甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展

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临床表现
（1）甲状腺增大并有结节样改变。 （2）压迫症状：气道、食道、血管、神经。 （3）合并（继发）甲亢。 （4）恶变：发生率4-17%
甲状腺检查方法
（一）甲状腺功能检查法（略） （二）形态学检查法 1 颈部触诊 2 超声波检查 3 甲状腺同位素扫描 4 颈部X线 5 CT
甲状腺后面观
背景介绍
甲状腺疾病是常见病，临床上多表现为甲状腺结节， 结节分为良性结节及恶性肿瘤，其中恶性肿瘤约占5 ％～15％，并且有逐年上升趋势。良性结节多数无需 特殊治疗，仅需定期随访，少数情况下需手术治疗。 甲状腺恶性肿瘤包括分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌 (MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳头状癌(PTC) 及滤泡状癌(FI'C)，PTC占绝大部分。外科手术是主要 的治疗方法，在各级医院广泛开展。
颈外入路：
①锁骨下入路不常用 ②胸前壁胸乳入路是在双侧乳晕上部及胸骨前分别 作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法 ③在患侧腋窝前缘入路作切口，应用者较少 ④经口入路是近几年开展的一项经自然腔隙的内镜 手术，同其他路径比较，具有创伤小、体表无瘢痕、 更美容等优点；缺点是操作技术要求高，Ⅱ类切口有 感染的风险。
甲状腺检查方法
（三）其他检查法 1 细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC） 2 细针穿刺抽吸组织学检查（FNAB） 3 甲状腺自身抗体测定： ，Tg-Atb，Tm-Atb 4 肿瘤标记物：CEA 5 血清甲状腺球蛋白测定（Tg） 6 手术活检
手术方式
良性甲状腺结节手术
3.甲状腺再次手术切口与入路
①尽量从原切口切开，切除瘢痕，如显露困难，亦可 另作皮肤切口。 ②由于甲状腺外侧的解剖结构受首次手术影响较小， 选择颈侧方入路在甲状腺再次手术时较为实用，手术 如有困难，可横断舌骨下肌群。 ③对于甲状腺癌的再次手术，先清扫转移淋巴结，再 清除原发灶。
4.内镜甲状腺手术切口与入路
甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术、甲状腺近全或全切除术 手术适应证：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，难以保 留较多的正常甲状腺组织。
甲状腺癌手术
手术包括原发病灶切除及淋巴结清扫，术式选择应根 据病变范围、病变性质(病理类型)、手术风险、手术 医生的技术经验、对长年生存率的追求及医学法律问 题确定。 *原发病灶术式有切除患侧腺叶+峡部的甲状腺次全切 除术及患侧腺叶、峡部、对侧腺叶等一并切除的甲状 腺全切除术。 *中央区淋巴结清扫是分化型甲状腺癌(DTC) 基本术式。
2.颈淋巴结清扫术切
①“L”形切口，即在原颈弧形切口基础上沿胸锁乳突 肌后缘向上延长形成“L”形切口，为颈淋巴结清扫术 常用切口。 ②单臂弧形切口经乳突向外行走于斜方肌，跨锁骨前 达胸骨切迹下呈“z”形切口。 ③低颈弧形切口在距胸骨切迹上缘1．0 cm处按皮纹方 向作低弧形切口，该切口可满足同时进行两侧颈淋巴 结清扫术的需要，上方显露困难时加颌下皮纹小切口。
甲状腺术式和切口与入路选 择的研究进展
甲状腺生理解剖特点
1、 位于第二、三气管 软骨环前之两翼状内分 泌腺体，由峡部相连， 男性位臵较低。 2 、重约20--30克，由悬 韧带连结于喉与气管起 始部，随吞咽活动。 3 、血流丰富：上、下 动脉，上、中、下静脉。 4 、与旁腺及喉返神经 关系密切（术中易损 伤）。 5 、影响全身能量及物 质代谢。
①内镜辅助甲状腺切除术(VAT)： 也称Miccoli术式，颈部入路小切口，切口长1.5-3.0 cm， 位于胸骨切迹上方2.0 cm，在内镜视野下手术操作，但显露 不满意。 ②完全内镜甲状腺切除术(TET)： 胸部或腋下切口，具有优越的美容效果，手术需要建立 较大的皮下分离隧道，故不应属于微创手术，特有并发症 是胸前区皮肤感觉异常和麻木感，若分离面积较少，其发 生率和严重度会降低.
机器人甲状腺手术
有常规机器人及机器人辅助手术多种方法。有通 过颈部、胸壁、腋窝及乳房等几种不同的手术路 径，经腋颈路(TAA)和乳晕入路(BABA)最为常用。
术后并发症
（1）术后出血 （2）窒息 （3）损伤神经 （4）手足搐搦 （5）甲状腺危象
结语
甲状腺手术经历了传统的颈部开放手术到内镜下甲状 腺切除手术，进入微创美容时代，超声刀及3D技术 的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用， 切口单孔甲状腺手术进一步兼顾了美容与微创效果， 各种新型术式遵循“功能保护、微创美容”理念，不 断进步。外科医师应该顺应医学技术发展主流，在严 格遵循甲状腺疾病诊治指南的前提下，根据自身技术 能力、医院条件、病情特点以及患者需要来合理选择 术式、切口与人路，为患者提供效果最佳的“个体化” 手术方案。
手术切口与入路
1.甲状腺手术切口与入路
一般甲状腺手术切口与入路为颈前弧形切口，也称为Kocher 切口。距胸骨切迹上方1～2 cm，与颈皮纹一致，长6～8 cm 是最常用的。它适用于绝大部分的甲状腺良恶性疾病手术， 该切口有皮纹遮盖隐蔽，满足美观要求。
根据显露甲状腺的途径，可分为如 下入路
①颈正中线入路，此入路最常用，即沿颈白线逐层切开直达甲 状腺峡部，对于绝大部分病人不必切断颈部肌肉及结扎血管， 出血少，损伤小，微创。 ②横断舌骨下肌群入路，适用于部分甲状腺瘤体较大者，有显 露充分的优点，但易出血、瘢痕形成，影响术后颈部美观。 ③颈侧方入路，沿胸锁乳突肌前缘纵行切开直达甲状腺组织， 适用于再次手术的病人，具有不切断舌骨下肌群、出血少的优 点，缺点是有时显露不满意，不能同时进行两侧甲状腺手术。 ④对于胸骨后甲状腺肿及下极延伸至胸骨后的病人选用颈前 “T”形切口，并根据甲状腺下极的位臵决定纵切口的长度。