感染性全身炎性反应综合征和多脏器功能失常综合征培训课件

感染性全身炎性反应综合征和多脏器功
能失常综合征
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有一个问题值得我们深思，为什么有 些严重感染患者，经抗生素治疗及清除病 灶治疗后可以痊愈；而另一些患者虽经抗 生素治疗及清除病灶治疗无效死亡。显然， 前者的病因是细菌，清除细菌感染和病灶 就能治疗成功；后者必有细菌以外的病因， 未能清除而死亡。现已认识后者病因是炎 性反应持续存在的结局。
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其二，有些致病性打击并非严重，已
经起动了SIRS，当宿主再次遭受或轻或重
的打击，如血容量不足、失血、缺氧、休
克或感染等，宿主的炎性反应可以迅速发
展恶化，导致MODS的发生。示意如下图
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各种致病打击
严重打击
中度打击
SIRS/MODS
再次打击 SIRS
感染性全身炎性反应综合 征和多脏器功能失常综合
征
多脏器功能失常综合征（MODS）曾 被称为多脏衰(Multiple Organ Failure )。 全身炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome 简称SIRS，(脓毒病综合征） Sepsis Syndrom) 或其他命名示如表一，它是 危重病监护病房的第一位死亡病因。
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近年分子生物学研究的进展，对组织 损伤、炎症及免疫系统在MODS发病中的作 用有了新的认识，例如现在已经认识， MODS的脏器损伤，并非由于外源性因素 （如细菌或毒素）的直接作用，更重要的 是宿主本身生成的内原性炎性介质的作用。 这些研究的新进展，为提高治疗的疗效提 供了理论依据。
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有些研究者认为，感染性SIRS发展成 为MODS机理，可能是白细胞的凋亡失常。 正常情况下，活化的白细胞在局部炎症的 周围聚集，约24小时后凋亡，此后被巨噬 细胞吞噬避免了蛋白酶及氧自由基释放的 危害。但持续性炎性反应刺激巨噬细胞产 生的TNF、IL－1、6、8，以及细菌溃解后 产生的内毒素，均可阻止白细胞的凋亡， 从而使炎性反应继续发展，最终导致MODS 的发生。
▲ 用单克隆抗体或多克隆抗体阻断细 胞因子的释放，可防止试验动物受内毒素 攻击后发展成为MODS。
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然而临床尚不能证实炎性细胞因子及 介质是导致MODS发病的关键性因素，因为 临床观察应用单克隆抗体拮抗内毒素， TNF、及IL-1、6、8等，未能改善MODS患 者的结局。这种无效的原因，可能是很难 确定恰当的阻断时机，例如，对于感染性 SIRS动物模型，早期阻断NO的生成，可以 促进肺损伤增多死亡。晚期阻断，可以改 善休克状态减少死亡。
痊愈
MODS
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第二节.多脏器功能不 全的发病机理
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持续性SIRS
活化巨噬细胞 产生炎性细胞 因子和介质
血管内皮细胞 损伤及微循环 障碍
肠道细菌及 内毒素移位
MODS
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自从1973年Tilney等首次报告此综合征 以来，尽管抗生素一代一代的更新，脏器 替代治疗设备年复一年的改进，监护技术 及支持疗法更趋完善，至今它的病死率仍 无明显下降，四脏衰及四脏衰以上患者的 病死率仍高达100％。
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源自文库
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表一、多脏器功能失常综合征命名的变迁
命名 序贯性系统衰竭 多发进行性系统衰竭 多脏衰 多系统脏器衰竭 脓毒病综合征 全身性炎性反应综合征 多脏器功能失常综合征
提出者及年代 Tilney等－1973
Baue－1975 Eiseman等－1977
Fry等－1980 Bony－1991 ACCP/SCCM－1992 Marshall－1992
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80年代初期，我们曾制成内毒素导致的 MODS动物模型，实验结果证实，生命器官 细胞及亚细胞器的中毒性损害是动物死亡的 原因。据此，我们提出了感染性MODS治疗 的新对策《菌毒并治》并研制成功有拮抗内 毒素作用中药针剂神农33号，用于临床治疗 感染性MODS，取得了一定的疗效。现已认 识，它不能阻止持续性炎性反应，故此，它 已不符合时代的要求。
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第一节全身炎性反应综合征与多 脏器功能失常综合征的关系
许多疾病的进程都能引发持续性全身
炎性反应综合征，最终导致MODS，如创伤、
烧伤、休克、心肺复苏不完全、重症胰腺
炎等。因为细菌感染是临床最常见的病因，
应予特殊的重视。
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现已证实细菌及菌体溃解后的产物－ 内毒素是最强烈的免疫炎症激发因素。它 诱发促炎性介质激活免疫系统，活化白细 胞及血管内皮细胞，引发严重的体循环及 微循环血流动力学改变，并破坏肠道的屏 障功能最终导致MODS。
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全身炎性反应综合征与MODS的关系， 既可能是二个独立的病症，也可能是一个病 相互联系的二个阶段。概括而论，二者的关 系有二个方面。
其一，机体遭受各种严重致病打击后。
在出现SIRS的同时，即可出现MODS，这种
情况SIRS与MODS是同意词。
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一、活化巨噬细胞产生炎性 细胞因子及介质
实验研究证明炎性反应持续存在，可 以不停息的刺激巨噬细胞过度产生促炎细 胞因子，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等，这 些细胞因子又可诱发继发的炎性介质，如 N0、花生四烯酸代谢产物，缓激肽、组织 胺等，随之激活白细胞和血管内皮细胞， 参予组织损伤，最终导致MODS。
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有三种试验结果支持上述的论点：
▲用内毒素攻击动物或脓毒病、创伤、 烧伤、胰腺炎、休克等患者，血浆中炎性 细胞因子水平均有多倍的增加，并可发展 成为MODS。
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▲机体注入内毒素或TNF.IL-1.等，可 以诱发炎性反应和MODS。