跌倒不良事件RCA分享ppt课件
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一季度跌倒RCA分析(ppt文档)
诚信、关怀、执行力
Asking Whys:
• 为什么病患可以自行离床？ • 为什么病患陪人没有在病人身旁？ • 为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/
坠床评估？ • 为什么没有约束患者？ • 为什么没有有效的使用足够的床栏？
近 端 原 因 诚信、关怀、执行力
1.护士长: (1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依 从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。
诚信、关怀、执行力
病人背景介绍（一）
患者，女，84岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病 情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答切 题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心 电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五 个儿女轮流陪护，6月22号早上8点半患者在无家属陪 护的情况下自行下床滑坐在床边。
時間
22/6 8：10
8：30
事件 管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者 家属示意病人醒后再治疗。
护士进病房时发现患者坐在床边，家属 不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。
8：35 检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生
命体征正常。
诚信、关怀、执行力
運用工具寻找原因
• Asking “Whys”：寻找原因 • Barrier Analysis：风险评价技术 • Fishbone Diagrams：鱼骨图
1.管床护士护士未做风险评估。 无 2. 对患者依从性评估不足。
3、未进行相关告知。 护士长了解但执行有困难。 无 护士长核心制度执行力欠缺。
诚跌信、关倒怀、要执行力因分析图
制度因素
缺乏规范的坠床防 范管理指引；
管理因素
病人因素
护理核心制度执行不
家属离开病房不知与护士沟通
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
跌倒不良事件分析PPT课件
开展跌倒预防的科普 讲座、宣传栏等多种 形式的活动，普及相 关知识。
对患者和家属进行跌 倒预防知识的宣传教 育，提高其自我防范 意识。
监管检查与持续改进计划
建立完善的监管检查制度，定期 对跌倒不良事件进行督查和评估
。
针对检查中发现的问题，制定改 进措施并督促落实。
建立持续改进计划，不断完善跌 倒预防和控制工作，降低跌倒不
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
对居家环境进行适老化改造，如去除地毯、 调整家具摆放等；对老人进行安全教育，提 高其自我保护意识。
案例三：儿童在公共场所跌倒
儿童情况
一位5岁男孩，活泼好动，喜欢在公共场所奔跑玩耍。
事件发生经过
男孩在商场的自动扶梯上奔跑，不慎摔倒，导致手臂擦伤 和惊吓。
原因分析
公共场所的地面和设施存在安全隐患，如自动扶梯速度过 快、地面湿滑等；家长对孩子的看护不够严密，未能及时 制止危险行为。
03 影响因素探讨
探讨了影响跌倒不良事件发生的各种因素，包括 患者自身因素、医护人员因素、医院管理因素等 ，并进行了深入分析。
存在问题和挑战剖析
01 患者安全意识不足
部分患者对跌倒风险认识不足，缺乏自我防范意 识，导致跌倒事件时有发生。
02 医护人员培训不足
跌倒不良事件分析-PPT
立即协助患者卧床休息并通知医生，给与患者测 量生命体征。于22点15分，在医生陪同下前往 CT室，检查回报患者右上肢肱骨头骨折，并给与 小夹板固定制动。
原因分析
我的优势
三大 优势
加强患者早期风险干预
加强家属和患者的宣教； 并预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素。
护理薄弱环节改进
交接班时要重点突出，加强巡视环节； 每日要对重点患者进行护理问题交接；
环境设施改进
提供警示牌及安全设施； 夜间照明问题。
感谢您的聆听！
•Leabharlann 感感谢 阅 读
谢 阅
读
入院评估分数 自理能力评估：30（高风险） 跌倒/坠床评分：11分 （高风险）
01 . 患者发生跌倒时基本情况
患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。
评估分数 自理能力评估：50（低风险） 跌倒/坠床评分：5分 （低风险）
责任人基本情况
1
身份 ： 在编护士 年龄 ： 32岁 职称/层级：护师/N2 工作年限： 10年
2
身份 ： 在编护士 年龄 ： 25岁 职称/层级：护士/N1 工作年限： 3年
跌倒经过
计划目标 实际完成
6000万8000万
时间
2018年5月19日 22:00
经过
患者要求上厕所，呼唤家属未予理睬后自行在床 旁小便，起身后未站稳，右侧肢体着地。护士发 现及时与家属扶起患者，发现右上肢不能活动。
处理
2023最新整理收集 do s o me thing
跌倒不良事件分析
CONTENTS
患者基本情况 责任护士基本信息
事件发生经过 原因分析
改进措施
01 . 患者入院基本信息
患者女性，87岁，于2018-5-11主诉“心前区不适1天余”收 入院。入院诊断：冠心病 贫血 消化道出血？入科后给予内科护 理常规、一级护理、温凉流食。自发病以来，神智清，精神尚可， 食欲差，二便正常。
原因分析
我的优势
三大 优势
加强患者早期风险干预
加强家属和患者的宣教； 并预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素。
护理薄弱环节改进
交接班时要重点突出，加强巡视环节； 每日要对重点患者进行护理问题交接；
环境设施改进
提供警示牌及安全设施； 夜间照明问题。
感谢您的聆听！
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读
入院评估分数 自理能力评估：30（高风险） 跌倒/坠床评分：11分 （高风险）
01 . 患者发生跌倒时基本情况
患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。
评估分数 自理能力评估：50（低风险） 跌倒/坠床评分：5分 （低风险）
责任人基本情况
1
身份 ： 在编护士 年龄 ： 32岁 职称/层级：护师/N2 工作年限： 10年
2
身份 ： 在编护士 年龄 ： 25岁 职称/层级：护士/N1 工作年限： 3年
跌倒经过
计划目标 实际完成
6000万8000万
时间
2018年5月19日 22:00
经过
患者要求上厕所，呼唤家属未予理睬后自行在床 旁小便，起身后未站稳，右侧肢体着地。护士发 现及时与家属扶起患者，发现右上肢不能活动。
处理
2023最新整理收集 do s o me thing
跌倒不良事件分析
CONTENTS
患者基本情况 责任护士基本信息
事件发生经过 原因分析
改进措施
01 . 患者入院基本信息
患者女性，87岁，于2018-5-11主诉“心前区不适1天余”收 入院。入院诊断：冠心病 贫血 消化道出血？入科后给予内科护 理常规、一级护理、温凉流食。自发病以来，神智清，精神尚可， 食欲差，二便正常。
跌倒不良事件分析PPT课件
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
个性化预防措施推广
多学科协作模式建立
未来可能会建立多学科协作模式，共 同预防和处理跌倒不良事件。
针对不同患者的高危因素，未来可能 会推广更多的个性化预防措施。
持续改进方向和目标设定
加强安全管理
持续加强医疗机构的安全管理，确保 环境安全、设施完善。
提高医护人员培训水平
加强对医护人员的培训，提高其预防 和应急处理跌倒不良事件的能力。
的有效手段。
对于已经发生的跌倒 不良事件，应及时总 结经验教训，采取改 进措施，避免类似事
件的再次发生。
03
预防措施及安全管理策略
环境改善与设施优化
确保室内外环境整洁、明亮，避免有障碍物或滑 01 溜的地面。
在易跌倒区域设置明显的警示标识，如楼梯、斜 02 坡等。
为老年人或行动不便者提供辅助设施，如扶手、 03 防滑垫等。
对跌倒人员进行初步检查 ，判断其伤情和意识状态 ，采取必要的急救措施。
根据跌倒人员的伤情和需 求，协助其进行就医或转 运，确保其得到及时有效 的救治。
对现场进行清理和恢复， 消除安全隐患，防止类似 事件再次发生。
后期康复关怀支持服务
为跌倒人员提供个性化的康复治疗方 案，包括药物治疗、物理治疗、康复
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
个性化预防措施推广
多学科协作模式建立
未来可能会建立多学科协作模式，共 同预防和处理跌倒不良事件。
针对不同患者的高危因素，未来可能 会推广更多的个性化预防措施。
持续改进方向和目标设定
加强安全管理
持续加强医疗机构的安全管理，确保 环境安全、设施完善。
提高医护人员培训水平
加强对医护人员的培训，提高其预防 和应急处理跌倒不良事件的能力。
的有效手段。
对于已经发生的跌倒 不良事件，应及时总 结经验教训，采取改 进措施，避免类似事
件的再次发生。
03
预防措施及安全管理策略
环境改善与设施优化
确保室内外环境整洁、明亮，避免有障碍物或滑 01 溜的地面。
在易跌倒区域设置明显的警示标识，如楼梯、斜 02 坡等。
为老年人或行动不便者提供辅助设施，如扶手、 03 防滑垫等。
对跌倒人员进行初步检查 ，判断其伤情和意识状态 ，采取必要的急救措施。
根据跌倒人员的伤情和需 求，协助其进行就医或转 运，确保其得到及时有效 的救治。
对现场进行清理和恢复， 消除安全隐患，防止类似 事件再次发生。
后期康复关怀支持服务
为跌倒人员提供个性化的康复治疗方 案，包括药物治疗、物理治疗、康复
不良事件分析(跌倒)ppt课件
；.
4
科室意见 ➢按要求上报不良事件。 ➢再次对患者及家属进行安全方面健康教育。 ➢再次交待绝对卧床休息，留伴。 ➢严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。 ➢一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。
；.
5
不良事件分析：跌倒
内七—肖容 2017-04-25
；.
1
不良事件情况 ➢病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。 ➢时间：2017年04月25号 03:05
；.
2
不良事件经过及处置要点
➢患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03：05因夜间频繁下床 解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤 撕裂伤，伤口约1.5cm。少量出血。
➢护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程 度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。
➢患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因 为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，夜间频繁下床解便，上床后未及时拉 上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。
；.
3
跌倒鱼骨图分析
患者
护士
家庭原因
生活照
顾不到
陪伴重视不
位
够 患者行动 不便，身
自理能 力欠缺
体虚弱 患者固执，不听从劝
告
健康宣教落实不到
位 分级护理落实不到位
巡视不到 位
护士对 病情掌 握不到 位
督导检查不到位
风险管理培 训落实不到
位
法
预防措施不 到位
安全知识欠 缺
宣教未落实 到位
环ห้องสมุดไป่ตู้
跌倒不良事件RCA分享ppt课件
≥80%
≥50%
.
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 仍有部分病人主观性较强，高估自己能力， 怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
修正、落实整改计划
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率来自 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
.
.
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
修正前后效果评价对比
修正前
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
.
改进措施
.
修订制度、流程
.
制定新的指引
.
增加温馨提示
.
培训、考核
.
增加防跌设施-- 床边坐便器
.
执行措施、检查效果
.
执行措施、检查效果
.
反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
跌倒不良事件RCA分享ppt课件
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
14
15
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率 上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
4
改进措施
5
修订制度、流程
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制定新的指引
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增加温馨提示
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培训、考核
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增加防跌设施-- 床边坐便器
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执行措施、检查效果
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执行措施、检查效果
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反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
存在问题
≥85分
86分
未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
20130506可编辑课件ppt患者及家属主观性强依从性差可编辑课件ppt可编辑课件ppt10可编辑课件ppt11可编辑课件ppt12可编辑课件ppt13措施效果测量指标预期目标效果评价存在问题护士对防跌倒制度流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率100100跌倒风险评估准确率9075不达标1
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
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追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率 上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
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改进措施
5
修订制度、流程
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制定新的指引
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增加温馨提示
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培训、考核
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增加防跌设施-- 床边坐便器
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执行措施、检查效果
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执行措施、检查效果
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反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
存在问题
≥85分
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未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
20130506可编辑课件ppt患者及家属主观性强依从性差可编辑课件ppt可编辑课件ppt10可编辑课件ppt11可编辑课件ppt12可编辑课件ppt13措施效果测量指标预期目标效果评价存在问题护士对防跌倒制度流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率100100跌倒风险评估准确率9075不达标1
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改进措施
5
修订制度、流程
6
制定新的指引
7
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培训、考核
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增加防跌设施-- 床边坐便器
10
执行措施、检查效果
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执行措施、检查效果
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反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
存在问题
≥85分
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未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程
修正前后效果评价对比
修正前
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100%
----
75% 不达标
91%
100%
----
83%
86%
92%
94
90%
90
80%
84%
问题解决情况
掌握病区新制定的跌倒高危患者非依 从性的处理流程
1.已进行判断老年痴呆的课程教育， 可根据表格快速判断 2.按照制定的高危药物表可判断
按新制定的防跌倒流程提供措施
使用新药后都进行动态的风险评估， 修正分值 每天查看患者对防跌倒“十知道”相 关知识掌握 绝大部分患者都愿意听从护士教育， 按铃通知护士协助生活护理 16
持续跟进
17
九要素跟进方法
制度
执行
检查
落实
成效
流程
培训
反馈
整改
18
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
≥80% ≥50%
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全
仍有部分病人主观性较强，高估自己能力，
怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
13
修正、落实整改计划
跌倒不良事件RCA分享
肿瘤科 何佩仪 2013-05-06
1
情景回放
2
找出近端原因
3
根本原因
• 风险评估不准确 ：2年前有跌倒史 • 护长监督、上级护士质控不到位 • 流程、指引不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善：对非依从行为的患者 • 新的评估单在使用前培训不到位 • 护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒 • 患者及家属主观性强，依从性差
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
14
15
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率 上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
改进措施
5
修订制度、流程
6
制定新的指引
7
增加温馨提示
8
培训、考核
9
增加防跌设施-- 床边坐便器
10
执行措施、检查效果
11
执行措施、检查效果
12
反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
存在问题
≥85分
86分
未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程
修正前后效果评价对比
修正前
修正后
86分
----
100%
----
75% 不达标
91%
100%
----
83%
86%
92%
94
90%
90
80%
84%
问题解决情况
掌握病区新制定的跌倒高危患者非依 从性的处理流程
1.已进行判断老年痴呆的课程教育， 可根据表格快速判断 2.按照制定的高危药物表可判断
按新制定的防跌倒流程提供措施
使用新药后都进行动态的风险评估， 修正分值 每天查看患者对防跌倒“十知道”相 关知识掌握 绝大部分患者都愿意听从护士教育， 按铃通知护士协助生活护理 16
持续跟进
17
九要素跟进方法
制度
执行
检查
落实
成效
流程
培训
反馈
整改
18
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
≥80% ≥50%
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全
仍有部分病人主观性较强，高估自己能力，
怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
13
修正、落实整改计划
跌倒不良事件RCA分享
肿瘤科 何佩仪 2013-05-06
1
情景回放
2
找出近端原因
3
根本原因
• 风险评估不准确 ：2年前有跌倒史 • 护长监督、上级护士质控不到位 • 流程、指引不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善：对非依从行为的患者 • 新的评估单在使用前培训不到位 • 护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒 • 患者及家属主观性强，依从性差
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
14
15
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率 上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性