浅析人的因素和人为因素_李旭东

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南通航运职业技术学院学报
２００６ 年
忆力失误（ Ｓｋｉｌｌ－ｂａｓｅｄ Ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ＆ Ｍｅｍｏｒｙ Ｅｒｒｏｒｓ）、基于规则和基于知识的错误（ Ｒｕｌｅ－ｂａｓｅｄ ＆ Ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ－ ｂａｓｅｄ Ｍｉｓｔａｋｅｓ）和基于知识的行为常规和特殊适应（ Ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ－ｂａｓｅｄ Ｒｏｕｔｉｎｅ ＆ Ｅｘｃｅｐｔｉｏｎａｌ Ａｄａｐｔａｔｉｏｎｓ），提 供了一种识别过失类型的方法（ 见图 ３）。
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李旭东：浅析人的因素和人为因素
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于挖掘海事发生的深层次原因，即以人的因素为中心来建立健全安全体系。这种方式淡化了船员的失误，将 其视为从公司管理及公司以外的各种因素累加的结果。
３）分析的层次：由 ２）可知“ 人为因素”的分析通常停留在寻找导致事故发生的直接原因上，找到需要承 担海事责任的责任人，也即是表层的分析。而对“ 人的因素”的分析，是为了找到发生海事的直接和间接原因， 找到隐藏在这些原因背后的“ 人的因素”，也就是寻找深层次的原因。通过对海事成因 “ 人为因素”的分析找到 船员失误的原因，如船员技术、教育、身体、心理、责任心等存在问题，或分析找到其他原因，如船舶结构缺陷、 船舶管理的缺陷以及管理机关存在的疏忽等等。实际上，以上这些可以认为只是表层的原因。那么导致这些 问题存在的原因又是什么，这时候就必须认真分析牵涉面更为广泛的 “ 人的因素”。这种分析可进而得到航运 企业的管理环节、船厂对于船舶的设计、港口管理机关对于航道的设置和对通航秩序的维持等人—人界面和 人—物界面之间等方面深层次的原因。
“ 人为因素”的分析， 阐述了人的因素在海事形成中所起的作用。在借鉴 ＭＥＤＡ 方法的基础上， 提出了注重人的因素和控
制海事发生几率的一些设想与建议。
关 键 词 ： 人的因素； 人为因素； 区别； ＳＨＥＬ 模型； ＧＥＭＳ 模型； ＭＥＤＡ
中图分类号： Ｕ６７５．８５
文献标识码： Ａ
文章编wenku.baidu.com： １６７１－９８９１（ ２００６） ０４－００４８－０５
人为因素是指系统运作中与人相关的所有因素。而在海事中人为因素的研究对象，探讨的是由于人为因 素而对海上安全产生的负面影响，一般的认识即为人为失误。现在学术界也将管理因素纳入其中，将海事中 人为失误的外延向外扩展。然而人为因素通常停留在事故的表层，不足以涵盖导致事故发生的所有因素。
何谓人的因素？ ＩＭＯ 指出：人的因素是指一个复杂的、多维的、对海上安全和海洋环境保护有影响的议 题，它包括船员、岸上管理、立法机构、执法机构、船厂、被授权的组织以及其他相关方面的人的整个一系列行 为活动。由上可以看出，人的因素所涵盖的范围更广，它对海事成因中有关人的原因的阐述更加全面。以下通 过对两个模型的介绍和分析，可以看出它们各自的特点。 １．１ ＳＨＥＬ 模型对于人的因素的阐述［１］
０ 引言 自 ２０ 世纪 ８０ 年代中后期国内外海事主管部门全面有组织的开展人为因素对海上安全影响的研究以
来，人为因素在海事分析中得到了广泛的重视。据相关数据统计，８０％的海上事故与人的因素有关。然而，目 前在“ 人为因素”方面的一些研究倾向于将形成海事的原因归向船员，并将船员的操作失误看作为海事发生 的主要原因。笔者通过对软件—硬件—环境—人（ Ｓｏｆｔｗａｒｅ!Ｈａｒｄｗａｒｅ!Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ!Ｌｉｖｅｗａｒｅ，ＳＨＥＬ）模 型和通常失误模型系统（ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｅｒｒｏｒｓ Ｍｏｄｅｌ Ｓｙｓｔｅｍ，ＧＥＭＳ）的学习，分析了人的因素和人为因素的区别， 探讨了海事案例中“ 人为因素”的影响。同时，通过引入波音公司的维修失误决断方法（ Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ Ｅｒｒｏｒ Ｄｅｃｉｓｉｏｎ Ａｉｄ，ＭＥＤＡ），从公司安全生产的相关方面寻找海事发生的责任，以便能更为全面和客观地分析人 的因素在海事形成中所起的作用，以期正确处理人的因素和人为因素的关系，确保海上航行安全的目的。 １ 两种模型对“ 人的因素”和“ 人为因素”的分析
第５卷 第４期 ２００６ 年 １２ 月
南通航运职业技术学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＮＡＮＴＯＮＧ ＶＯＣＡＴＩＯＮＡＬ ＆ ＴＥＣＨＮＩＣＡＬ ＳＨＩＰＰＩＮＧ ＣＯＬＬＥＧＥ
Ｖｏｌ．５ Ｎｏ．４ Ｄｅｃ．２００６
浅析人的因素和人为因素
李旭东
（ 上海海事大学 商船学院， 上海 ２００１３５）
摘 要 ： 文章通过对 ＳＨＥＬ 模型、ＧＥＭＳ 模型的分析， 简要地说明了人的因素和人为因素的区别。并通过海事调查中对
ＳＬＥ Ｌ
Ｈ
ＳＨＥＬ 模式的四个基本要素是： １）人（ Ｌｉｖｅｗａｒｅ）指与个人（ Ｉｎｄｉｖｉｄｕａ１）相关的要素。作为一个生物体，人既有相应的能力也有其自身的 局限性。人的行为要受到其生理、心理以及外界因素等方面的影响。 ２）硬件（ Ｈａｒｄｗａｒｅ）指系统中的实体部分，如船舶及其设备等。 ３）软件（ Ｓｏｆｔｗａｒｅ）指系统中非硬件部分，如航行计划、操作程序、应急预案、手册或计算机软件等。 ４）环境（ Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ）是指人—硬件—软件相互作用所处的环境，如气象、海况、交通密度、航道，同时也 包括文化氛围等。 实际上，在 ＳＨＥＬ 模式中，人是整个系统的中枢，是系统中各个环节联系的纽带，其他要素必须适应、配 合这一中心。系统安全有效的运转不仅仅取决于某个人要素，还取决于人与其他要素以及整个系统中其他人 的和谐互动。因此还应考察系统各要素之间的关系（界面）。本文认为，作为海事中人的因素的研究，应分析以 下四种界面： １）人—人界面（ Ｌ— Ｌ）：系统中人与人之间的互动，如人与人之间的领导、管理、交流、合作等关系。 ２）人—硬件界面（ Ｌ—Ｈ）：人与船舶、设备等硬件之间的相互关系，如船舶或设备的设计、布置等情况是 否符合人的特性，是否便于人对硬件的管理、维护、使用或操作。 ３）人—软件界面（ Ｌ— Ｓ）：人与软件之间的相互关系，如资料是否完备、合理，是否具有可操作性等。 ４）人—环境界面（ Ｌ—Ｅ）：人与环境之间的关系，如工作条件是否限制了人的行为，外界条件是否影响了 人的判断等。 其中人—人界面是最为活跃最为关键的界面，它是系统形成互动的纽带，也是分析海事原因过程中关系 传递的路径。海事中牵涉到的不仅包括船舶的直接操纵者（ 船长、船员、引航员等）。协助航行或靠泊的拖轮， 还包括船舶营运的管理、监督和服务以及船舶设计、建造、检查等与海上安全相关的人员。在 ＳＨＥＬ 模型中通 过人—人界面可将单个 ＳＨＥＬ 紧密联系在一起，形成一个动态的多维系统，从而使得对人的因素的分析形成 有机的整体。 ＳＨＥＬ 模型通过人—人界面的引入，很好地解决了船舶内部团队的因素。在新近开设的驾驶台资源管理 （ Ｂｒｉｄｇｅ Ｒｅｓｏｕｒｃｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ， ＢＲＭ）课程中，着重阐述了驾驶台资源的整合，海上团队的建设，强调了文化 差异、情景意识和领导风格等对船舶安全的影响。在 ＢＲＭ 中也是以人为中心，主观能动地调整利用驾驶台 资源，对人—人、人—机、人—环之间的磨合提出了的较为完善的匹配方法。驾驶台团队中的领导作用可以归 为个人因素、团队成员之间的文化差异（ 不同的文化背景，不同的语言等）、与抵达国的文化差异、成员间的交 流以及和其他团队之间的交流都属于人—人界面的问题，这些都只能属于 “ 人的因素”的研究范畴。 １．２ ＧＥＭＳ 模型对个人因素的分析 ＢＲＭ 课程中引用 ＧＥＭＳ 模型对个人因素进行了阐述。模型通过引入基于技能的行为注意力失误和记
ＩＭＯ 在《 海事中人为因素调查指南》中建议调查员采用 ＳＨＥＬ 模式这一个系统方法，对人为因素信息
收稿日期： ２００６－ ０４－ ０５ 作者简介： 李旭东（ １９８２— ），男，江苏涟水人，上海海事大学商船学院助教。
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进行调查与分析。在 ＳＨＥＬ 模型中更加凸显了人的因素的重要性，贯穿了人为因素不可涵盖的内容。
ＳＨＥＬ 模式最早是由国外学者 Ｅｄｗａｒｄｓ 于 １９７２ 年提出的（ 见图 １）。１９８４ 年 Ｆ．Ｈ．Ｈａｗｋｉｎｓ 对 ＳＨＥＬ 模式
进行了改良，并首次将其应用于航空安全领域的研究，１９８７ 年人们对 ＳＨＥＬ 模式作了进一步的改进，并提出
图 ２ 的改进性模型。
Ｈ
Ｈ
Ｓ
Ｌ
Ｅ
ＳＬＥ Ｈ
Ｌ ＳＬＥ
目前，在国内一些海事调查提及到“ 人为因素”的问题时，往往过于强调寻找海事成因的责任人。实际 上，在认真调查和研究海事形成原因的工作中，应全面合理分析船舶管理与操作人员的多方因素。根据一些 海事调查结果表明，在形成海事过程中，船员的人为因素占了近 ８０％；在导致船员人为因素产生的过程中， 涉及船舶管理因素的占了 ８０％左右；在导致船舶管理因素产生的过程中，涉及岸上管理的又占 ８０％左右。由 此可见，在海事形成的因素中，涉及公司岸上管理因素的占了 ５１％左右。这意味着海事的发生不仅与船员有 关，还和公司的管理有着非常密切的关系。它是各个层面与人相关的因素的综合。
不安全行 为和决策
非故意行为 故意行为
疏忽 失误 错误
基于技能的行为 注意力上的失误 记忆力上的失误
基于规则和基 于知识的错误
背离
基于知识的行为 常规和特殊适应
图 ３ ＧＥＭＳ 模型
ＧＥＭＳ 模型对于过失或其转化形式的识别包括以下两个步骤： １）确定差错或违反形式是有意还是无意的 若行为是无意的，无意行为是非计划性的，这类差错存在于操作过程中。若行为是有意的，有意行为是按 照计划进行的，属于不当的行为，这些差错存在于计划过程中。 ２）选择描述失误类型 介绍了四种潜在差错类型或转化形式，即“ 疏忽” “、失误” “、错误”和 “ 背离”。 疏忽— ——一种无意识行为，它是注意力方面的差错，这种差错存在于操作过程中； 失误— ——一种无意识行为，它是记忆力方面的差错，它存在于操作过程中； 错误— ——一种有意识行为，但并非有意识违反规则或计划，它存在于计划过程中； 背离— ——一种有计划的过失形式，即有意违反已制定的规则或计划。 通过 ＧＥＭＳ 模型解释相关行为或决策的差错模式，为进一步揭示隐藏在个人或群体中决策的潜在因 素，重要的是确定在工作系统中是否存在可能有助于解释给定过失模式，以及进一步揭示过失和不安全行为 的因素。笔者通过阅读许多学术界关于人为因素研究的文章，感觉人们往往将人为因素看作是人为失误。这 样的看法会将人为因素局限在事故分析的原因层面或船舶管理的层面，难以有更深层次的认识。实际上， ＧＥＭＳ 模型只是较为详细地分析了海事成因中船员存在的人为因素。 ２ “人的因素”与“人为因素”的区别与关系 通过上面两个模型的分析，可以看出“ 人的因素”与 “ 人为因素”之间存在着较为明显的不同点，也存在交 叉的部分，所以在船舶安全管理和海事成因分析中不能一概而谈。下面通过不同的角度对它们的异同点进行 简要分析： ２．１“ 人的因素”与“ 人为因素”的区别 １）涵盖的范围：从上面 ＳＨＥＬ 模型的分析看出“，人的因素”涵盖的范围包括航运公司安全生产的方方面 面。该模型以人—人界面为链接，将公司的日常管理、日常营运、船舶管理、船员管理等有机的联系在一起，形 成一个动态的安全体系，也就是定义为一个完整的体系。当分析海事成因的时候，它可以起到牵一发而动全 身的效果，以便找到事故发生的责任源头。而对于“ 人为因素”的分析，通常只是局限于对船员在海事成因中 所产生的人为失误进行分析，以寻找船员在其中扮演的作用，以便吸取教训和加强日后的管理。如果将其范 围再拓展开来“，人为因素”是离不开船舶管理和船员管理范畴的，它只是 “ 人的因素”中的一部分。 ２）分析的目的：在海事成因调查中，对于“ 人为因素”的分析通常只限于查找承担海事损失的责任人，只 要有根据让某个人或某个组织承担责任，海事调查就此而止。因为船员与海事发生的空间和时间最为接近， 在海事成因分析中，几乎都能在船员身上找到原因，所以往往会产生船员应该承担海事发生责任的倾向，并 通过制定针对船员的各种管理组织方法来控制“ 人为因素”。但是基于 “ 人的因素”分析的海事调查，其目的在