精神分裂症病例
精神分裂症病例分享
精神检查及辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
患者意识清晰，年貌相符，仪表尚整洁，丈 夫陪同下进入病区。定向力完整，知道这是 金华二院，陪自己来的是丈夫。能说出自己 的名字，年龄。说来这里是“看病的”， “全身不舒服，手臂上有疼痛感，东西碰下 就很疼的” 。“这手臂不是我自己的，我 老公经常叫人拿电触自己。用仪器控制 我” 。“不能讲，不能被发现” 。情感反
称自己动一下身上就很痛，并说活着没意思，2006年3月在家吞服80片氯硝
西泮（0.5mg）被急送中医院洗胃后送入我院。诊断同前，继续给予“氯氮
平、舒必利”等药物治疗及MECT治疗，好转出院。在家人督促下能坚持服
药，缓解期仍经常说身上不舒服，疼痛，生活被动，简单家务劳动能胜任。
消极观念加重，躯 体不适症状多，纳 差，乱语。意志力 下降明显，自我生 活能力进一步下降。
治疗方案调整
1、加强基础营养支持治疗。 肠内及肠外营养。督促进食，管饲，静脉输液治疗等。 2、抗精神病药物选择 患者老年女性，病史30多年，消瘦明显，基础状况不佳， 既往曾给与氯丙嗪、舒必利、氯氮平、奎硫平、阿立哌唑 等多种抗精神病药物使用，病情反复，目前以阴线症状为 主，并有阳性症状的残留。。。。 选择药物：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氨磺必利。 单一用药还是联合用药：考虑患者高龄，基础状况不佳， 故首选单一用药。
治疗方案：奥氮平单一药治疗。
1、根据2015《中国精神分裂症防治指南》（第二版）推荐： 治疗以阴线症状为主的精神分裂症患者，奥氮平/氨磺必利证据 充足，推荐级别更高，（A级证据，1级推荐）。 2、以阴线症状为主的患者，目标治疗剂量相对较低。
精神分裂症的分型病案分析(一)
现病史：陈某一直是一个很活泼的学生，学习成绩中等 。入院前4月，学校老师忽然发现她变得孤僻起来，不爱 与人交往，经常逃课，上课时要么自言自语，要么忽然大 笑。宿舍同学对她都不错，但她总是莫名其妙地指责别人 说“为什么骂我？”老师觉得不对劲，找她谈话，她却回 答说，班上有男同学喜欢她，女同学在嫉妒她，还有很多 人在议论她，骂她，甚至怀疑有人在水中放毒。
●紧张型 ：发生于青壮年，呈急性或亚急性起病，以表 情淡漠为主要特征。初期言语动作明显减少，发展至严重
时呈木僵状态。有时会突然解除抑制呈兴奋状态，打人、 毁物、逃跑，历时短暂，又可转回木僵状态。此类型一般 预后良好，经治疗后可完全恢复。
●妄想型(偏执型) ：青壮年，起病缓慢，早期为敏感多 疑或间伴有听幻觉，以后逐渐发展为妄想。由于妄想及幻 觉而影响其言行异常，情感反应常与思维内容及环境不协 调，妄想内容荒谬脱离现实。病程发展较慢，早期尚能正 常工作故不易被发现。常发展至影响工作生活，产生异常 行为时才被发现有病。此型预后较好，经治疗大多可痊愈， 只有少部分会遗留性格改变，极少数逐激发展为慢性精神 衰退。
引起医生注意的是，她的叙述似乎是在念剧本里的台 词，且常常添枝加叶，不时还要偷看一下医生的反应。若 医生面露同情之色，就越发起劲，手舞足蹈，开始的忧郁 与不快早就烟消云散了。 医生发现，这位女郎的叙述只 在于引起医生对她的注意和重视，自己却并无深刻的情
感体验。医生向她做了一些解释和保证后，她便欣然离去， 林走还坚持和医生握手，反复说着感激的话。
问题：
1. 病人的病情特点和诊断是什么？
2. 选用什么药物治疗？
3. 在医患沟通和改善社会环境方面我们能做写什么工 作？
病例6
精神分裂症病例模板
精神分裂症病例模板
基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
主要症状：
1. 幻觉表现：患者出现各种幻觉，如听见声音、看见不存在的人等。
2. 妄想表现：患者对自己或周围的人、事、物产生不切实际的想法，如觉得自己是上帝、被追杀等。
3. 失语表现：患者言语少、内容含混、不易理解、不连续，不能适当回答问题。
4. 思维障碍表现：患者思维减速、思维内容混乱甚至停顿。
5. 情感淡漠表现：患者对周围人、事、物的情感反应减少或缺乏，自我感情也不丰富。
6. 行为异常表现：患者表现出不适当的行为，有舞蹈、跳跃、摆姿势等，也有怪异的避免行为。
病史：
患者某日出现神秘感，并对周围人产生猜疑、不信任感，后出现幻觉和妄想，以为自己被追杀，常常守在家中不出门，言语不清，情感疏离，行为古怪。
家人发现后带患者就医，被确诊为精神分裂症。
治疗方案：
医生会以药物治疗为主，针对患者的症状和状态给予相应的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药、安眠药等。
同时还会适度进行心理治疗，帮助患者调整情绪、恢复行为功能，提升生活质量，最终达到康复的目的。
注意事项：
1. 患者需长期用药和规律复诊，药物使用期间应注意营养平衡、避免饮酒、保持充足睡眠。
2. 患者需加强家庭支持，给予温暖、爱护、理解和包容，积极参与社会活动，逐渐恢复正常的生活角色和社会功能。
精神分裂症中西医临床治疗案例
精神分裂症是一种常见的严重精神疾病，其病因目前尚未完全明确，但一般认为是由于遗传、环境、生物和心理等多种因素的综合作用所致。
其症状表现为幻觉、妄想、思维障碍、情感失调等。
西医临床治疗精神分裂症的主要药物为抗精神病药。
下面是一个西医临床治疗案例：病例：一位30岁的男性患者来诊，主要症状是听到声音，看到幻觉，同时出现情感失调，表现为抑郁情绪和行为迟缓。
根据患者的症状，医生诊断其为慢性精神分裂症。
治疗方案：医生首先采用抗精神病药进行治疗。
常用的抗精神病药包括第一代和第二代抗精神病药。
其中第一代抗精神病药主要包括氯丙嗪、氟哌啶醇等，具有控制幻觉和妄想的作用，但常常会出现副作用，如运动障碍、口干等。
第二代抗精神病药包括奥氮平、利培酮等，副作用相对较小，但对情感失调的治疗效果不如第一代抗精神病药。
除了药物治疗，患者还需要进行心理治疗和社会支持。
心理治疗包括认知行为疗法、心理教育等，旨在帮助患者减轻症状，提高生活质量。
社会支持包括家庭和社会资源的支持，帮助患者尽快恢复工作和学习能力，降低精神疾病带来的负面影响。
需要注意的是，精神分裂症的治疗需要长期持续，需要根据患者的症状和治疗反应来确定治疗方案。
同时，药物治疗存在一定的副作用，患者需要注意调整用药方式和剂量，避免不必要的副作用产生。
中医治疗精神分裂症通常是采用中药治疗为主，结合针灸、推拿、气功等辅助疗法。
以下是一个中医临床治疗精神分裂症的案例：患者，男性，32岁，患有精神分裂症，表现为幻觉、妄想、言语紊乱、行为怪异等症状，经过西医治疗效果不佳，因此转向中医治疗。
中医诊断为“肝火上扰”，即肝经气滞，火盛烦躁，影响了心神。
方剂：龙胆泻肝汤加减组成：龙胆草、黄芩、柴胡、青皮、枳实、泽泻、茯苓、半夏、人参、甘草。
治疗过程：每日一剂，水煎服，持续治疗一个月。
同时采用针灸、按摩、气功等治疗方法，辅助调节心身状态。
治疗效果：治疗一个月后，患者症状有所缓解，精神状态明显好转，言语逐渐清晰，行为趋于正常。
精神科经典病例 PDF
精神科经典病例 PDF
精神科经典病例是指在精神疾病领域里经过研究，广泛应用并且能反映疾病发展及治
疗进程的病例。
精神科经典病例的意义在于，它能够为临床实践提供完备的临床资料，有
助于临床医生提高诊疗水平，也有助于科学研究，推动精神疾病防治和科研工作进展。
下面，我们为大家推荐一些精神科经典病例，希望对读者有所启发和帮助。
1. 艾伦－法赫德慢性精神分裂症病例
这是一位患有慢性精神分裂症的病人，在1955年至1956年期间，接受了药物治疗。
他的病情直到1960年才明显好转，这个病例提供了治疗成功的证据，同时也证明了药物治疗的有效性。
2. 罗斯希德病例
这是一位最早接受电疗治疗的病人，病人出现了抽搐和抑郁症状，接受了大剂量的电
疗和药物治疗。
最终，病人的抑郁症状消失了，电疗也成为了一种广泛使用的精神治疗方法。
3. 达彦病例
这是一位日本男性，患有严重的强迫症状。
在接受电疗和药物治疗后，症状有所改善。
这个病例证明了电疗对强迫症状的治疗效果。
4. 夏甲病例
6. 克莱曼病例
这是一位表现出分裂个性障碍的病人，他接受了心理治疗和药物治疗。
他的症状有所
改善，并最终回归到了正常状态。
这个病例证明了心理治疗和药物治疗对分裂个性障碍的
治疗效果。
总之，以上这些病例是精神科临床实践和科学研究中的精华。
它们证明了在精神疾病
治疗中的不同治疗方法和策略的有效性。
同时，这些病例也提供了基础研究、临床医生和
患者需要的关于疾病的相关知识。
精神分裂症标准化病历
精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1.2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
怎样书写精神分裂症病例
怎样书写精神分裂症病例精神分裂症是一种严重的精神障碍，患者常常出现幻觉、妄想、思维紊乱等症状。
对于医生而言，书写精神分裂症病例是非常重要的一项工作。
正确而详细地记录患者的病情和治疗过程，有助于医生之间的交流与研究，并为患者提供更有效的治疗。
下面将介绍如何书写精神分裂症病例。
一、病例基本信息在书写病例时，首先要提供患者的基本信息，包括患者姓名或编号、年龄、性别、婚姻状况等。
此外，还需要说明患者就诊的时间、就诊医院以及主治医生的姓名和职称。
这些信息有助于确定患者的身份和背景，方便后续的跟踪观察和治疗。
二、主要症状描述在病例中，要详细描述患者的主要症状。
对于精神分裂症患者而言，主要症状多涉及感知、思维和情绪等方面。
比如，可以描述患者是否出现幻觉、听到声音、产生妄想等。
此外，也需要注意记录患者的思维是否紊乱、言语是否混乱等。
三、病史和既往史在书写病例时，还要详细记录患者的病史和既往史。
其中，病史包括当前症状的起始时间、发展过程和相关因素等。
既往史则包括患者曾经接受过的治疗措施及效果、药物使用情况、是否有家族史等。
这些信息有助于医生了解患者的病情发展轨迹以及患者对不同治疗方法的反应情况。
四、体格检查和辅助检查除了详细描述患者的精神状态，病例中还需要包括患者的体格检查和辅助检查结果。
体格检查可以包括测量身高、体重、血压等常规指标，辅助检查则可以包括脑电图、核磁共振等检查结果。
这些检查结果能够提供客观的数据支持，帮助医生进一步判断和评估患者的病情。
五、诊断和治疗计划在书写病例时，要给出明确的诊断和治疗计划。
对于精神分裂症患者，诊断需要根据相关的症状、体格检查和辅助检查结果进行综合判断。
诊断后，医生应合理安排治疗计划，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。
治疗计划的制定应参考患者的个体差异和病情的严重程度，以期达到最佳的治疗效果。
六、随访观察和总结病例的书写还需要包括对患者的随访观察和总结。
医生应定期跟踪患者的治疗进展，观察症状的改善或加重情况。
精神分裂症(模板)
姓名：XXX性别：女性年龄：45岁科别：精神科床号：12 住院号：1120入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤１姓名：XXX性别：女性年龄：45岁科别：精神科床号：12 住院号：1120人行为。
既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。
精神分裂症(模板)
入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。
既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。
婴幼期体格发育正常智力发育一般童年不良遭遇无社会适应（学习、工作人际关系）:文盲，劳动能力及人际关系一般。
三例精神分裂症病例报告
Three Cases of SchizophreniaDepartment of psychiatry and mental health,College of medicine , Zhejiang universityPostGraduate Zhang YingranTutor Xu YiAbstractSchizophrenia is a frequently disabling group of brain disorders. With the development of methods and means of study of epidemiology， psychopharmacology，symptomatology and treatment，pathogenesis of schizophrenia has been coming gradually comprehend，meanwhile treatment lucubrated and consummated. In recent years ，molecular genetics is still a hot spot of schizophrenia ，The progress of its technology and biostatistics analysis are now making it possible to search for the susceptibility gene of schizophrenia summary on the theory and experiences of schizophrenia may help to individualize Treatment of this disease。
We report our experiences in the diagnosis and treatment of three cases of patients with schizophrenia in the Fist Affiated Hospital, School of medicine, Zhejiang University and give a brief review of the genetic influences of schizophrenia.Key words: schizophrenia genetics symptom treatmIII目录致谢 (I)中文摘要 (II)英文摘要 (III)目录正文引言 (2)一、病例介绍 (3)二、讨论 (7)参考文献 (13)综述 (15)作者简历 (31)1三例精神分裂症病例报告浙江大学医学院精神病与精神卫生硕士研究生张颖然导师许毅引言精神分裂症(Schizophrenia) 是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病，以思维、情感、行为等多方面障碍，精神活动与环境的不协调为主要特征[16]。
精神分裂症的病历分享
单 位：滁州市第二人民医院 精神二病区 王 雷
整理版ppt
1
临床报告演讲者
滁州市第二人民医院 （精神二病区）
王 雷 主治医师
整理版ppt
2
主要内容
病例基本情况介绍
治疗方案选择
临床疗效评价
安全性评价
用药体会等
整理版ppt
3
病例基本信息
姓名：陈某某 性别：男 年龄：50岁 体重：66kg 地址：天长市 职业：个体户（承包鱼塘） 民族：汉族 婚姻：已婚 入院时间：2018年6月4日 出院时间：2018年7月22日 病史陈述人：患者妹妹陈某某（可靠）
中国精神分裂症指南（ 2015）
在迅速完成患者躯体情况评估和精神 科初步诊断后，应首选典型抗精神病 药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射， 或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌 注
中国激越处置专家共识（ 2017）
齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二 代抗精神病药注射针剂，锥体外系不 良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。
酮针剂+ 氯氮平125mg/d 口
氯氮平
服
第10-48天 氯氮平
200mg/d 口服
整理版ppt
无
心率 增快
第6天开始使用齐拉西酮 注射3天后，亚木僵状态 控制，治疗依从性提高， 与外界有眼神交流，面部 表情较原先丰富。心电图 监测Q-T间期正常，无副 作用，疗效满意。
第18天将氯氮平加至 200mg/d ，单一足量使用 ，亚木僵状态消失，能够 正常交流，但出现心率增 快，加用普萘洛尔 22
整理版ppt
20
中国激越患者精神科处置专家共识（2017）
➢ 权衡疗效和不良反应风险，第二代抗精神病药物，特别是肌肉注射治 疗起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或 倾向患者的风险。
精神分裂症少见典型病例报道
［】 陈濒珠 ． 学【 ．版． 京： 民卫 生出版 社， ９ ：１－１． ２ 内科 Ｍ］ 北 人 ４ １ ８８１８７ ９ ຫໍສະໝຸດ 精神 分裂症少见典型病例报道
赵 剑 华
（ 甘肃中医学 院附属 医院，甘肃 兰州 ７ ０ ０ ） ３０ ０
【 要】 通过 对 １ 少见精神 分 裂症 临床病 例的报 道 ，探 讨精 神 分 裂症的 临床 分型 ，以期 对精 神 分 裂症的 治疗提 供更 多的理 论参 考。 摘 例 【 键词 】精 神 分裂症 ；病 例报道 关 中图分 类号 ：Ｒ４ ． ７ ９３ 文献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ７— １４ （０ ）３ — １４ ０ ６ １ ８９ ２ １ １ ３ ０ ７— ２
Ｎｏ ｅ ｅ ０１ ， １ ， ｏ ３ ｖ ｍｂ ｒ ２ Ｖｏ． Ｎ ．３ １ ９
脊髓炎 ，各种运 动障碍 ，头痛 的表 现。此表现也是 由于 免疫 复合物在 小血管 中沉积 的结果 ，可引起 中枢 神经系统的缺血 、缺氧 ，也可引起 周 围神经 系统 的损害 。神经系 统的病 变可 以是局 灶性 的 ，也可 以是 弥 散性 的… 。癫痫是 Ｓ Ｅ 经系统 损害 中最 常见的表 现 ，癫痛 发作后数 Ｌ神 天到 １ 内就死亡 ，癫痛 是引起Ｓ Ｅ 个月 Ｌ 病人死亡的主要原 因。本病例 就
是继发性癫 痛 （ 狼疮性脑病 ）。这种狼疮性脑病 ，我们在工作 中尚需 与其他 一些神经系统疾病相 鉴别如化脓性脑膜 炎、结核性脑膜 炎、病
细胞 ＋。红细胞沉降率 （Ｓ Ｅ Ｒ）５ｍ ／，ＩＧ ． ／ ，Ｉ ２ ｇ ，Ｉ ７ ｍ ｈ ｇ ９ ｇＬ ｇ ． ／ ｇ ４ Ａ ３ Ｌ Ｍ ２ ｇ ，Ｃ ． ／ 。抗核抗体 （ Ｎ （ ），抗ｄＤ Ａ 体 （ ）， ． ／ １ ｇ ６Ｌ ６Ｌ Ａ Ａ） ＋ ｓＮ 抗 ＋
精神分裂症病例书写基本规范
精神分裂症病例书写基本规范（正文开始）【病例编号】：SZ2021-001【病例主诉】：患者自述：被人追踪，有人在监视我。
【病例摘要】：患者李某，男性，36岁，初次就诊。
主要症状为幻觉、被迫思维和情感淡漠，病程持续3个月。
【个人史】：患者无家族精神疾病史。
无药物滥用史，无特殊不良嗜好。
【现病史】：3个月前，患者开始出现被人追踪的幻觉，感受到有人在监视自己的举动。
此后，患者认为他的思维被外界控制，被迫产生特定的想法，并体验到不寻常的情感波动。
患者情感淡漠，对亲人和朋友的感情变得冷漠，不愿与人交流。
患者担心被他人伤害，开始疑神疑鬼，常常听到陌生声音的指导和评论。
患者对外界环境产生了改变的感知，以及对平凡事物的特殊解读。
此外，患者睡眠质量下降，食欲不振，出现明显的社会功能下降。
【既往史】：患者在精神及行为发育过程中无特殊情况，身体健康。
【体格检查】：患者查体未见明显异常，体温、血压、心率相对稳定。
【精神状态检查】：患者精神状态检查显示情感淡漠，自言自语，情绪平淡但易于激惹。
对谵妄症状呈现阴性，厌食、失眠、烦躁，思维活动显著减弱，言语浮夸、散漫，时而自言自语。
行为自知力减低，精神正常，多数精神指标正常。
【辅助检查】：1. 血常规检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围。
2. 脑电图（EEG）：未见明显异常波形。
3. 头部核磁共振成像（MRI）：未见明显异常。
4. 精神量表评估：阳性结果。
【诊断】：患者经临床综合评估与检查，考虑以下诊断：精神分裂症（简单型）：患者符合《精神障碍分类和诊断标准》中精神分裂症的诊断标准，主要表现为被迫思维、幻觉、情感淡漠，并伴有社会功能的丧失。
排除其他与幻觉和妄想相关的病因。
【治疗计划】：1. 药物治疗：开始予以抗精神病药物（第一代）口服，以改善幻觉、被迫思维及情感淡漠症状。
2. 心理治疗：采用认知行为疗法（CBT）以及家庭支持治疗（FST），帮助患者适应病情，减轻焦虑情绪，促进社会功能的恢复。
精神分裂症单纯型病例
精神分裂症案例变得邋邋遢遢的“校花”刘小莹（化名），现年24岁，某专科学校毕业后在某外贸部门搞财务。
其身材苗条、面容姣好，虽未身着名牌服装，因会搭配穿着和修饰，故穿着打扮非常得体，显得贤淑且端庄秀丽，在读专科学校时被同学誉为“校花”，整天被充满爱慕之心的男同学捧着、追着。
20岁大专毕业参加工作后，开始颇受单位的男士们（尤其是未婚者0的“关注”。
但近2年来，同事们渐渐发现刘小莹不再像以前那样那样梳妆打扮，穿着也不再得体，常常是邋邋遢遢的，身上也发出一阵阵浓烈的汗臭味，上班迟到早退，工作效率明显下降且总是出差错，对领导、同事与家人、朋友的关心、询问不理不睬，对年老多病的父母漠不关心，不论谁问她问题均回答极为简单。
刘小莹的姑姑（一位医务工作者）来广州出差，发现其种种异常并详细询问了其父母以后，怀疑其可能有“心理问题”而带到某医科大学附属医院的精神科就诊，经详细的体格检查、实验室检查及精神检查，精神科的专家诊断刘小莹患有“精神分裂症（单纯型）。
”【点评】精神分裂症是一组对人们心身健康影响甚大，致残率甚高，但病因迄今仍未明了的严重的精神疾病。
精神分裂症多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感和行为等多方面的异常及精神（心理）活动的不协调。
精神分裂症病人的意思往往是清晰的，智能不受影响。
精神分裂症的病程多迁延，且反复加重和恶化。
根据病人的临床表现，可以将精神分裂症分为：①单纯型；②青春型；③紧张型；④偏执型；⑤未定型或未分化型；⑥缓解型；⑦残留型等临床类型。
刘小莹是精神分裂症单纯型的病人。
单纯型常在青少年期发病，起病潜隐，发展缓慢，临床表现以思维贫乏（概念减少，病人自觉脑中空空如也，回答问题虽然切题，但极为简单）、情感淡漠（对外界的刺激，甚至是有与自身利益密切相关的事件也无动于衷，反应平淡或缺乏要求）等，社会功能受到严重损害，整个精神活动趋向衰退。
刘病人缓慢发病，应答问题简单，情绪反应平淡，对家人，对自己漠不关心，缺乏生活的动力，社会功能（包括人际交往能力、工作能力等）受到影响，因此被确诊为精神分裂症单纯型。
一例精神分裂症护理病例讨论
入院后情况
入院第一周
入院时表现情绪激动、要 出院，辱骂社区工作人员， 反复纠缠医护人员要手机和 皮带，情绪容易激动，爱发 脾气，敏感多疑，劝说无效 后遵医嘱予保护性约束，第 4天情绪平稳，遵医嘱停保 护性约束夜眠均6-8小时。
入院第二周
入院第三周
入院第四周
患者表现敏感多疑，要求
患者表现被动，偶有要求出 患者表现孤僻，不与人
住院期间诊断治疗过程
主要诊断
精神分裂症
诊断依据： 症状标准：接触被动，表情紧张， 应答切题，定向力良好，思维贫乏， 易激惹，意志活动减退，记忆力减 退，无自知力； 严重标准：明显影响日常生活，社 会功能受损； 病程标准：符合症状及严重标准 15年。故诊断为精神分裂症。
鉴别诊断
1.器质性精神障碍：患 者无重大躯体疾病史， 无颅脑外伤史，暂不考 虑。
患者于十六年前起病，从小比较胆小，对父亲极为依赖，从初中开始 无明显诱因下渐起病，表现敏感多疑，总是担心有人针对他，害怕外面有 人会劫他钱，时常紧张不安，每天只要下课都会给其父亲打电话，不管有 事没事每天都会打十几个电话，待在家时也不爱出门，总是让父母陪着他， 后精神症状渐加重，有时总说外面下水道里面有人，感觉外面有液化气的 味道，在家必须要把门窗都紧闭，害怕外面的有毒气体进来，偶尔有自言 自语的表现，家属询问他在说什么，他总说没说什么，有时说心脏不舒服， 感觉心脏里面有虫子爬。随后带其到南京脑科医院就诊，以“精神分裂症” 住院治疗。
检查计划
入院后完善相关检查包括尿、 粪常规，肝肾功能、心电图、 脑电图、头颅CT等，排除器 质性精神障碍。
治疗计划
精神科监护，行为观察和治疗， 抗精神病药物不良反应监测； 阿立哌唑抗精神病及稳定情绪， 丙戊酸镁，碳酸锂稳定情绪， 复查甲状腺功能；心理疏导， 联合工娱治疗、音乐治疗、放 松训练等。进行健康宣教，督 促个人卫生，嘱规律作息，住 院期间不得擅自离院，防冲动 防外逃。
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[临床类型]
精神分裂症根据临床表现，可分为若干类型。
分型对估计治疗反应和预后有一定指导意义。
临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型的紧张型。
此外，尚有其他类型。
一、偏执型（Paranoid type）:又称妄想型。
本型最多见。
发病年龄多在中年（25～35），起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。
妄想可单独存在，也可伴有以幻听为主的幻觉。
情感障碍表面上可不明显，智力通常不受影响。
患者的注意和意志往往增强，尤以有被害妄想者为著，警惕、多疑且敏感。
在幻觉妄想影响下，患者开始时保持沉默，以冷静眼光观察周围动静，以后疑惑心情逐渐加重，可发生积极的反抗，如反复向有关单位控诉或请求保护，严重时甚至发生伤人或杀人。
患者也可能感到已成为“众矢之的”，自己已无力反抗的心境下，不得已采取消极的自伤或自杀行为。
因而此型患者容易引起社会治安问题。
病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。
患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时，往往不易早期发现，以致诊断因难。
[病例]
患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。
病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。
平素健康，无重病史。
母患精神病已20年。
半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单
位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。
疑是领导布置在食物中放毒加害于他。
为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。
走在街上发觉“处处有人跟踪”。
疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。
在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。
吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。
到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。
近日连续写控告信，并去公安局要求保护。
身体检查和神经系统检查未发现异常。
精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。
诊断：精神分裂症偏执型。
二、单纯型（Simple type）青少年期起病。
经过缓慢。
初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。
本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。
情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。
学习或工作效率受逐渐下降。
行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。
一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。
[病例] 男，21岁。
未婚，军人。
因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。
患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。
据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。
入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。
晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。
平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。
半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。
站岗时席地而坐，闭目养神。
一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。
”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。
”经常独自发笑。
家族中无精神病患者。
躯体检查与神经系统检查未发现异常。
精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。
对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。
对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。
情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。
”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。
诊断：精神分裂症单纯型三、青春型（Hebephrenic type）：多在青春期发病，起病较急。
症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。
表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，
妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。
此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。
[病例]
女，17岁高中生。
平素身体健康。
病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。
无恋爱史。
其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。
患者学习成绩良好，系班中优秀生。
三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。
躯体检查和神经系统检查未发现异常。
精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。
言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。
”无自知力。
诊断：精神分裂症青春型。