金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二
体现辨证论治的灵活性――《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治
体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治”xx中医药报2011年3月9日□xxxx中医科学院xx医院《金匮要略》是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。
仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治”与“异病同治”之法，为后世医家治疗疾病的典范。
内涵和渊源同病异治是指同一疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病机的变化，以及邪正消长的差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。
“同病异治”一词源于《内经》。
《素问·五常政大论》曾明确提出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。
”《素问·病能》又指出：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。
夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。
”异病同治是指不同的病证，在发展的过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的方法进行治疗。
“异病同治”一词《内经》中并无明确的文字表述，但与“同病异治”相对已体现了这种治疗思想，尤其是《金匮要略》在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神，于是后人根据“同病异治”的精神提出了“异病同治”，进一步丰富了中医学的治则治法。
运用病邪侵犯部位不同，治法各异。
如《水气病脉证并治第十四》：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
”说明同为水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下肿为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。
若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。
病因不同，治法各异。
如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
”溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的症状外，如兼有无汗而喘，烦躁，其脉浮紧，为外感风邪，内有郁热之候，当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热；如兼有胸脘痞闷，干呕，咳喘，痰稀量多，其脉弦紧或弦滑，为外感风寒，内停水饮之候，当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
辨证论治 （四）支饮
4、体虚支饮误治变证及其辨治。 （原文三十六）论服小青龙汤后发生冲气
的证治。 方药：桂苓五味甘草汤
（原文三十七）论冲气已平而支饮复作的 治疗。 方药：苓甘五味姜辛汤
辨证论治 （四）支饮
（原文三十八）论冲气与支饮的鉴别。 方药：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤
（原文三十九）论水去形肿的治疗。 方药：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
本条外寒仅为诱因，饮久阳虚，招 引外寒方为致病的实质，应表里兼 治，可用小青龙汤。
治则
（原文十五）论述广义痰饮病总的治则。 脾阳不运 水湿停留 痰饮
饮除 振奋阳气 “和之”提示不可专用温补，亦 不可过于刚燥，温补妨邪，刚 燥伤正。
辨证论治
（一）狭义痰饮 1、阳虚饮停 （原文十六）论述狭义痰饮的证治。 病机：饮停心下 治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
方药释义：
木防己汤 木防己、桂枝—行水饮，散结合 石膏—降逆气，定喘 人参—补虚
服木防己汤后
心下虚软—水邪虚结心下， 的利则水去气行 ，结聚自 散—愈
心下痞结结实—水邪实结 于心下—缓解，三日复发
治则：导水下行，软坚散结 方药：木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 去石膏：恐其辛凉不利于化饮 加茯苓、芒硝：导水下行，软坚散结
现代临床常将本方用于符合中医上述 病机的诸多西医疾病，如（1）以眩晕为主 症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、 颈椎病；（2）以心悸、短气、胸闷为主症 的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充 血性心衰、心包积液；
（3）以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满 为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、 支气管哮喘、百日咳重症痉咳；（4）以脘 腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢 性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结 肠炎等。
金匮要略背诵条文
《脏腑经络先后病脉证治第一》第1条第1段：问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。
中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
第15条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。
第17条：夫诸病在臓，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。
余皆仿此。
《痉湿暍病脉证并治第二》第20条：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
第21条：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
第22条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》第1条第1段：论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。
意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。
第5条：百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。
第10条：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。
蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之《中风历节病脉证并治第五》第2条第2段：邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于臓，舌即难言，口吐诞。
第8条：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
第10条：病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
《血痹虚劳病脉证治第六》第2条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
第8条：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。
脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
第13条：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
13痰饮咳嗽病脉证并治第十二
(1)虚寒性腹满者——无口舌干燥
(2)实热性腹满者——口舌干燥，但欲饮水 (3)痰饮病者——口舌干燥，不欲饮水或水入即吐
【临床应用】
第二十七页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
5.痰饮冒眩 【原文】
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）
【解析】
心下有支饮——心下停饮，胸胁支满(目眩)
同煮
甘草——调中、解毒
以防伤正
以上两汁再加白蜜——合煮顿服，安全性大。
【功效】攻逐水饮
第二十三页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
【按语】
1.关于峻下逐水药的实验研究。
2.关于“十八反”的药物认识。
第二十四页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
4.肠间饮聚成实 【原文】
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（29）
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓 汤主之。（30）
第三十一页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
【提示】以上3条论小半夏汤、小半夏(加)茯苓汤证治。
【辨证要点】呕吐而不渴或渴而呕者，心下痞、眩悸者。 【病因病机】脾阳不运，饮盛阳弱，或饮阻阳郁。 【方药】小半夏汤
半夏与生姜相伍和胃，降逆止呕之效尤佳
痰饮咳嗽病脉证并治
第十二
第一页，编辑于星期日：二十二点 四十四分。
概述
痰饮病名，为张仲景首创。《金匮》专篇论述饮病，有 广义、狭义之分。 1.命名：
汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。指水液 动荡之貌。
宋·杨仁斋《直指方》以 粘稠浓浊——痰
清 稀——饮 2.概念：泛指一切饮邪为患的疾病。
广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、
【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，
金匮要略背诵原文填空
《脏腑经络先后病脉证治第一》第1条问曰：上工治未病，何也？师曰:_______________________中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
第2条夫人秉五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。
若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。
千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，________,为内所因也；二者，四肢九窍，_______，壅塞不通，_________；三者，房室金刃，________，以此详之，病由都尽。
若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传腑脏，即医治之。
14问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，_______；后身体疼痛，_______，急当救表也。
第15条：夫病痼疾加以卒病，___________，后乃治其痼疾也。
第17条：夫诸病在臓，欲攻之，___________，如渴者，与猪苓汤。
余皆仿此。
《痉湿暍病脉证并治第二》14太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。
湿痹之候，________，_______，但当利其小便。
18风湿相抟，一身尽疼痛，_________，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，________，湿气在，是故不愈也。
若治风湿者发其汗，_____________，风湿俱去也。
第20条：湿家身烦疼，______________，慎不可以火攻之。
第21条：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
__________________。
第22条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，___________。
23伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，__________，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；_________，__________，去桂加白术汤主之。
24风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，________，________，恶风不欲去衣，或身微肿者，____________。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二金匮
痰饮咳嗽的症状
咳嗽
多为阵发性咳嗽，痰多 且质地黏稠，或痰少而
干咳。
咳痰
痰液量多，色白或黄， 有时带有血丝或血块。
胸喘，呼吸急促。
如头痛、发热、恶寒等。
02
痰饮咳嗽的诊断
诊断方法
01
02
03
04
望诊
观察患者的面色、舌苔、咽喉 等部位，判断是否有痰饮内停
的症状。
对于由细菌感染引起的痰饮咳嗽，可 使用抗生素进行治疗。
雾化吸入治疗
通过雾化装置将药物变成微小颗粒， 直接作用于呼吸道，起到消炎、湿化 气道、缓解咳嗽的作用。
其他疗法
食疗
通过调整饮食，食用具有止咳、 祛痰、化饮作用的食物进行调理，
如梨汁、萝卜汁等。
环境改善
保持室内空气流通，避免接触烟 雾、灰尘等刺激性物质，有助于
闻诊
通过听患者的声音，判断是否 有咳嗽、喘息等症状。
问诊
询问患者的病史、症状、体征 等信息，了解痰饮咳嗽的发病
过程和病情状况。
切诊
通过切脉，了解患者的脉象， 判断痰饮咳嗽的性质和病情轻
重。
诊断标准
咳嗽、咳痰、喘息等 症状持续存在，痰液 量多且易咳出。
舌质淡红或暗红，舌 苔白腻或黄腻，脉象 弦滑或弦紧。
痰饮咳嗽的病因
01
02
03
外感六淫
风、寒、暑、湿、燥、火 等六种外感邪气侵犯人体， 影响肺的正常功能，导致 痰饮内生，引发咳嗽。
内伤七情
情绪波动、过度劳累等因 素导致脏腑功能失调，水 液代谢失常，形成痰饮， 引发咳嗽。
饮食不当
过食生冷、油腻食物，损 伤脾胃功能，影响水液代 谢，形成痰饮，引发咳嗽。
保持室内空气清新
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水在五脏的症状
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水
在五脏的症状
【原文】水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
这个条辨，如水在脏，如水在肝脏，水在心脏，水在脾脏，水在肺脏，水在肾脏，我们怎么去区分他。
“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮”，就是水在心脏的下方，心下就是胃脘的地方，胃脘这个地方很硬。
为什么恶水不欲饮？因为里面已经有水在里面了，所以，不想喝水。
水在心，就是茯苓杏仁甘草汤证，一共三味药，就可以把水在心下去掉。
“水在肺，吐涎沫，欲饮水”水如果是肺里面，常常会吐一些白泡沫的痰出来，而且还口渴，又想喝水，这个就是肺里面有水。
这是按照症状来区分。
“水在脾，少气身重”如果水在脾脏，脾管的是少腹，脾脏如果有水饮的时候，这个水饮会渗到少腹来，就会感到呼吸很短，腹部都是水，吸气下去被水饮挡到了，这个气就会回逆。
脾主肌肉，所以水饮就会渗到肌肉里面去，就会感到身重。
“水在肝，胁下支满，嚏而痛”如果水在肝，胸胁苦满，打喷嚏而痛，就知道水在肝。
“水在肾，心下悸”如果水在肾，心下会产生悸动，心下就是胃脘的地方，也就是胃脘这个地方会产生动悸。
这是按照不同的部位，产生不同的症状，我们就可以判定水在什么地方。
例如象心下悸，就可以苓桂甘草汤或者是五苓散，如胁下支满，我们用小柴胡汤，知道水在那里，重用半夏，水在脾，身体重，我们可以用桂枝汤加点白术茯苓一点利水的药就可以了。
《金匮要略》重点条文
脏腑经络先后病脉证第一1 问曰：上工治未病,何也？师曰：夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之.中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也.15 夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也.痉湿暍病脉证治第二20 湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之.21 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿.此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也.可与麻黄杏仁薏苡甘草汤.22 风湿,脉浮、身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之.百合狐惑阴阳毒病脉证治第三1 论曰：百合病者,百脉一宗,悉致其病也.意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数.5 百合病不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之.10 狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。
蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。
中风历节病脉证并治第五8 诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之. 10 病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之.血痹虚劳病脉证并治第六8 夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩.发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精.脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之.13 虚劳里急,悸,衄,腹中疼,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之.15 虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之.17 虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之.18 五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑.缓中补虚,大黄螷虫丸主之.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七10 大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之.5 肺萎吐涎沫而不咳者，其人不渴必遗尿，小便数，所以然者,以上虚不能制下故也。
痰饮病证治
痰饮病证治痰饮病证治泰山医学院李华安痰饮病理根据《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证第十二》的说法，痰饮就是水毒，即水分代谢障碍。
水湿痰饮病类似于西医卡他性炎症，即粘膜、浆膜、腺体、结缔组织等急慢性渗出性炎症。
体内水分在生理状态下叫做津液；在病理范畴内称为水、湿、饮、痰。
稀者为水，稠者为痰。
痰饮不仅包括西医所谓直观下的水肿，还包括水湿停聚内脏，如水湿困脾、水气凌心等；不仅包括西医所谓能咯吐出来的呼吸道分泌的粘液，还包括鼻咽腔和消化道分泌的粘液。
根据痰饮停滞在体内不同部位，分别称为悬饮、支饮、溢饮等。
根据痰饮病程长短又分为留饮和伏饮等等。
痰饮证治经方派最早提出治疗痰饮的总原则是“当以温药和之”，并提出化痰、渗湿、逐水的治法。
“呕家……，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之《金匮要略·》）”。
“哕者，小半夏汤主之”（同上）。
呕家，就是经常呕吐的人。
心下有支饮，就是胃中水湿滞留。
哕，包括恶心、干呕、呕吐。
总之，用小半夏汤治疗胃中水湿滞留引起的呕吐，能消除恶心、干呕。
“呕家本不渴，渴者为欲解。
反而口渴，心下支饮故也，小半夏加茯苓汤主之”（同上）。
反复呕吐，本来不口渴，反而口渴，是因胃内停水的缘故，用小半夏加茯苓汤治疗。
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”突然呕吐，胃部胀满痞塞，眩晕，心悸是由水饮引起，用小半夏加茯苓汤治疗。
因为眩晕、心悸而用茯苓，可见茯苓还有镇静作用。
（同上）。
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者，苓桂术甘汤主之。
”又曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”（同上）。
“水停心下，甚者则悸，微者短气”，都应利小便，用苓桂术甘汤治疗。
茯苓、白术都有微弱的利尿作用。
当胃中水饮大量停滞时，就会出现“水入则呕”的“水逆”证。
此时应加重处方的利尿作用，用五苓散治疗。
五苓散即苓桂术甘汤，去甘草，加猪苓、泽泻。
猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”（同上）。
痰饮病
四、痰饮治则
• 病痰饮者，当以“温药和之”。治 本之法。
《金匮要略心典》“痰饮，阴邪也，为有形。以形碍虚则满，以阴冒阳则 眩。盖痰饮为结邪，温则散；内属脾胃，温则能运”。温振阳气、开 发腠理、通调水道。非太过、非燥补、以致中和。
• 《素问· 汤液醪醴论》“开鬼门，洁 净府，去菀陈错”，以治标。行消开
二、复习水液代谢的相关内容
• *《素问· 经脉别论篇第二十一》“饮入于胃，游溢精气，上 输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水 精四布，五经并行。” • 《灵枢· 营卫生会篇》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 • 《素问· 灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀 胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出”。 • 《素问· 太阴阳明论》提到“脾主为胃行其津液”。 • 《素问· 水热穴论篇第六十一》说“肾者，胃之官也，关 门不利，故聚水而从其类”。 • 《素问· 逆调论》“肾者、水脏，主津液。主卧与喘也”。 • 《灵枢· 本藏篇》“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛 其应”。
• 现代医学之胸腔积液可按悬饮论治。
溢饮
• 条文：饮水流行归于四肢、当汗出不汗出、 身体疼痛，谓之溢饮。
• 溢，如水旁渍，满盈遍溢。有些像水气病，是饮邪流行， 溢于四肢、关节、皮腠。四肢为太阴脾之经表，肺主皮毛。 溢饮是痰饮涉及两太阴。 • 《伤寒论· 太阳病》大青龙汤条下“伤寒脉浮缓，身不痛 但重，乍有轻时”，为湿困太阳经表。可与本条互参。四 肢关节重痛为主者，可与湿痹相互参照。 • 首以治标之法治之。 • 溢饮之邪当从汗解、兼以利小便，再配合治本之法，使饮 从内消，内外兼治。
痰饮与内湿之邪的异同
• • • • • ①同为阴邪，损伤阳气，阻遏气机 。 ②同具缠绵粘滞之性。 ③痰饮随气而行，无处不到，但痰饮有位。 ④湿性趋下，易袭阴位，又可弥漫。 *⑤湿为水之渐、湿聚而痰饮生，水谷不化精津则 水反为湿、谷反为滞，津停为饮、津凝为痰。 • 痰湿可共生，常并称。 • 深（慎）思之、明辨之、笃行之。
痰饮咳嗽病脉证并治十二
（二）四饮与主症
问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬 饮，有溢饮，有支饮。(一)
问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳 唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得 卧，其形如肿，谓之支饮。(二)
【提要】
以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。
【释义】 痰饮 悬饮
痰饮（广义） 溢饮
支饮
(三)五脏水饮
• 水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 (三)
• 水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四) • 水在脾，少气身重。(五) • 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(六) • 水在肾，心下悸。(七)
（四）留饮与伏饮
脉浮而细滑，伤饮。(十九)
【提要】 论述广义痰饮病的病因与脉症。 【释义】 饮水过多——水湿不运——停聚于胃，上逆犯
肺，壅塞气机，肺失宣降——突然气喘胸满
中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳——食少
气化失常，气不布津，津不上承——口渴多饮
（轻者）妨碍呼吸——短气 水饮停于心下 （重者）水气凌心——心悸
【释义】
【提要】 本条论广义痰饮病的治疗大法。
【释义】 成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留 治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气
【释义】
温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药 以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养 阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。 和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和” 有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、 导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢 复，功能正常，是其法度。
金贵要略考试笔记个人整理版
金匮要略笔记绪言1.《金贵要略》是论述杂病诊治的专书。
东汉张仲景于公元205年完成。
原著前22篇，计原文398条，方剂205，用药155味.。
建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系。
以整体观念为指导思想，以脏腑经络辩证为辩证核心，创制应用广泛、配伍严谨、疗效显著的杂病治疗经方。
2、王殊发现《伤寒杂病论》的节略本，林亿等人对此节略本进行校订。
脏腑经络先后病脉证第一原文：1、夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。
若五脏真元通畅，人即安和，客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相搏，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。
以此祥之，病由都尽。
(论发病)2、￥3、问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。
四季脾王不受邪，即勿补之。
中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。
酸入肝，焦苦入心，甘入脾。
（已病防传）词解：1、元真：指元气或真气2、客气邪风：泛指外来致病因素3、膏摩：用药膏熨摩体表的一种外治法4、未至而至：时令未到而时令所主的气候已到5、五邪中人：指风、寒、雾、湿、饮食五种病邪侵入人体6、厥阳：阳气上逆7、—8、下利请谷：指泻下清稀，完谷不化9、淸便自调：指大便已恢复正常问答1、治未病（广义:未病先防，既病早治，已病防传和狭义）p23痉湿暍病脉证治第二原文：1、夫痉脉，安之紧如弦，直上下行。
（痙病脉症总纲）2、\3、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉4、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉（太阳病，身体强，几几然，脉沉迟，用瓜蒌·桂枝汤）5、太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之（欲作刚痉证治）葛根汤方：桂枝汤+ 麻黄，葛根6、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲四四饮证治好，我们上课，“病溢饮者”，顾名思义也看出来了，在四饮当中，溢饮发病为急，所以，在用大、小青龙汤的时候，也是用汗法，这也是急则治标的办法，特别刚才我提到了，大青龙汤在临床上，用来治疗外寒里热，也是选新病，化热也是将要入里，没有化热或者是化热初期，表闭而热郁，用大青龙汤，所以，可想而知，大青龙汤用于治疗溢饮，急则治标，赶紧给饮邪打开出路，现在，请大家看我们书上的，［选注］第二个，就是柯琴（柯韵柏）的，《伤寒来苏集》，他对大青龙汤，和小青龙汤的解释，看他怎么理解，这也是一个节选，他说，“……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙，能化心下之水气而为汗，故名小青龙，盖大青龙表证多，只烦躁是里证”，实际上，我们现在说他不烦躁，这表证是饮邪为重，“小青龙里证多，只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳”，仅发汗力上有区别。
《医宗金鉴》又说，“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也，热者以辛凉发其汗”，就是温之中有石膏，大青龙汤是这样的，“热者以辛凉发其汗，大青龙汤，寒者以辛温发其汗，小青龙汤，故曰大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也”，这就是将小青龙汤，和大青龙汤，用在溢饮上的道理给区别开，那么，具体这两个方的功效，我给大家归纳，就是大青龙汤，发汗兼清郁热，小青龙汤，发汗兼温化里饮，这就把这个证候特点说出来了。
下面，来讲支饮的证治，支饮，要涉及到11个方子，支饮主方就是小青龙汤，在35条上，而且35条的原文，就按照我们昨天讲的，支饮的临床特征给概括的，请大家看35条原文：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
”（一类）直接把支饮的临床主症，咳逆倚息，短气不得卧阐明，“小青龙汤主之”，言支饮的主方，支饮的饮停部位一定是在胸肺，它直接影响到肺气的宣发和肃降，因此，要出现一系列，呼吸困难的临床特征，包括他，凭倚呼吸，躺不下，要半卧位，甚至于坐起来，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人这些形态，都是为了迎合肺的生理功能，才有这样的特征，本条所指的，就是因为胸肺有停饮，复感外寒，属内外皆寒的一种情况，那么，小青龙汤，作为主方的道理，就在于针对它表有外寒，里有寒饮，一定要温化，符合我们讲的“温药和之”，是温化饮邪，温运饮邪，方中行消开导之品，以辛散之品多，属于温散的一个方子，因为大家对本方熟悉了，不占用时间讲了。
倪海厦【金匮】痰饮咳嗽病
倪海厦【金匮】痰饮咳嗽病问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
接下来呢，我们介绍痰饮咳嗽病脉证并治第十二。
记不记得我们在念金匮第七篇的时候，第七篇有谈到：这个肺痿肺痈咳嗽上气，呼吸很短，病脉证，实际上这两个非常的相关，哦相关的。
一开始呢，诸位看，饮有四。
什么叫做饮？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
在介绍......继续介绍之前呢，先跟诸位有个基本上有个对“饮”的概念。
我们每个人呢，多多少少难免都有一点“饮”，这个“饮”就是水饮。
那平常呢，我们为什么要去多做练功夫？多劳力工作多做一些运动？就是运动出汗的话，这个“饮”就会排掉。
这个“饮”从哪里来呢？可能呢，你是喝水喝太快了，哦，我......这个运动嘛，喝水喝太快，嗝在那个中间，打嗝一下，实际上“饮”就进去了。
那有的时候可能是你在发表，就是说你在这个台北很流行在室内运动，跳什么健身操这样，骗人的哦，在那个那个强的冷气间跳舞，那神经病嘛！运动本来就应该到外面去，对不对，怎么跑到冷气间里面去跳舞，应该要到外面去，运动就应该让它流汗，汗流掉以后，慢慢慢慢喝水进去，新的水再去补充旧的水，这样才会把“饮”排掉。
可是有的人很......很骚包啊，我要fashion，我要流行，在那很冷强冷的空间里面在做运动，不管是用跑步机呀，什么机器，反正就是在那里做运动，然后要流汗就用三温暖，这个都不对的。
你都利用外在的，不会自己去动。
像台北市很热嘛，跑出去一下，如果中个暑回来，治不好你再跟我讲，对不对。
这个很简单嘛，可是你啊都不去做，这些都是造成“饮”病，“饮”的病，那老师，你怎么知道这个人有“饮”病？那我举个例子给你听，如果你今天得了感冒，老师，这个人是桂枝汤症！你开桂枝汤给他，一剂就好掉了，这个人就没有“饮”病。
每次得了感冒，很严重，这种人就有“饮”病在里面。
还没有发大病的时候，赶快把“饮”病排掉啊，“饮”的问题排掉，这个饮呢水“饮”呢，常常停在内脏的下方，哦内脏的。
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
饮病如果是肺里面，是摸不到弦脉的，但是，会造成呼吸很短，很急促。
病人又喘又不能平躺睡觉，那这就是肺里面有积水了。
因为当肺里积水的时候，身体平躺，水就会回逆上去，这时，呼吸就会更短，所以，必须要坐起来，因为人一坐起来，水就跑到肺的下方，这样就会比较舒服一些。
如果是堆积在肺里面的饮，这个饮跟水不一样，饮是黏答答的黏液像痰一样，如果是在肺里面，脉就不会弦，但是呼吸很困难，气会很短促。
“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
”我们讲的支饮是在我们的胸肋这边，并不在肺里面，在肋膜外面。
所谓渗透现象就是肋膜间有积水，叫做支饮。
支饮也可以让病人喘不能卧，但水饮并不是在肺里面，而且非常短气。
但是支饮的脉却是很正常的脉，摸到是平脉，摸不到那种饮的弦脉。
所有的饮大部分都兼有痰。
痰的来源是因为一个人湿太盛，湿久会生痰，所以无论是寒湿、热湿都会生成痰。
最初就是水气的湿没有被排除掉，慢慢就变成痰，痰饮会造成堵塞，如果有一层痰积在一处，会让水停下来，于是水就跟痰混在一起，变成黏液。
所以我们治饮病的时候，攻水的同时病人除了会吐出水来，还会吐许多白色的黏液、白津出来，这就是痰饮。
所以张仲景说“当以温药和之。
”所有的饮病张仲景认为都是寒湿造成的，所以说要开温药给病人，这是一个基本原则，就是我们刚刚讲我们开温性的药来利水。
倪海厦金匮要略笔记（一九二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二厚朴大黄汤
倪海厦金匮要略笔记（一九二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二厚
朴大黄汤
【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方：厚朴一尺、大黄六两、枳实四枚。
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
当我们看到厚朴，枳实，大黄，这三味药，心里马上就想到了小承气汤，这里却是叫厚朴大黄汤。
这种支饮胸满，张仲景称作厚朴大黄汤。
因为这个支饮，是因为小肠，下焦不通，便秘堵到了，造成的支饮，所以，才会用到厚朴。
厚朴降逆气，临床上看的时候，不要担心。
病人来了会告诉你，胸肋这里很胀满。
我们在看病人的时候，心里面一定是空空的，什么都不要想，先听病人怎么讲。
病人告诉胸肋很胀满，很难过，我们会问病人的大小便，问胃口如何。
病人告诉你有便秘，排气很严重。
我们所说的降逆气，一个是排气，放屁，还有一个就是气往上升，这个都是重用厚朴。
一个人肚子很大，一直在放屁，就是气很多，用厚朴来重用。
这种支饮，用不到排水的药，用小承气汤，厚朴重用，大便通出来，心下痞的现象就解除了。
从这个条辨我们就可以了解我们中医的治病手法，我们在治疗饮病时一定先查看肚子，如果一个人大小便都很通利，应该是没有饮病的。
如果有不通利的情形，我们就先把大小便通利。
当大便正常、小便也正常时，还有饮病在时，我们就要想别的方法来去饮病。
厚朴大黄汤中要重用厚朴，这跟小承气汤不一样，小承气汤是重用大黄，因为是下焦宿食产生的浊气上升，所以会重用厚朴来降这逆上之气。
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分析
悬饮
主证： 咳唾引痛（引胸胁疼痛） 病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。 病位： 胁下。
分析
溢饮
主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。 病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。 病位： 四肢肌肤。
分析
支饮
主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 病机： 饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。 病位： 胸膈。
第17条
（P159） 夫短气有微饮，当从小便 去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦 主之。
提要
论述微饮在脾、肾的不同证治
1.症状 2.病机 3.治法 4.方药
1.症状：
短气
小便不利
兼不同见证
2.病机：水饮内停，妨碍气机升降则短气； 气化不行则小便不利。
饮邪形成之原因有脾、肾的不 同，故症状表现亦有差异
概述
痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛， 输化失调，因虚致实，水液停聚。
痰饮病名为《金匮》首创，有广义和狭义之分
痰饮（狭义）：饮停胃肠
痰饮（广义）
水饮停蓄于身体
某处所引起的一种 疾病。
悬饮 溢饮
支饮
概述
留饮:水饮留而不去者 伏饮：水饮潜伏不出者。 “留”和“伏”揭示了饮病久和深的发病 特点，并非四饮之外另有所分。 篇中还有微饮之称，是指饮邪轻微者。这 些均属于广义痰饮范围。
概述
篇中所提的“温药和之”治疗原则， 一直被历代医家所推崇，并有效地指导着 痰饮病的治疗。
痰饮概述
• 总纲（1、2） • 总脉象（12） • 治疗大法（15）
痰饮（16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ）
• 辨证论治 悬饮（21、22） 溢饮（23） 支饮（24、27、32、33、35-40）
痰饮证治
• 饮停心下---苓桂术甘汤（16 ） • 微饮短气---肾气丸（17） • 留饮欲去---甘遂半夏汤（18） • 痰饮冒眩---泽泻汤（25） • 痰饮呕吐---小半夏汤（28） • 痰饮眩悸---小半夏加茯苓汤 (30) • 先渴后呕---小半夏茯苓汤 (41) • 肠间饮聚---己椒苈黄丸（29） • 下焦饮逆---五苓散（31） • 胸满腹满---厚朴大黄汤（26）
沥沥有声： 水饮在肠间流动时所发出的声音。
咳逆倚息： 咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。
提要
总论痰饮病分类、四饮的主证。 1.痰饮病分类 2.四饮主症，病机 3.四饮病位
分析
痰饮(狭义)
主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。 病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。 病位：胃肠。 狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。
茯苓－淡渗利水，化饮降逆 温阳化饮 桂枝－辛温－振奋阳气以消饮邪
白术－苦温－健脾燥湿 甘草－甘温－和中益气
补土治水
临床应用指要
用苓桂术甘汤的关键是紧扣脾胃阳 虚、痰饮内停的病机。头晕目眩、呕吐、 涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气、 心悸等，皆为其常见的选方指征。
本方消中兼补，药性偏温，用于饮 邪偏盛者，宜酌加祛饮逐邪之品。
第1、2条
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰:有痰饮， 有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰: 四饮何以为异？师曰：其人素盛今 瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后 水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流 行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如 肿，谓之支饮。
名词
素盛今瘦：痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既 病之后，身体消瘦。
3.治法 因脾而成－－健脾渗湿，通阳利水 因肾而成－－温肾蠲饮，化气利水
4.方药
苓桂术甘汤 肾气丸
讲解
方名
病机
兼证
治法
苓桂术甘汤 脾利水
水停心下
悸动
肾气丸
肾阳虚 不 畏寒足冷， 温肾阳， 能蒸腾气化 腰酸，少腹 化气利水
拘急不仁
第25条
★痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强 调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后， 作为致病因素停留于不同部位而产生的不同 病理变化。
胁下
气化功能 失常
饮邪
四肢
胸膈
病位
1.痰饮 2.悬饮 3.溢饮 4.支饮
症状
病机
第15条
病痰饮者，当以温药和之。
本条论述痰饮病的治疗大法
痰饮总治则
饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。 1.饮邪性质： 遇寒则凝，得阳始化，得温则行。
提要 论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治
1.症状 2.病机分析 3.治法 4.方药
1.症状：
“心下有支饮”－心下痞，胸胁支撑胀 满冒眩－饮邪冒蔽，清阳不升 小便不利
2.病机：水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行， 清阳不得上达。
3.治法 健脾化饮，降逆止眩。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤 主之。
泽泻五两 白术二两
支饮
病名—四饮之一。
症状—支撑胀满感。
• 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
（25）
• 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有 支饮也，小半夏汤主之。（28）
名词
• 冒眩：即头目昏眩。
《心典》: 水饮之邪，上乘清阳之位， 则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物 冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。
痰饮咳嗽病 脉证并治第十二
概述
1.痰字含义： 汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。
指水液清稀动荡状态。
2.痰饮病概念：
是指体内水液输布运化失常，停积于 某些部位的病症。 即凡水饮停蓄为病， 均谓之痰饮。
概述
其症状表现较为复杂，可用“呕、 咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概 括。
其病机是肺脾肾三脏气化功能失 常，水液代谢障碍，导致水饮停聚 于体内某部的疾病。
肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水 饮邪的生成： 津停积体内而成——阳虚为本。
2.温药作用：振奋阳气，开发腠理，通行水道。
3.和之
调和脏腑，恢复气化—治本 行消开导，祛除饮邪—治标
[选注]
《本义》：……言和之则不专事温 补，即有行消之品，亦概其例义于温药 之中，方谓之和之而不可谓之补之益之 也。
行者，行其气也； 消者，消其痰也； 开者，开其阳也； 导者，导饮邪从大小便出也。
治本
心下 治标
肠间
第16条
心下有痰饮，胸胁支满， 目眩，苓桂术甘汤主之。
提要
论述脾胃阳虚，饮停心下的证治
1.症状 2.病机 3.治法 4.方药
1.症状：
胸胁支满 目眩 小便不利
2.病机：
脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机 升降，浊阴不降，清阳不升。
3.治法 温阳化饮，健脾利水
4.方药： 苓桂术甘汤