旁栏杆多迟疑；登高会觉头重脚轻不敢看或不敢走动
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39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来
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40. 入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等做不好也学不来
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53. 被抱起举高时，很焦虑地要把脚碰地，经可信赖人的牵助才会安心配合
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54. 总设法避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕
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55. 不喜欢把头倒置：如避免翻跟斗、打滚，或室内打斗游戏的活动