痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷)1

提要： 痰饮：饮流胃肠。 病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。 悬饮：饮停胁下。 病机：三焦决渎失常。 溢饮：饮溢四肢。 病机：肺失通调，脾失健运。 支饮：饮停胸膈。 病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。
肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺饮（支饮）的脉症。 不弦？ 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14） 提要：支饮的脉症。 脉平？ 12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？
膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目 泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11） 提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内 外相合。
病痰飲者，當以溫藥和之。（15）
提要：痰饮病的总治则。 当以温药：1.痰饮成因 2.饮为阴邪 3.温运消饮 温药作用：1.振奋阳气 2.开发腠理 3.通行水道 和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。 温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。 代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济）
分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。 症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、 痛、肿等。源自痰饮病常见咳嗽，故合于一篇
夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心 下。甚者則悸，微者短氣。（12上） 提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。 脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。 （12下） 提要：痰饮病的主要脉象
仲景首创
汉晋唐
宋代
金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。 痰饮重在饮病，偏于寒饮。 痰饮重在饮病
饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。 水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰 部位。水之为病，水肿病。 湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身， 表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白 腻等。有内湿、外湿之分。
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。 （16）
苓桂术甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。 提要：脾阳虚饮停心下的证治 治法：温阳化饮，健脾利水。 方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。 治法：脾阳虚--温阳化饮，健脾利水。 肾气虚—通阳化饮
王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。
水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3）
支饮、痰饮
水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4）
支饮
水在脾，少氣身重。（5）
痰饮，溢饮
水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6）
悬饮
水在腎，心下悸。（7）
痰饮
夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 提要：饮阻心下，背腧失温。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9） 提要：饮留胁下，肝肺气机失调。 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者， 有留飲。（10） 提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。
金匮教研室 雷旭杰
1.了解痰饮的概念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、 25、28、30 条。
痰饮概念： 痰饮概念： 广义----指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部 的一种疾病。 狭义----指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。
王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之； 方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17）
脉浮而细滑，傷饮。（19） 提要：外饮骤伤的脉象
問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲， 有溢飲，有支飲。（1） 提要：广义痰饮的分类
問曰：四飲何以爲異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲， 謂之痰飲； 飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲； 飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身 體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支 飲。（2）
病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水； 方用苓桂术甘汤加味。 茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g， 半夏10g，生姜5g。 2 剂，水煎服。 二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本 消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。 三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中 泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。
病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水； 方用肾气丸。 原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。 方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹 皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火， 以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。 二诊：服完5 瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除。