内科学教学资料：心包疾病

✓ 鉴别诊断：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞
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治疗及预后
• 病因治疗、解除心脏压塞及对症治疗。 • 心包穿刺：心脏压塞综合征。 • 结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。
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辅助检查
• X线检查 两侧增大，呈烧瓶样心，心脏搏动减弱或消失，特别是肺野清晰而心影显著 增大
• 心电图 窦性心动过速、低电压、电交替
心肌萎缩
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病理生理
心包缩窄
心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少
心搏出量下降 心率增快
静脉回流受阻 静脉压升高
颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、Kussmaul征
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病理生理
• Kussmaul征：吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩 张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张。
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。
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诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心脏病
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第三节 缩窄性心包炎
➢ 定义 • 缩窄性心包炎：是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒
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实验室检查
➢ 化验检查 • 取决于原发病。 • 感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。 • 特殊化验检查：抗核抗体系列、风湿三项、免疫球蛋白、结核抗体、甲功、
肾功、 HIV、心肌酶、心肌损伤标志物、D-二聚体、结核菌素试验、癌胚抗 原等 。
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实验室检查
➢ X线检查
• 纤维蛋白性心包炎 • 渗出性心包炎：心脏阴影向两侧增大—烧瓶状，
张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。
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病因
➢ 结核为最常见。 ➢ 其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。 ➢ 放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多。 ➢ 少数与心包肿瘤等有关。 ➢ 也有部分患者其病因不明。
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病理
急性心包炎
积液吸收
纤维组织增生、心包增厚粘连 壁层及脏层融合钙化 心脏及大血管根部受限
细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等； • 抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状； • 必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗
药物等。 • 心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因
的渗出性心包炎。
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诊断和鉴别诊断
✓ 诊断：病史、全身表现、辅助检查。急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特 征性心电图改变、超声心动图。
吞咽困难
发冷、发热、心前区上腹部闷胀、乏力、烦躁。
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临床表现
➢ 渗出性心包炎 • 体征： 心界扩大，皆为绝对浊音界。
心尖搏动减弱。
心音遥远 Ewart征：左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音。 心包叩击音：胸骨左缘3、4肋间。
血压：SBP↓、DBP变化不大，脉压变小。
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
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➢ 病因
第一节 急性心包炎
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病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
心包填塞
吸收
好转
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
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病理生理
➢ 正常心包腔压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时接近正 压。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高→不影响血流动力学。 • 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力↑→心脏受压→舒张充盈受阻→
静脉回流受阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压塞
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临床表现
➢ 纤维蛋白性心包炎 • 症状：心前区疼痛主要表现。 性质：锐痛、压榨样。 部位：心前区、胸骨后，可向颈部、左肩、左臂及左肩胛放射，也可达上腹
部。 与呼吸有关，可因咳嗽、深呼吸、体位变换、吞咽加重。
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临床表现
➢ 纤维蛋白性心包炎 • 体征：心包摩擦音。 性质：抓刮样粗糙音。
透视下见心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明 显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证 据，可与心力衰竭相区别。
• 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线难 以检出其积液
• 结核及恶性肿瘤
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实验室检查
➢ 心电图 • ST段呈弓背向下型抬高 • 一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平、倒置，持续数周至数月后T波逐
心包疾病
赵雷 吉林大学第二医院心血管内科
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心包疾病，占心脏疾病 住院患者的1.5-5.9%
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分类
➢ 病因学： ✓ 感染性 ✓ 非感染性 • 肿瘤 • 代谢性疾病 • 急性特发性 • 物理因素 • 邻近器官疾病
✓ 过敏性或免疫性
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➢ 按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
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临床表现
• 心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可 长达数年
渐恢复正常 • QRS低电压，电交替 • 无病理性Q波，无QT间期延长 • 常有窦性心动过速
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实验室检查
➢ 超声心动图 • M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断 • 心脏压塞时的特征为： 右心房及右心室舒张期塌陷 吸气时右心室内径增大，左心室内径减少 室间隔左移等。
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实验室检查
➢ 磁共振显像 • 清晰地显示心包积液的容量和分布情况， • 可分辨积液的性质，低信号强度一般系病毒感染等非出血性渗液；中、重度
信号强度可能为含蛋白、细胞较多的结核性渗出液等。 • 但此检查费用高，少用。
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实验室检查
➢ 心包穿刺 • 将抽取的液体作生物学(细菌、真菌等)、生化、
与心音的关系：与心音无相关性，盖过心音，较
心音更接近耳边。 时相：三相，多为双相。
部位：心前区，胸骨左缘3、4肋间。 体位：前倾位、左侧卧位。
时间：数小时至数周。
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临床表现
➢ 渗出性心包炎 • 症状： 呼吸困难最突出，严重时呈端坐呼吸，身体前倾，
呼吸浅速，面色苍白，发绀。 干咳
声音嘶哑
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
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临床表现
➢ 心脏压塞 • 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉压变小、急性循环衰竭、休克。 • 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。 • 奇脉：大量积液时触诊桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复正
常。动脉收缩压下降10mmHg或更多。