手术讲解模板：硬脊膜内髓外肿瘤切除术

手术资料：硬脊膜内髓外肿瘤切除术
手术步骤： 够，需扩大椎板切除范围后再延长硬脊膜 切口。
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手术步骤： 4.切除肿瘤
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手术步骤：
硬脊膜切开后，先将肿瘤表面的蛛网膜纵 行切开，为防止术中出血进入上下端的蛛 网膜下腔，避免引起术后无菌性脑膜炎和 蛛网膜粘连，可用盐水棉片放在肿瘤的上 下两端轻轻填塞。将肿瘤前后上下进行分 离，在游离出肿瘤的一端做2～3个贯穿缝 线，轻轻提起（图4.14.2-4A），以利于 肿瘤的进一步分离，
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注意事项：
3.脊膜瘤的硬脊膜附着部必须妥善处理， 一般部位需距肿瘤边缘外数毫米处绕瘤剪 开一圈，然后与肿瘤一并切除。对于附着 部位于硬脊膜囊偏前部者，应用双极电凝 细致处理，以减少肿瘤复发。
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术后处理： 术后密切观察神经系统体征，一旦发现症 状进行性加重，应想到有术后血肿压迫的 可能，需尽早打开切口进行相应处理。
脊膜瘤包膜完整，表面光滑，呈卵圆形或 结节状，扁平形罕见，位于蛛网膜外，常 与蛛网膜有紧密粘连，而与脊髓则无粘连。 肿瘤巨大者在脊髓的对应面上常形成压迹。 脊膜瘤的基底起自硬脊膜的内侧面，其血 液供应来自硬脊膜，故肿瘤近旁的硬脊膜 血管常较粗大，应予电凝。硬脊膜切开后， 先在脊髓和肿瘤间将蛛网
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术前准备： ；⑤两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎 棘突；⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶 椎椎体。
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术前准备：
由于体形的差异，按上述标志定位可能有 1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根 据体表标志定位，再在相应棘突的体表上 用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片 上铅字的位置核定手术部位。
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手术步骤：
为 避免复发，一般应将肿瘤连同其基底部位 的硬脊膜一并切除。有的作者建议切缘最 好距肿瘤基部数毫米。但有的作者为了不 造成硬脊膜缺损，将肿瘤基底处的硬脊膜 内层与外层分开，将后者保存。如肿瘤已 侵及外层硬脊膜，则不宜采用此法。肿瘤 位于脊髓腹侧者，肿瘤基底的硬脊膜因操 作困难常难以彻底切除，
手术步骤：
膜沿肿瘤边缘切开，用剥离子将肿瘤与脊 髓分开，若肿瘤在脊髓腹侧或腹外侧（图 4.14.2-5A），试图用窄脑压板将脊髓牵 向一侧，切除前方肿瘤，有损伤脊髓造成 术后截瘫或 瘫痪加重的可能，故应尽量避免采用此种 方法。而是在肿瘤部位的两神经根之间寻 找齿状韧带，一般切断2根齿状韧带即可 获得足够
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并发症： 4.切口感染、裂开
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并发症：
一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊 液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术 后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况， 特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特 殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
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术后护理：
4.观察脊髓神经功能 脊髓压迫症是由于术中牵拉脊髓或术后水 肿、血肿压迫脊髓而发生的神经系统症状 [8]。在术后3d内，每2h监测1次患者肢体 感觉、运动及括约肌功能，并与 术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸， 检查患者肢体感觉和运动功能是否存在， 有无恢复活动的足趾感觉、运动功能出现 减退
硬脊膜内髓外 肿瘤切除术
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硬脊膜内髓外肿瘤切 除术
科室：神经外科 部位：颈椎 麻醉：气管内插管全身麻醉
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概述：
硬脊膜内髓外肿瘤约占椎管内肿瘤的60%。 以神经鞘瘤多见，脊膜瘤次之，两者共占 此部位肿瘤的80%左右，其他如皮样囊肿、 上皮样囊肿和脂肪瘤等则少见。
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手术步骤：
的显露。在切断齿状韧带前，先 用蚊式血管钳夹住附着于硬脊膜内面的齿 状韧带尖，紧贴硬脊膜附着处切断齿状韧 带，然后移动蚊式血管钳将脊髓牵向一侧， 以利脊髓腹侧和腹外侧病变的显露。但 位于脊髓腹侧或腹外侧的肿瘤仍不能有足 够的空间容许完整地切除，如勉强行完整 切除，则在剥离和牵出肿瘤过程中，
术前准备： 3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼 吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸 入，必要时给予抗生素。
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术前准备： 4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练， 使病人能适应此卧位。
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术前准备： 5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
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概述：
硬脊膜内髓外脊膜瘤虽可发生于椎管内任 何部位，但以发生于胸段者居多。肿瘤一 般位于脊髓的腹侧或背侧，位于侧方者少 见。脊膜瘤病人多以运动功能障碍为主要 症状，将近90%的病人在病程的不同时期 出现程度不同的瘫痪症状。
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概述： 诊断上，除分析临床症状和体征外，主要 还需经脊髓造影，CT扫描或MRI检查确诊 （图4.14.2-1～4.14.2-3）。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤： 此部位肿瘤一般长径多在3～4cm之间，故 皮肤切口只需达到能显露病变所在部位的 上下各一个椎板即可。
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手术步骤： 2.椎板切除
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手术步骤：
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概述：
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概述：
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适应证： 硬脊膜内髓外肿瘤几乎均属良性，包膜完 整，手术全切率高，效果良好。一旦确诊， 即应积极手术。
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手术禁忌： 年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢 体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望 者。
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并发症： 1.硬脊膜外血肿
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并发症：
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不 彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加 重，多在术后72h内发生。即使在放置引 流管的情况下也可发生血肿。如出现这种 现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
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术后护理：
2.观察切口有无脑脊液渗漏 瘤体较大的椎管内肿瘤，由于硬膜与周围 组织有粘连，术中容易损伤硬脊膜，加上 手术创面大，容易导致脑脊液漏[7]，所 以术后要严密观察切口及引流液的色和 量，并作好记录。本组有1例患者术后拔 出引流管后1h护士巡视时发现敷料渗出淡 红色液体，及时通知医师给予缝合。
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注意事项：
1.切除位于脊髓腹侧或腹外侧肿瘤时，牵 拉脊髓必须十分谨慎和轻柔，如手术空间 有限，不可勉强行肿瘤完整切除，防止手 术损伤脊髓招致不良的后果。最好先行囊 内或分块切除，缩小瘤体后再行全切除。
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注意事项：
2.神经鞘瘤有向椎间孔伸延的倾向，为了 不在孔内残留部分肿瘤组织，需牵拉游离 出的肿瘤部分，使肿瘤远端由椎间孔内被 牵出，在肿瘤缘外侧切断神经根。
术前准备：
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的 脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志 定位。常用的体表标志有：①颈后下方第 1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；②双 臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第 3胸椎棘突；③双臂自然下垂，两侧肩胛 骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；④脐 水平相当于第3腰椎棘突
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术前准备： 6.术前6～8h内禁食。
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术前准备： 7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范 围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应 剃去枕部头发。
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术前准备： 8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
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并发症： 2.脊髓水肿
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并发症：
常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类 似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者 如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊 膜。
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并发症： 3.脑脊液漏
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并发症：
多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。 如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观 察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝 合漏口。
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手术步骤： 镜下行束间分离，可以全切肿瘤，并保留 大部分神经束。
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手术步骤：
若神经鞘瘤位于脊髓的腹外侧，完整切除有损伤脊髓可能时，可先做肿瘤 的囊内切除或分块切除，缩小瘤体后将肿瘤全部切除。
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手术步骤：
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概述：
神经鞘瘤好发于20～40岁的病人，大都有 较典型的症状和体征，在病程早期有神经 根痛症状，约有70%的病例以根痛为首发 症状，而有疼痛症状者几达本病组的90%。 病程后期可因脊髓受压出现感觉麻木与肢 体无力，有的病例可呈现典型的脊髓半侧 损害综合征，但多数病例发生脊髓横贯性 损害的临床表现。
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手术步骤：
轻微的粘连可用双极电凝灼断，若为条状 粘连可做锐性分离。常有脊神经跨过肿瘤 进出椎间孔，应细心分离，尽可能加以保 护，神经鞘瘤一般可见肿瘤大多与1条神 经根相连，用双极电凝灼断，将肿瘤摘出 （图4.14.2-4B）；如为重要神经根，应 试行保留其功能，先切除瘤内容，缩小瘤 体积，然后在手术显微