心包疾病 内科学
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内科学第三篇 循环系统疾病 第九章 心包疾病
一、心脏Байду номын сангаас塞
（一）心脏压塞的定义
心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion）,当积液迅速 或积液量达到一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞 （cardiac tamponade）。
少量积液 中、大量积液 急性大量积液
的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。 并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽
无
常无 有 常无 正常或轻度增高 阴性 常大量 多为血性 淋巴细胞较多
有时找到结核分枝 杆菌
高热 常有 常有 明显增高 阳性 较多 脓性 中性粒细胞较多
化脓性细菌
常无 少有 常无 正常或轻度增高 阴性 大量 多为血性 淋巴细胞较多
无
治疗
非甾体抗炎药
抗结核药
抗生素及心包切开 原发病治疗心包穿刺
心脏损伤后综合征
厚度 4.心包穿刺：主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、 生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查
（四）急性心包炎的辅助检查
急性心包炎患者心电图变化
急性心包炎患者X线表现
（五）急性心包炎的诊断
诊断 ➢ 诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确 诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。
有手术、心肌梗死等 心脏损伤史，可反复 发作 常有 少有 常有 正常或轻度增高 阴性 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多
无
糖皮质激素
第09章心包疾病(九版循环内科学)
10
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
内科学课件18 心包疾病
奇脉、体循环淤血表现
辅助检查
• X线检查 • 心电图 • 超声心动图 • 心包穿刺
诊断
• 诊断标准 • 鉴别诊断
治疗
• 心包穿刺引流 • 扩容治疗 • 明确病因，针对原发病治疗
缩窄性心包炎
• 病因：结核性最为常见 • 病理生理：心室舒张受限、充盈减少、心搏量下降
临床表现
• 症状： 劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、纳差、周围水肿
心包疾病
Pericarditis
分类
• 特发性 • 感染性 • 非感染性 • 过敏性或免疫性
急性心包炎—病因
• 特发性或非特异性（占80-90%） • 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫 • 肿瘤 • 自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI • 物理性：放射 • 代谢疾病：尿毒症、甲减 • 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层
• 体征: 心脏体征：心尖搏动消失、收缩期心尖负性搏动、 心包叩击音、 Kussmaul征 静脉系统淤血：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿
辅助检查
• 胸部X线检查 • 心电图 • 心脏超声：心包增厚、心脏变形、心房增大、室壁活动减弱、
下腔静脉增宽 • CT和MRI：心包增厚部位和程度；右心室变形、室间隔扭曲；
鉴别诊断
• 急性心肌梗死 • 夹层动脉瘤破裂 • 肺栓塞
治疗
• 病因治疗 • 对症治疗 • 心包穿刺 • 手术治疗
心包渗出和心包填塞
• 各种病因均可引起 • 急性心包填塞 • 慢性心包填塞
临床表现
• 心包填塞的Beck’s三联征：低血压、心音弱、颈静脉怒张 • 症状：呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难等 • 体征：心包积液征（Ew查
• 血清学检查：血常规、血沉、免疫指标、心肌酶 • 胸部X线检查：心影扩大，呈“烧瓶样” • 心电图：除aVR、V1以外导联ST段弓背向下抬高 • 超声心动图及心脏磁共振 • 心包穿刺和引流液检查
辅助检查
• X线检查 • 心电图 • 超声心动图 • 心包穿刺
诊断
• 诊断标准 • 鉴别诊断
治疗
• 心包穿刺引流 • 扩容治疗 • 明确病因，针对原发病治疗
缩窄性心包炎
• 病因：结核性最为常见 • 病理生理：心室舒张受限、充盈减少、心搏量下降
临床表现
• 症状： 劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、纳差、周围水肿
心包疾病
Pericarditis
分类
• 特发性 • 感染性 • 非感染性 • 过敏性或免疫性
急性心包炎—病因
• 特发性或非特异性（占80-90%） • 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫 • 肿瘤 • 自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI • 物理性：放射 • 代谢疾病：尿毒症、甲减 • 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层
• 体征: 心脏体征：心尖搏动消失、收缩期心尖负性搏动、 心包叩击音、 Kussmaul征 静脉系统淤血：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿
辅助检查
• 胸部X线检查 • 心电图 • 心脏超声：心包增厚、心脏变形、心房增大、室壁活动减弱、
下腔静脉增宽 • CT和MRI：心包增厚部位和程度；右心室变形、室间隔扭曲；
鉴别诊断
• 急性心肌梗死 • 夹层动脉瘤破裂 • 肺栓塞
治疗
• 病因治疗 • 对症治疗 • 心包穿刺 • 手术治疗
心包渗出和心包填塞
• 各种病因均可引起 • 急性心包填塞 • 慢性心包填塞
临床表现
• 心包填塞的Beck’s三联征：低血压、心音弱、颈静脉怒张 • 症状：呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难等 • 体征：心包积液征（Ew查
• 血清学检查：血常规、血沉、免疫指标、心肌酶 • 胸部X线检查：心影扩大，呈“烧瓶样” • 心电图：除aVR、V1以外导联ST段弓背向下抬高 • 超声心动图及心脏磁共振 • 心包穿刺和引流液检查
内科学-心包疾病PPT课件
A、化验血常规 B、化验血沉 C、心电图 D、超声心动图 E、X线胸片
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
11/14/2019
34
Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
11/14/2019
辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
11/14/2019
1
心包疾病 pericardial disease
11/14/2019
心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
5
11/14/2019
※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
11/14/2019
急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
11/14/2019
34
Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
11/14/2019
辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
11/14/2019
1
心包疾病 pericardial disease
11/14/2019
心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
5
11/14/2019
※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
11/14/2019
急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
心包疾病(中西医结合内科学)
热或湿热之邪入侵，正邪相搏而见发热；邪客于心，心脉瘀阻 而胸部刺痛，痛有定处，心悸；毒邪犯肺，使肺气失宣而气促咳 喘；毒邪伤及脾胃，脾失运化，水湿内停而肢体水肿、腹大如鼓, 胃气上逆而呃逆。
4.肾衰水毒上犯
肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病病位主要在心，涉及肺、脾、 肝、肾等脏。病性本虚标实，正虚邪盛。 心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、 毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急 性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰 饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
①感染:细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。 ②原因不明:急性非特异性心包炎。 ③自身免疫:风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、
心脏梗死后综合征及药物性如麟屈嗪、普鲁卡因胺等。 ④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。
⑤内分泌、代谢疾病:尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。 ⑥邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状
心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急 性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿 瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨 性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、 左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
二、渗出性心包炎
1.主要症状
呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺 淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心 包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚 可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征
心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两 侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎 一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨 下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
4.肾衰水毒上犯
肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病病位主要在心，涉及肺、脾、 肝、肾等脏。病性本虚标实，正虚邪盛。 心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、 毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急 性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰 饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
①感染:细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。 ②原因不明:急性非特异性心包炎。 ③自身免疫:风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、
心脏梗死后综合征及药物性如麟屈嗪、普鲁卡因胺等。 ④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。
⑤内分泌、代谢疾病:尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。 ⑥邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状
心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急 性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿 瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨 性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、 左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
二、渗出性心包炎
1.主要症状
呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺 淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心 包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚 可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征
心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两 侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎 一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨 下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
心包疾病2016-10-25
6
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现 1.症状：胸骨后、心前区疼痛为主要症状，与呼吸运动相关，常于体位改变、
深呼吸、咳嗽、吞咽时加剧。疼痛性质尖锐，通常局限于胸骨后或心前 区，常放射到左肩、左臂、颈部或上腹部。与AMI鉴别。 • 部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状； • 感染性心包炎可伴发热。
8
《内科学》授课系列 ——心包疾病
实验室和其他检查 一、血清学检查：取决于原发病，感染者WBC↑ ESR↑ 二、X ray：纤维蛋白性心包炎正常。如心包积液多，可有心影增大。
9
《内科学》授课系列 ——心包疾病
三、ECG： • 急性期 ST段抬高(除avR、V1)，弓背向下， avR和V1导联ST段压低，
第一节 急性心包炎 (Acute pericarditis)
• 病因 为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，是某种疾病表现的一部分 或并发症，也可单独存在。
• 感染：病毒、细菌、真菌、立克次体等 • 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病、SLE、结节性动脉炎、类风湿
关节炎、艾滋病、心肌梗塞后综合征等 • 肿瘤：原发性、继发性 • 代谢疾病：尿毒症、痛风 • 物理因素：外伤、放射性
13
《内科学》授课系列 ——心包疾病
14
《内科学》授课系列 ——心包疾病
• MRI显像 能清晰的显示心包积液的容量和分布情况，可分辨积液的性质。
15
《内科学》授课系列 ——心包疾病
五、心包穿刺： • 明确诊断：可进行生物学、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞 • 针对心脏压塞进行抽液治疗
16
二、ECG： • 心包积液时 QRS低电压，电交替 • 常有窦速
27
《内科学》授课系列 ——心包疾病
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现 1.症状：胸骨后、心前区疼痛为主要症状，与呼吸运动相关，常于体位改变、
深呼吸、咳嗽、吞咽时加剧。疼痛性质尖锐，通常局限于胸骨后或心前 区，常放射到左肩、左臂、颈部或上腹部。与AMI鉴别。 • 部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状； • 感染性心包炎可伴发热。
8
《内科学》授课系列 ——心包疾病
实验室和其他检查 一、血清学检查：取决于原发病，感染者WBC↑ ESR↑ 二、X ray：纤维蛋白性心包炎正常。如心包积液多，可有心影增大。
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《内科学》授课系列 ——心包疾病
三、ECG： • 急性期 ST段抬高(除avR、V1)，弓背向下， avR和V1导联ST段压低，
第一节 急性心包炎 (Acute pericarditis)
• 病因 为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，是某种疾病表现的一部分 或并发症，也可单独存在。
• 感染：病毒、细菌、真菌、立克次体等 • 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病、SLE、结节性动脉炎、类风湿
关节炎、艾滋病、心肌梗塞后综合征等 • 肿瘤：原发性、继发性 • 代谢疾病：尿毒症、痛风 • 物理因素：外伤、放射性
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• MRI显像 能清晰的显示心包积液的容量和分布情况，可分辨积液的性质。
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五、心包穿刺： • 明确诊断：可进行生物学、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞 • 针对心脏压塞进行抽液治疗
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二、ECG： • 心包积液时 QRS低电压，电交替 • 常有窦速
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心动过速， 血压下降及休克
肝脾肿大伴触痛， 腹水，皮下水肿，
颈静脉怒张， 肝-颈静脉回流征阳性等
临床表现
• 症状 Symptoms
– 心前区疼痛 Precordial region pain
• 部位 常局限于心前区、胸骨后及剑突下 • 性质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安 • 深吸气、咳嗽、体位转动时疼痛加剧，平卧
• 动脉收缩压降低 心排出量减少，动脉收缩 压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱呈丝脉
• 奇脉(Paradoxical pulse) 因主动脉收缩压降低 在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以 上），可用血压计测得，生的机制
正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。 心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔 凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。
急性渗出性心包炎 acute exudative pericarditis
病理生理
心包渗液对血流动力学影响的程度取决于
心包渗液的速度 渗液量 心包顺应性 心肌功能状况
心包渗液
渗液迅速增加 心脏舒缩功能受限
心包填塞 cardiac tampoade
渗液积聚缓
心脏尚可代偿适应
心脏排出血量 急骤下降
静脉回流受阻， 静脉瘀血比较明显
• 与渗液量多少有关
– 心包摩擦音 Pericardial friction rub
• 常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期 • 如皮革摩擦声 • 收缩期及舒张期均存在 • 部位常在心前区，胸骨左缘下部最为明显 • 持续时间不定，短者数小时至数日 • 常随渗液增多消失，也可因体位变动暂时性消
失。如坐位前倾时明显
体征
– 心包积液征 Pericardial effusion
• 心包填塞征（Cardiac tamponade） 当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过 速，血压不升及休克状态 如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回 流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴 触痛、腹水、皮下水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性等
时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻
• 症状 Symptoms
– 心包渗液压迫症状 心包渗液增多可压 迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫 气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困 难及声音嘶哑等
– 全身症状 常有发热、乏力、精神食欲 减退及原发病的症状表现，如风湿热， 结核中毒症，化脓性感染等的相应表现
体征
心包切除术：有确切疗效
治疗
– 经皮导管心包引流术
缩窄性心包炎
缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)是 指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包 围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循 环障碍的病征
临床表现
➢ 呼吸困难、疲乏、食欲不振、腹胀或腹痛 ➢ 颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿、 Kussmaul征 ➢ 心尖搏动不明显，心界不大，心音低 ➢ 心包叩击音
血性
心包填塞
心包穿刺，抗 肿瘤治疗
化脓性
感染蔓延、血性 播散
心脏损伤后 综合征
自身免疫
脓性 浆液性
易被原发病掩 抗生素，心包
盖
切开
发热、心前区 疼痛、干咳、 肌肉关节痛
自限性，激素 治疗
治疗
– 心包穿刺引流术治疗 Drainage of pericadial fluid 解除心脏填塞，常用部位
剑突下区 心尖区
体征
– 心包积液征 Pericardial effusion
• 心界增大 • 心尖搏动减弱 • 听诊 心音低钝，遥远 • 液量较多者于背部左肩胛角下区叩诊变为
浊音，语音震颤增强，并可闻及支气管呼 吸音，因肺基底部受到压迫所致（亦称 Ewart征）
体征
– 心包积液征 Pericardial effusion
心包疾病
广州医科大学 第二临床学院 附属第二医院
广州心血管疾病研究所 罗承锋
急性心包炎
急性心包炎 (acute pericarditis) 是心包脏层和 壁层的急性炎症
✓非特异性 ✓感染性 ✓肿瘤 ✓自身免疫性疾病 ✓代谢性疾病 ✓物理因素 ✓邻近器官疾病累及
病因
病理
急性纤维蛋白性心包炎 acute fibrinous pericarditis
生化检查 ESR, CRP, CK-MB, cTnI
实验室检查
胸片
心电图
心电图
超声心动图
鉴别诊断
病因
积液性质
临床特征
治疗与预后
非特异性
病毒、自身免疫
草黄色或血性
胸痛、发热、 心包摩擦音
自愈，反复发 作，NSAIDs
结核性
结核扩散
多为血性
结核表现，中 抗结核治疗， 等或大量 缩窄性心包炎
肿瘤性 间皮瘤、转移瘤