直肠前突型便秘病例相关征象分析

理不必过分的游离,只要稍作分离,即靠近胆囊上钛夹,也可同胆囊管一并夹闭,以免引起不必要的出血及损伤。胆囊管与胆囊动脉均用剪刀剪断,不用电切或超声刀以便确认证实。如经以上处理仍无法辨清胆囊管及肝外胆管,胆囊前后三角呈“冰冻状”粘连,无法解剖;或胆囊动脉回缩无法钳夹止血,或肝外胆管有损伤,或探查发现为M irizzi 综合征应及时中转开腹,不要错误认为中转意味着手术失败。

3　LC术后腹腔引流问题　由于急性胆囊炎时Calot三角水肿、粘连、解剖关系不清,加上胆囊动脉、胆囊管的变异,副肝管及胆管的存在等原因,LC更易造成肝外胆管的损伤,肝下积液、积脓,易引起胆瘘,术后患者疼痛不适,放置胆囊床引流管可减少腹膜炎及术后患者不适,还可以观察病情,并不延长患者的住院时间,也不影响疗效。我们总结以下情况应放置引流管,胆囊床及胆囊管处理不满意,有胆漏或出血可能,术中见肝下积液较多,甚至积脓,胆囊减压时有脓性胆汁漏入腹腔,本组16例放置胆囊床引流管,术后1～3d 拔管,7d内出院。

4　术后的胆囊解剖　将切除的胆囊进行解剖,术中明确有无肝外胆管等损伤,提高术者警惕,及时发现,及时处理,以免给患者带来严重后果。其中包括对胆囊外观的仔细检查,以及对胆囊粘膜、胆囊管与胆囊腔的延续性和胆囊管断端及胆囊粘膜的仔细检查辩认。本组病例均在术后行胆囊解剖,顺着胆囊腔向胆囊管方向解剖时均未发现胆囊管的延续性中段,且检查胆囊外观及粘膜无明显异常。

参考文献

1　聂传秉,王　锐,彭淑海,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎712例分析.腹部外科,2002;10∶15

2　张　寰,腹腔镜胆道手术的体会.肝胆胰外科杂志, 1994;2∶4～10

3　王在成,张康泰,邓小枫,等.37093例腹腔镜胆囊切除术的总结报告.腹腔镜外科杂志,2002;3∶132

4　陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社,2000∶160～165

(收稿:2003-10-28)

直肠前突型便秘158例相关征象分析

西安市第一医院影像科(西安710002)　王　虎　张　静　席新龙 主题词　便秘/放射照像术

直肠前突型便秘是指出口附近组织器官发生功能性病变后,导致长期排便困难。选择我院1999～2002年8月有完整资料的排粪造影检查158例,结合有关文献,对其相关征象进行对照分析,现报告如下。

资料与方法

1　一般资料　本组158例患者中,女性142例,未婚3例,已婚未育9例,男性16例,男女之比1∶10,年龄18～73岁,平均年龄43岁,便秘病史60d至30年不等。排便次数:3～7d排便1次123例,7～15d排便1次35例,平均次数7d/次。排便时间:30m in86例,60min52例,90min20例,平均时间45m in。辅助排便:需要手指从阴道后壁按压帮助排便26例,依靠泻药或灌肠排便93例,需要手助和泻药排便39例。

2　临床症状　多数患者大便干结,肛门及会阴部有膨胀和阻塞感,有的时常觉得肛门前有异物存留。92例患者有痔和肛裂病史,而且时常感染,感染时疼痛剧烈,不敢排便,42例曾做过肛门手术,所有患者曾先后做过钡灌、钡透、结肠镜和妇科等检查。13例肠镜报告为肠粘膜变黑。

3　检查方法　如患者平时有背部牵扯疼或直肠压迫感,平卧时症状减轻,应想到有肠疝可能。检查前2～3h口服钡剂100g,勿需禁食,透视观察钡剂进入2～6组小肠后,行清洁灌肠2次,待水分略吸收后,用75%w/v硫酸钡混悬液(含CMC0.25%)1000m l灌入结肠,在不同体位认真查看结肠形态,如有无移动盲肠、巨结肠、冗肠或器质性病变后。让患者坐在可透光的坐便器上,仔细观察排粪全部过程,同时摄取静坐像、抢拍力排

像、抓住粘膜像,必要时加拍强忍和正位像。摄片范围包括骶尾骨、耻骨联合及肛门下缘。

4　测量方法　结合透视,并在X线片上认真分析直肠形态变化,用与胶片同样放大率自制尺,测量静坐、力排、粘膜像上直肠前突的最深径,即直肠前壁最突点至前突开口宽度上缘到肛管前缘相连弧线的垂直巨离[1]。由高年资医师询问病史,记录相关资料,操作造影检查,测量书写报告,再由上级医师进行校对核实。

结　果

本组资料参照卢任华提出国人直肠前突的分度标准[2]。轻度(6～15mm)76例,中度(16～30m m)78例,重度(>31mm)4例。其中32例单独存在,126例合并其它异常,如横结肠、乙状结肠冗长、直肠内套、会阴下降、小肠或乙状结肠疝、骶直分离等。

讨　论

男性直肠前壁与前列腺和尿道相邻,因而有坚强的支撑,很少发生直肠前突。女性直肠前壁是由直肠阴道隔支持,并与阴道粘膜分开,该隔主要由盆筋膜和肛提肌部分中线交叉纤维与会阴体融合而成,是一些松散的网状组织,紧附于阴道上皮之下,不分层,其厚度上下部为2～9m m,中部3～12m m,比较薄弱,若分隔组织本身发育缺陷,分娩期直肠支持组织受损,甚至撕裂而未能及时修复或粪便干硬排便过度用力,使提肛肌纤维断裂,盆筋膜退变等,任何可以降低直肠阴道隔结构强度的因素,均能逐渐导致直肠向前突出[3]。

正常排便时腹压升高,盆底肌松弛,肛直角变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最底点,粪便在腹压的驱动下排出。而直肠阴道隔受损,粪块下行的水平力作用在直肠前壁,然后突入阴道后壁,其发生机制如下:前突的顶部成为排便的最底点,沿骶骨曲下行的粪块首先进入前突内,如粪块干硬难以变形或盆底肌群不能同步松弛,则排便的动力主要在前突范围被消耗,粪便排出受阻,再次用力排便,盆底不断下降,前突不断加深。排便的力量主要作用于直肠前壁,周围的排便感受器得不到充分刺激,盆底肌群不能充分松弛,肛管上口不能开通,粪便则难以进入肛管。粪便排出困难时,患者越是用力排便,盆底越是下降,越是牵拉阴部、提肛肌、耻骨直肠和附近结缔组织的神经,使耻骨直肠肌附近结缔组织中内脏纤维(排便感受器)损伤。造成器质性或功能性病损,引起直肠收缩压下降、直肠壁张力降低,直肠感觉功能减退、反射性收缩迟钝,又进一步导致盆底功能失调,加重了排便障碍,形成恶性循环[4]。由此可见,直肠前突是盆底松弛综合征的一种表现,盆底松弛亦可以导致直肠前突,而直肠前突又加重了盆底松弛,两者互为因果。

由本组病例轻度76例中,静坐像:直肠前突大于6m m的54例,前突小于6m m的22例。力排像:几乎都能在原有基础上增加10mm,达到中度突出,而在小于6m m前突组22例中,其中18例在粘膜像上前突明显缩小,几乎接近6m m,只合并会阴下降10例,其余未发现异常,是一个单纯性前突。我们认为这种突出,直肠前壁和直肠阴道隔结构强度尚好,称为假性或功能性突出。经过临床治疗,改变饮食结构和自我保健,效果比较理想。而在粘膜像上大于6mm,小于16m m的58例中,合并会阴下降58例,轻度的内套34例,这些数据和征象与相关的改变,实际上也难以完全解释前突是便秘的主要原因。中度78例,静坐像:直肠前突都在10～20mm之间。力排像:在原有基础增加8～10mm,全部有会阴下降。故我们认为此系排便时的正常生理功能表现,或肛管上部中点选择的差异,无重要的临床价值。至于排空的粘膜像大于15mm就有64例,其中合并内套44例,小肠疝21例,乙状结肠疝14例(重度组大于31m m仅有4例,在此不作探讨)。

由本组资料可看出,直肠前突是便秘诸多因素之一,但不一定是主要原因,且与相关征象可互为因果。因此,应结合临床与其它相关的辅助检查,如盆底肌电图、肛肠压力测定、结肠运输试验,肛肠动力学研究等全面综合分析。

参考文献

1　卢任华,刘　崎,章　韵,等.排粪造影的检查方法和正常测量.第二军医大学学报,1990;11(3)∶244

2　卢任华,刘　崎,章　韵,等.排粪造影的临床应用.中华放射学杂志,1990;21(3)∶170

3　王　强,王元和.肛肠外科—理论与实践,北京:人民军医出版社,1998∶232～238

4　李实忠,屠　岳,喻德洪.正常国人肛肠动力学研究.

中国肛肠病学杂志,1991;3∶3

(收稿:2003-12-22)