痰饮咳嗽病脉证并治第十二
12痰饮咳嗽病脉证并治第十二
痰饮咳嗽病脉证并治第十二这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？"何谓也"，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰："有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮"，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先解释痰饮，"其人素盛今瘦"他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。
津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。
咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。
“水”走肠间，沥沥有声"，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。
第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。
这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。
这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之"痰饮"，首一条就把"痰饮"部位、状态都谈了。
"饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢？它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
伏饮发作前后的病情：
平素（未发作）—饮伏于胸膈→满喘咳吐 →胸满、气喘、咳嗽、吐涎沫 急性发作—外感诱发→ 外感证→恶寒发 热，背痛腰痛 饮证加重→满喘咳吐加
重，喘咳剧烈致目泣
自出，振振身目闰剧
【治则】
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
[分析] 1．这里痰饮指广泛的痰饮 2．明确“温药和之”是饮 的治则，是治本之法，偏重于本 虚。
” 阳气不化→小便不利
因中阳不运，水停为饮者→ 其本脏脾→见心下逆满，起 即头眩 →健脾利水 →苓桂术甘汤
因下焦阳虚，不能化水，以致水 泛心下者→其本在肾
→畏寒足冷,小腹拘急不仁 →温肾化水 →肾气丸
3．下焦饮逆（原文31条） [分析] 病机—膀胱气化不利导致 饮邪上逆 主症 饮邪内动→脐下悸 水饮逆而上行→吐涎沫而 头目眩晕
治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
茯苓—淡渗利水 温阳化气行水 桂枝—辛温通阳 白术—健脾燥湿 补土制水 甘草—和中益气
2．微饮短气（原文17条） [分析] 治饮邪有治脾治肾 的不同 微饮—是水饮之轻微者，水 饮内阻，阳气不化，其本在于脾 肾
水饮停留，妨碍气机升降 →短气 小
“当从 便去之
•
•
•
•
•
苓 桂 五 味 子 甘 草 汤
• •
饮 病 吐若 临 邪 机 口 床 上 不 表 逆 渴 现 ， 眩 晕 、 呕
• •
苓 甘 五 味 姜 辛 夏 汤
• • • • • • 温 治 表 病 饮 临 肺 则 气 机 去 床 未 呕 表 化 宣 止 现 饮 ， ， 止 饮 其 呕 邪 人 外 浮 溢 肿
游溢精气，上输于脾，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，
水精四布，五经并行”—人一身水
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】I导读：2018年，中医书友会每周两期《伤寒诵读》，用一年时间和大家完成了伤寒记诵。
今年，咱们正式开始《金匮诵读》，也是每周两期，我们一起记诵《金匮要略》。
第十二篇：痰饮咳嗽病脉证并治第十二《灵兰·用耳朵学中医》白云出岫诵读•正文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二金匮课件
❖ 【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(15)
❖
本条为治疗痰饮病的总原则。
❖
⑴痰饮病性质：痰饮为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤
阳气。
❖
⑵痰饮病特点：痰饮有遇寒则聚则凝，得温则行则化的特点。
❖
⑶温药作用：温药具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之功。
❖
⑷“和之”含义：即用药要以温运平和为原则，既不可过用刚燥，
能通调水道，下输膀胱也。今补脾制水以利小便，则土旺生金而小便
利矣。脾属土，肺属金，补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气
亦利矣。肾属水，是肺之子。夫脾肾两补，肺气旋通，有何微饮之不
去乎？此制方之妙义也”(《广注》)。
❖ 3.浊阴上犯
【原文】 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）
❖ 【主症】 心下支撑胀满，苦冒眩。
❖
甘草—和中益气。
❖
四味药配伍，脾阳得复，水道得通，心下痰饮便可得以消解。本方是温
化痰饮的基础方，其配伍体现了“温药和之”的治疗原则。
❖ 2.肾虚停饮
❖ 【原文】 水在肾，心下悸。(7) ❖ 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，方见上；肾气丸
亦主之。方见脚气中。(17) ❖ 【主症】 短气，小便不利，可伴畏寒足冷，小腹不仁或拘急等症。 ❖ 【病因病机】 为肾虚不能化饮，水饮停留下焦。肺主呼气，肾主纳
❖ 《金匮要略》反药配伍方除甘遂半夏汤外，还有赤丸方，此二方为 方书中最早的反药配伍方。
❖ （二）悬饮：悬饮：水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似 乎如水囊悬空。
❖ 【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 (2)
❖
水在肝，胁下支满，嚏而痛。(6)
【《金匮发微》曹颖甫】痰饮咳嗽病脉证治第十二
【《金匮发微》曹颖甫】痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮咳嗽病脉证治第十二问曰，夫饮有四，何谓也，师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰，四饮何以为异，师曰，其人素盛，今瘦，水走肠间，涩涩有声，谓之痰饮，饮后水流在齐下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮有水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体重，谓之溢饮，咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
首节先辨四饮之名，次节进求四饮之义，水与津液并居，则为痰饮，痰粘肠膈，水湿流入痰囊，倒悬肠间，则为悬饮，水溢四肢，则为溢饮，水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮，是为四饮定名，夫所谓痰饮者，太阳寒水，失于开泄，外不达于皮毛，内不行于下焦，于是留积成痰，人体水分与血分平均则盛，水气不达于皮毛肌腠，血肉中水分不充则瘦，故病痰饮者，往往系盛而今瘦，水痰下注大肠，则漉漉有声，此肺病延入大肠之证也，所谓悬饮者，水至中焦，阳气不足，不能直达下焦，于是结于胁下而病支满，咳则痛引胸胁，此下焦不通之证也，所谓溢饮者表汗不泄，与太阴之湿混杂，即身体为之疼重者，脾阳不运，肌肉为水气所痹也，水流四肢，则四肢肿，谓水从中道外溢也。
所谓支饮者，卫气从下上逆，支撑无已，故咳逆倚息不得卧，表里水气壅塞，故形如肿，此则四饮之义也。
水在心，心下坚紧，硬短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水，水在脾，少气身重，水在肝，胁下支满，嚏而痛，水在肾，心下悸。
心为君主之官，居清阳之位，诸藏可以有水，而心藏不当有水，所谓水在心者，直以水气凌心言之，水气不能作汗外泄，内陷中脘，则心下坚硬而短气，恶水不欲饮者，心阳被遏而中气寒也，肺主皮毛，卫气充则太阳寒水，外泄皮毛而为汗，卫气虚，则太阳之气留于胸中为水，胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲饮水，水入不化，涎沫益多，脾主一身肌肉，而为湿藏，水湿混杂，伤及中气，故少气而身重，肝脉布胁，胁水在胁下，故曰水在肝，太阳之脉夹脊抵腰中，与三焦水道并行，中焦水道瘀积，则胁下支满，胁下为寒水之藏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也，肾水上泛，水气凌心，故心下悸，是谓五藏饮。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二解析
二、原文学
习
（一）病因病机 （二）辨证
• 悬饮：饮停胁下。
– 病机：肝肺气机不利，肺失宣发。
• 溢饮：饮溢四肢。
– 病机：肺失通调，脾失健运。
• 支饮：饮停胸膈。
– 病机：水饮凌心射肺。
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• 2.辨留饮与伏饮
• [条文8]：饮留心下-痰饮。
• [条文9]：饮留胁下-悬饮。
• 治法：敛气平冲，通阳化饮，降逆缓急。
• 方药：苓桂味甘汤。
– 桂枝、炙甘草-辛甘助阳平冲。
– 茯苓-淡渗利水，引逆下行。 – 五味子-收敛浮散之气。
• [条文10]：饮留胸中-支饮。
•
饮溢四肢-溢饮。
• [条文11]：饮邪内伏，发作有时之症。
• 3.预后
• [条文34]：
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• (三)治则
• [条文15]：痰饮病总的治疗原则。
– 痰饮病为什么要用温药？ – 何谓“温药和之”？ – 本篇中痰饮病的具体治法有哪些？
不同
五苓散
苓桂术甘汤
茯苓、白术、桂枝
猪苓、泽泻 甘草
功效
重在化气利 重在健脾和胃
水兼健脾
兼利水
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证（三）治则 （四）证治-痰饮
• （2）饮留胃肠 • [条文18]：胃肠留饮有欲去之势证治。 • 病机：胃肠留饮，正气祛邪，水饮下行
欲去。
• 治则治法：因势利导，逐饮散结。 • 方药：甘遂半夏汤。
一、概 述
1.内容2.含义3.分类4.病机 5.治法6.痰饮水湿的概念
• 饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等 管腔之中。
《金匮要略》必背：痰饮咳嗽病脉证并治第十二（二）
《金匮要略》必背：痰饮咳嗽病脉证并治第十二（二）
气满不实痰停胸，参术茯苓枳橘姜。
悬饮为病脉沉弦，咳唾牵引胸胁痛。
遂戟芫花各等份，强人四分各枣汤冲。
溢饮水肿在四肢，应汗不汗身沉重。
热甚饮微大龙好，寒甚阴盛小青龙。
支饮咳逆难平卧，短气而喘并水肿。
面色黧黑脉沉紧，胸脘痞闷膈间痛。
木防己汤膏桂芩，四味同煎虚者尝。
实者三日病复发，去膏加入硝茯苓。
心下支饮苦眩冒，泽泻白术有奇功。
支饮胸闷大便实，厚朴大黄枳实用。
咳喘难卧痰涎盛，葶苈大枣泻肺汤。
引结咳烦胸中痛，脉弦有力十枣汤。
呕家不渴心下痞，半夏生姜共煎汤。
咳逆倚息难平卧，外寒内饮小青龙。
服后多唾口燥咳，寸沉迟微手足冷。
面热如醉气上冲，苓桂五味草姜汤。
冲平又见胸满咳，苓桂五味姜辛汤。
咳止复咳冲又起，头眩呕吐辛夏增。
水去呕止形如肿，杏仁增入上方中。
面热如醉加川军，胃热一泻病自轻。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷)2
病案分析
张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～3 次； 便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜、 大便常规及B 超等检查，未见异常。
诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气 走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄， 口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少 津，脉弦数。
病案分析
病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水； 方用苓桂术甘汤加味。
茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g， 半夏10g，生姜5g。 2 剂，水煎服。
二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本 消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。
三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中 泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。
痰饮咳嗽病脉证并治第十念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、
25、28、30 条。
概述
痰饮概念： 广义----指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部
的一种疾病。 狭义----指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。
和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。
温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。
代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济）
病案分析
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
饮病如果是肺里面，是摸不到弦脉的，但是，会造成呼吸很短，很急促。
病人又喘又不能平躺睡觉，那这就是肺里面有积水了。
因为当肺里积水的时候，身体平躺，水就会回逆上去，这时，呼吸就会更短，所以，必须要坐起来，因为人一坐起来，水就跑到肺的下方，这样就会比较舒服一些。
如果是堆积在肺里面的饮，这个饮跟水不一样，饮是黏答答的黏液像痰一样，如果是在肺里面，脉就不会弦，但是呼吸很困难，气会很短促。
“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
”我们讲的支饮是在我们的胸肋这边，并不在肺里面，在肋膜外面。
所谓渗透现象就是肋膜间有积水，叫做支饮。
支饮也可以让病人喘不能卧，但水饮并不是在肺里面，而且非常短气。
但是支饮的脉却是很正常的脉，摸到是平脉，摸不到那种饮的弦脉。
所有的饮大部分都兼有痰。
痰的来源是因为一个人湿太盛，湿久会生痰，所以无论是寒湿、热湿都会生成痰。
最初就是水气的湿没有被排除掉，慢慢就变成痰，痰饮会造成堵塞，如果有一层痰积在一处，会让水停下来，于是水就跟痰混在一起，变成黏液。
所以我们治饮病的时候，攻水的同时病人除了会吐出水来，还会吐许多白色的黏液、白津出来，这就是痰饮。
所以张仲景说“当以温药和之。
”所有的饮病张仲景认为都是寒湿造成的，所以说要开温药给病人，这是一个基本原则，就是我们刚刚讲我们开温性的药来利水。
倪海厦金匮要略笔记（一八二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二伏饮
倪海厦金匮要略笔记（一八二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二伏
饮
【原文】膈上病，痰满喘欬吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润，剧必有伏饮。
胸膈上病，痰满是一个症状，喘是一个症状，咳是一个症状，吐是一个症状，这是膈上有病，病人会有咳嗽，痰涎拥塞。
伏饮比留饮更深一层，所谓伏饮就是潜伏在那里，平常是感觉不出来，一但得了感冒，就很严重，发热，背痛全都表现出来了，这就是里面有伏饮。
这个条辨是说明何谓“伏饮”，伏饮是饮里面最深的一种。
这种饮在我们内脏组织中很深的地方，所以叫伏饮，非常不容易去除。
这里张仲景条辨写得很清楚，他说“痰满喘欬吐”，“发则寒热背痛腰疼”，比如说小青龙汤证，病人明明是小青龙汤，也有喘满咳嗽，咳得很厉害，外症又有寒热，“背痛腰疼，目泣自出”。
为什么会目泣自出？
咳嗽或者喘气喘得太厉害时眼泪都会跑出来。
“振振身润”，咳嗽咳的那么严重，喘成这样子，病人在那边一直呼吸呼不过来，然后痰又一直咳出来，最后眼泪鼻涕都出来了，喘气剧烈到这种程度，一定有伏饮在内。
人体最浅的是“饮”，再来是“留饮”，再来才是“伏饮”，伏饮最深。
临床上诸位要注意到，时常我们有时只看到表症，我们处方麻黄汤或者桂枝汤或者麻杏甘石汤下去以后，病人是好了一点，之后又换成别的症状，这就代表此人有伏饮在内。
张仲景在后面立了一个很好的方法，如何让这个饮完全排出来。
有些人原本就有伏饮在身上，平时没有感觉，但一受到风寒、一吹到风马上就像导火线般，一下子就被激发出来。
所以有的人得到感冒，我们用桂枝汤就解决掉。
但是有的人得到感冒，就气喘大作，晚上不能睡觉，毛病就很多，张仲景认为这是因为身上有伏饮的关系。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二金匮
痰饮咳嗽的症状
咳嗽
多为阵发性咳嗽，痰多 且质地黏稠，或痰少而
干咳。
咳痰
痰液量多，色白或黄， 有时带有血丝或血块。
胸喘，呼吸急促。
如头痛、发热、恶寒等。
02
痰饮咳嗽的诊断
诊断方法
01
02
03
04
望诊
观察患者的面色、舌苔、咽喉 等部位，判断是否有痰饮内停
的症状。
对于由细菌感染引起的痰饮咳嗽，可 使用抗生素进行治疗。
雾化吸入治疗
通过雾化装置将药物变成微小颗粒， 直接作用于呼吸道，起到消炎、湿化 气道、缓解咳嗽的作用。
其他疗法
食疗
通过调整饮食，食用具有止咳、 祛痰、化饮作用的食物进行调理，
如梨汁、萝卜汁等。
环境改善
保持室内空气流通，避免接触烟 雾、灰尘等刺激性物质，有助于
闻诊
通过听患者的声音，判断是否 有咳嗽、喘息等症状。
问诊
询问患者的病史、症状、体征 等信息，了解痰饮咳嗽的发病
过程和病情状况。
切诊
通过切脉，了解患者的脉象， 判断痰饮咳嗽的性质和病情轻
重。
诊断标准
咳嗽、咳痰、喘息等 症状持续存在，痰液 量多且易咳出。
舌质淡红或暗红，舌 苔白腻或黄腻，脉象 弦滑或弦紧。
痰饮咳嗽的病因
01
02
03
外感六淫
风、寒、暑、湿、燥、火 等六种外感邪气侵犯人体， 影响肺的正常功能，导致 痰饮内生，引发咳嗽。
内伤七情
情绪波动、过度劳累等因 素导致脏腑功能失调，水 液代谢失常，形成痰饮， 引发咳嗽。
饮食不当
过食生冷、油腻食物，损 伤脾胃功能，影响水液代 谢，形成痰饮，引发咳嗽。
保持室内空气清新
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水在五脏的症状
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水
在五脏的症状
【原文】水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
这个条辨，如水在脏，如水在肝脏，水在心脏，水在脾脏，水在肺脏，水在肾脏，我们怎么去区分他。
“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮”，就是水在心脏的下方，心下就是胃脘的地方，胃脘这个地方很硬。
为什么恶水不欲饮？因为里面已经有水在里面了，所以，不想喝水。
水在心，就是茯苓杏仁甘草汤证，一共三味药，就可以把水在心下去掉。
“水在肺，吐涎沫，欲饮水”水如果是肺里面，常常会吐一些白泡沫的痰出来，而且还口渴，又想喝水，这个就是肺里面有水。
这是按照症状来区分。
“水在脾，少气身重”如果水在脾脏，脾管的是少腹，脾脏如果有水饮的时候，这个水饮会渗到少腹来，就会感到呼吸很短，腹部都是水，吸气下去被水饮挡到了，这个气就会回逆。
脾主肌肉，所以水饮就会渗到肌肉里面去，就会感到身重。
“水在肝，胁下支满，嚏而痛”如果水在肝，胸胁苦满，打喷嚏而痛，就知道水在肝。
“水在肾，心下悸”如果水在肾，心下会产生悸动，心下就是胃脘的地方，也就是胃脘这个地方会产生动悸。
这是按照不同的部位，产生不同的症状，我们就可以判定水在什么地方。
例如象心下悸，就可以苓桂甘草汤或者是五苓散，如胁下支满，我们用小柴胡汤，知道水在那里，重用半夏，水在脾，身体重，我们可以用桂枝汤加点白术茯苓一点利水的药就可以了。
第十二篇 痰饮咳嗽病脉证并治
第十二篇痰饮咳嗽病脉证并治这里的痰饮、咳嗽，是两种病。
【原文1】问曰∶夫饮有四，何谓也？师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
原文1，饮，在于我们现在理解，其实就是津液，人体里的的津液多了。
水气也好、饮也好、津液也好，不是指血，不会说一个人的血多了。
张仲景说了，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
【原文2】问曰∶四饮何以为异？师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
原文2，“其人素盛今瘦”，病人以前比较圆润的，就有点类似消渴病的那一类了，张仲景说，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。
“饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮……”这个应该说是肝胆部位的水气重了，类似肝阴过多、肝阳不足的那种。
前面也讲过的，胁下痛是会弯背的。
“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这个应该指的是四肢水肿的那一类。
“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”，这里是指身肿，溢饮指的是四肢水肿、手肿、脚肿，很多水肿都是从脚开始开始的。
说到这里，同学们可能也觉得“四饮”还是分得不那么清楚。
其实，病人不管哪个部位津液过多了，都是属于“饮”的一种，不要抠字眼。
水饮到了哪个地方，哪个地方就出现阴阳不平衡了，所以会，“当汗出而不汗出”。
【原文3】水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
该出汗不出汗，溢饮的那种。
原文3，上一条文没有点明在哪个脏腑，这条开始说明水饮对脏腑的影响。
心的水气重了，是阳不足，就会短气。
心阳虚了，水气不能好好排放，也不想喝，和中阳有点类似。
【原文4】水在肺，吐涎沫，欲饮水。
原文4，水在肺，就是肺气不足、肺阳偏虚才会多了水气。
水在肺又想饮水的，是因为吐涎沫多了，运转能力差，身体不能补充呼吸道的水气，病人就想喝水来润一下，这都是肺阳不足、肺气差有关，肺的运转能力差了。
金匮要略学习笔记12——痰饮咳嗽病脉证并治12小青龙汤系列方
金匮要略学习笔记12——痰饮咳嗽病脉证并治12小青龙汤系列方小青龙汤桂苓五味甘草汤苓甘五味姜辛汤系列方一、小青龙汤治疗水停胸膈之病咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。
（35）小青龙汤方麻黄三两（去节）芍药三两五味子半升干姜三两甘草三两（炙）细辛三两桂枝三两（去皮）半夏半升（洗）右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
主证：胸痞喘咳，痰多而稀。
不得平卧；病因：外感风寒，内兼水饮。
治疗：以解表散寒，温肺化饮为主。
特点:水停胸膈。
在“四饮”中属于“支饮”。
二、桂苓五味甘草汤治疗水气凌心之病（气上冲或气不足）桂苓五味甘草汤方茯苓四两桂枝四两（去皮）甘草三两（炙）五味子半升右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
主证：多唾口燥，寸脉沉（上焦有水）；尺脉微，手足冷（下焦阳虚）；气从小腹上冲咽喉又复回阴股，面红，小便难，手足麻木。
病机：阳虚饮停，冲气上逆。
治法：温阳化饮，平冲降逆。
临床运用：低血压、肺气肿、哮喘、慢性支气管炎等。
三、苓甘五味姜辛汤方治疗胸满不舒之病（无表征有寒饮）苓甘五味姜辛汤方茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味子半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
苓甘五味姜辛汤方=桂苓五味甘草汤-桂枝（冲气已平）+干姜细辛（散寒化饮）把桂枝去了，加上干姜、细辛，这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。
这个干姜、细辛，是大温性药。
痰饮非温不治，真正的痰饮咳嗽，用凉药的机会不太多。
——胡希恕主证：咳嗽，痰稀白，胸满气短，舌淡苔白滑，脉弦迟。
病机：肺脾阳气不足，寒饮蕴肺治法：温肺散寒，化饮止咳。
临床运用：咳嗽哮喘、慢性肺心病等。
四、苓甘五味姜辛夏汤治疗水饮造成的呕吐或咳嗽茯苓4两，甘草3两，五味子半升，干姜3两，细辛3两,半夏半升，上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
苓甘五味姜辛夏汤=苓甘五味姜辛汤方+半夏（降逆止呕）主证：咳嗽，痰稀白，胸满腕痞，眩晕，苔白滑或腻，脉弦滑。
痰饮咳嗽病脉证并治十二
（二）四饮与主症
问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬 饮，有溢饮，有支饮。(一)
问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳 唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得 卧，其形如肿，谓之支饮。(二)
【提要】
以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。
【释义】 痰饮 悬饮
痰饮（广义） 溢饮
支饮
(三)五脏水饮
• 水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 (三)
• 水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四) • 水在脾，少气身重。(五) • 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(六) • 水在肾，心下悸。(七)
（四）留饮与伏饮
脉浮而细滑，伤饮。(十九)
【提要】 论述广义痰饮病的病因与脉症。 【释义】 饮水过多——水湿不运——停聚于胃，上逆犯
肺，壅塞气机，肺失宣降——突然气喘胸满
中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳——食少
气化失常，气不布津，津不上承——口渴多饮
（轻者）妨碍呼吸——短气 水饮停于心下 （重者）水气凌心——心悸
【释义】
【提要】 本条论广义痰饮病的治疗大法。
【释义】 成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留 治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气
【释义】
温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药 以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养 阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。 和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和” 有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、 导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢 复，功能正常，是其法度。
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
脉浮而细滑，伤饮。脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
大青龙汤方 麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎） 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤方 麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗） 右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
苓桂术甘汤方 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无） 右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方 泽泻五两 白术二两 右二味，满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
痰饮咳嗽病脉证并治第⼗⼆（⼀）A型题（选项中只有⼀个正确答案，每题1分，共30 分）1.以“咳逆倚息，短⽓不得卧，其形如肿”为主症特点的是痰饮病中的（）A.痰饮B.悬饮C.溢饮D.⽀饮 E．留饮2.痰饮，肠间饮聚成实证的治法是（）A.温肾助阳B.化⽓利⽔C.逐饮散结D.温阳蠲饮，健脾和中E.前后分消，导饮下⾏3.痰饮病温药和之的代表⽅剂是（）A.肾⽓丸B.苓桂术⽢汤C.五苓散D.⼩青龙汤E.⼰椒苈黄丸4.“温药和之”治法的代表⽅是（）A.五苓散B.肾⽓丸C.苓桂⽢枣汤D.苓桂术⽢汤E.⼩青龙汤5.⼰椒苈黄丸体现的治法是（）A.利⼩便法B.缓中补虚C.因势利导D.前后分消E.峻下逐⽔6.狭义痰饮的症状是（）A.四肢肿B.⽔流胁下，咳唾引痛C.⽔停四肢.⾝体疼重D.咳逆倚息，短⽓，不得卧E.其⼈素盛今瘦，⽔⾛肠间，沥沥有声7.咳⽽上⽓，此为肺胀，其⼈喘，⽬如脱状，脉浮⼤者，治当选⽤（）A．麦门冬汤 B．⼩青龙加⽯膏汤 C．越婢加半夏汤D．泽漆汤 E.厚朴⿇黄汤8.体现前后分消法的⽅剂是（）A．苓桂术⽢汤 B．⼰椒苈黄丸 C．防⼰黄芪汤D．防⼰茯苓汤 E．栀⼦⼤黄汤9.其⼈欲⾃利，利反快，⼼下续坚满，属于以下何种证型（）A．饮停⼼下 B．饮停胁下 C．留饮欲去D．肠间饮聚成实 E．饮停四肢10.“饮后⽔流在胁下，咳唾引痛，谓之（）”A.⽀饮B.悬饮C.痰饮D.留饮E.溢饮11.溢饮的症状是（）A.其⼈素盛今瘦，⽔⾛肠间，沥沥有声B.⽔流胁下，咳唾引痛C.⽔停四肢，⾝体疼重D.咳逆倚息，短⽓不得卧E.腹满，⼝⾆⼲燥12.下列诸⽅，何者配伍了相反的药物（）A. ⼗枣汤B. ⽊防⼰汤C. ⼰椒苈黄丸D. ⽢遂半夏汤E.⼤建中汤13.病者脉伏，⾃欲下利，利后反觉畅快，脘腹坚满，治当（）A.温中健脾B.通阳利⽔C.补脾利⽔D.逐⽔散饮E.分清⽔饮14.何某，男，54岁，农民。
春季，复修江堤，⽓候甚暖，上午劳动⼝渴，肆饮凉⽔，下午天⽓骤变，⼜冒风⾬，旋即发热汗出，⼝微渴，肢软神疲，延医诊治，与银翘散加减，表热稍减，渴反转增，⼝不离杯，犹难解渴。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二雷
痰饮咳嗽的生活调理
生活调理是痰饮咳嗽治疗的重要组成部分，患者在日常生活中需要注意饮食调理 、起居调理、情志调理等方面。
饮食方面，患者应该以清淡、易消化、营养丰富的食物为主，避免辛辣、油腻、 刺激性食物；起居方面，患者应该保持室内空气流通、保持室内卫生、避免吸入 有害气体等；情志方面，患者应该保持心情舒畅、避免情绪波动和过度劳累。
增加蔬果摄入
适量食用肉类
多吃富含维生素和矿物质的蔬菜水果，有 助于提高免疫力。
适量食用高蛋白的肉类，如鸡肉、鱼肉等 ，以满足身体的营养需求。
避免刺激性食物
多喝水
少吃辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重 咳嗽症状。
多喝水有助于稀释痰液，易于咳出，缓解 咳嗽症状。
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THANKS
痰液呈白色或灰色，质 地黏稠，有时呈泡沫状。
痰饮内停，影响气机升 降，导致胸闷、气短等
症状。
其他症状
如头痛、乏力、食欲不 振等。
02
痰饮咳嗽的脉证
痰饮咳嗽的脉象
脉象滑
痰饮咳嗽患者的脉象通常 表现为滑脉，表示体内有 痰饮停留。
脉象弦
痰饮咳嗽患者的脉象也可 能出现弦脉，表示痰饮阻 遏气机，导致气滞血瘀。
身体乏力
痰饮咳嗽患者可能会出现身体 乏力、精神不振等症状，这是 由于痰饮阻遏气血流通所致。
痰饮咳嗽的诊断
01
02
03
04
望诊
通过观察患者的面色、舌苔、 喉咙等情况，判断是否出现痰
饮症状。
闻诊
通过听患者咳嗽的声音、气息 等情况，判断痰饮的轻重程度
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（1）试述痰饮病四饮是根据什么来划分的？
（2）四饮的证候是什么？
（3）痰饮症治则是什么？为什么？
（4）试在篇内举出汗、下、利、温四法的代表方剂。
（5）大小青龙汤何以能治溢饮？
（6）狭义痰饮和支饮如何分类辨证施治？
（7）同一痰饮病，既用苓桂术甘汤，又用肾气丸，如何辨证使用？
5分钟
提问、讲解
（2）痰饮分类及形成
（3）留饮与伏饮的概念。
（4）痰饮病治则。
（5）苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的证治
（6）狭义痰饮的证治
（7）狭义痰饮兼证证治
（8）悬饮、溢饮的证治
（9）支饮重证、支饮腹滿、支饮不得息证治
3．小结
痰饮病分类、概念、脉证、为后世痰饮学说奠定了理论基础。本节重点对痰饮症治则，不仅要深刻理解，还要结合有关方药，学会临床应用。强调狭义痰饮治本、治标二方均体现总体，其临床意义有实用价值，四饮之主方为重点掌握。本篇为全书重点，其论述系统完整，临床应用广泛，对后世影响大，需认真加深理解掌握。
解决方法：着重讲授、深入剖析、对比分析、归纳总结。
教学方法
课堂讲授 （启发法、案例法、比较法等）
教具
多媒体
教材
与参考书:
教材：21世纪课程教材《金匮要略讲义》
参考书：21世纪课程配套教材《金匮要略教与学》
中国科学院教材建设专家委员会规划教材
《金匮要略》（案例版）
教学进程：（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排）
教学重点、难点及解决办法
教学重点
1、痰饮病的成因、脉证、分类
2、痰饮的治则
3、苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的主症治法
4、下焦饮逆和痰饮冒眩的主症、方药
5、支饮重证的证治
6、葶苈大枣泻肺汤的证治
教学难点
1、痰饮病的治疗原则及治疗大法
2、痰饮病“温药和之”的原理
3、痰饮病的辨证论治；
4、痰饮病五大治法在篇中的具体体现。
教学进程
时间安排及教学方法
1．导言
痰饮病独立成篇，内容涉及广泛，其辨证论治全面而系统，在《中医内科学》基础上，重点掌握其治则及有效方剂。广义痰饮有四饮之分，本篇痰饮命名尚有留饮、伏饮、肺饮、微饮之说，然均在四饮中，不是四饮之外的另有所分。
复习提问：痰饮是如何形成的？
2．教学内容
（1）四饮的概念及广义痰饮的概念
260分钟
讲解
提问式引导
列表鉴别分析比较5分钟来自提问、总结2分钟
编写人
编写时间
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
教学内容
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
教学对象
中医/中西医/骨伤/境外本科专业（五年制）
授课形式
理论课
教学时数
6学时
教学目的要求
【掌握】痰饮的治疗原则与及辨证论治。
【熟悉】痰饮的成因与分类。
【了解】痰饮的概念。
【背诵】条文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30。