病历书写要点
各种专科病历的书写要点
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
2．体格检查
（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
（3）血压，瞳孔大小及反应。
（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
基本外科病历
1．现病史
（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
泌尿内科病历
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
各种专科病历的书写要点
第三章各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历1．现病史(1）起病的时间及缓急.（2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血:量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查(1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
(3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）.(4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查.(5)有无肝脾肿大。
消化内科病历1．现病史(1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度,与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系.（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性.(6)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等.2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史.3．体格检查（1）皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写范文及七大要点
病历书写范文及七大要点是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。
那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？下文便是为大家所分享的一份病历书写范文，各位一起来看看吧！病历书写范文●住院志患者，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省县村。
主因于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
曾于当地诊所诊断为，给予等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写7大要点
病历书写7大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
各专科病历的书写大全要点
各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点（一）专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
--------------------------------------------------------------------------------消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
病历书写的技巧及要点
病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
病历书写要注意七大要点
7、其它
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记 录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
精品课件
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、 心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级 查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与， 不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷 有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各 种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操 作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时 间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视 会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记 录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊 单等。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的 发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查
房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。
（5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要
APR
IL
点
八步区贺街中心卫生院
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写七大要点
病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
病历书写要点解析
十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小
结”？
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、
如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。
六、再入院或多次入院记录
1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再
次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
七、24小时内入出院、入院死亡记录
1.间隔时间依据患者的病情而定。
2.内容：
(1)患者一般状态；
(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原
因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应
处理措施。
十一、日常病程记录………………………(2)
2010年7月20日9:00 科主任查房记录
李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查 看病人后： 1.补充病史及体征。2.陈述或核实入 院诊断。3.补充并阐明确定诊断。 4.陈述诊断依 据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 需特殊观察内容及注意事项。 7.对诊断不清、治 疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8. 评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能 体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师
举例 2 ：反复住院的 2 型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿 病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。
各种专科病历书写要点
第三章各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
病历书写的七大要点
病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。
病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病 历 书 写 要 点 解 析
职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断
、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名 等。 2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。 3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房 时间需完成。
四、体格检查
1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且
与鉴别诊断有关的应充分记录。
2. 记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为 “心音可”。
五、初步诊断
1.病名要规范，书写要标准。
2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。
3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写
疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。
(4)采取的诊疗措施及效果：
对重要医嘱的更改及其理由；
会诊意见及执行情况；
尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体
使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标 本送检。必要时请临床药学会诊。 (5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等 问题
十二、上级医师查房记录…………………(1)
1.记录时间
十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造影可不写手术记录，仅写有创操作记
录。
3.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小
结”？
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
住院病历书写要点
住院病历书写要点住院病历是医务人员记录患者住院期间的病情、治疗方案和治疗效果等重要医疗资料。
正确、规范地书写住院病历对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍住院病历书写的要点，以便医务人员能够准确、规范地记录病历信息。
一、患者基本信息患者基本信息应是住院病历的开头部分，该部分内容应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息。
确保这些信息的准确记录可以避免混淆患者身份，方便医务人员进行后续诊疗工作。
二、主诉和现病史主诉和现病史是患者住院时最先应该记录的内容。
主诉是指患者自己对自身症状的陈述，而现病史则是关于患者目前病情的详细描述。
在书写这部分内容时，应尽量排除主观臆断，准确地记录患者的症状以及相关的时间、频率等信息。
三、既往史既往史是患者过去的疾病史和手术史等。
在书写既往史时，应包括患者的疾病名称、治疗情况和手术日期等。
这些信息对于了解患者的基本身体状况以及病因分析具有重要意义。
四、家族史家族史是指患者家族中是否有相关疾病的遗传史。
在书写家族史时，应记录患者家族成员是否有患有某种遗传疾病，以及相应的亲属关系。
这有助于医务人员评估患者患某种遗传性疾病的风险。
五、体格检查体格检查是医务人员通过对患者各系统进行详细检查，了解患者身体状况的过程。
在记录体格检查结果时，应按照系统顺序进行描述，确保信息的完整性和可读性。
同时，要准确记录体格检查所用的方法、仪器和检查结果。
六、辅助检查辅助检查是指医生为了明确或辅助诊断而要求患者进行的各种化验、影像学等检查项目。
在书写辅助检查结果时，应详细记录检查项目的名称、结果以及参考范围等信息。
这些结果有助于医生进行疾病诊断和制定治疗方案。
七、诊断和治疗方案在记录诊断时，应按照临床诊断的先后顺序进行书写，将主要诊断和次要诊断清晰地呈现出来。
治疗方案应详细记录医生制定的治疗措施、用药方案等细节信息，以确保医务人员能够准确执行治疗计划。
八、病程记录病程记录是患者住院期间病情变化的书面记录。
病历书写七大要点
01
02
03பைடு நூலகம்
04
建立病历书写考核制度
01
考核目的：提高 病历书写质量，
保障医疗安全
02
考核内容：病历 书写的规范性、 完整性、准确性、
及时性等方面
03
考核方式：定期 检查、随机抽查、 专家评审等方式
04
考核结果：与医 生绩效挂钩，作 为晋升、评优的
02
展、转归的过程 记录诊疗经过：患者接受过的检
03
查、治疗、用药等情况 记录患者心理状况：患者的情绪、 04 心理状态等
既往史和家族史要准确记录
01
04
记录方式：采用标准化 的格式和术语进行记录， 便于医生理解和分析
03
准确记录：确保记录的 准确性和完整性，避免 遗漏重要信息
02
家族史：记录患者家族 中遗传病、传染病等病 史
病历书写要客观真实
病历书写应客观、真实、准确、 完整，不得虚构、篡改、伪造
病历书写应遵循医学科学规律， 符合医学伦理原则
病历书写应尊重患者隐私，保 护患者权益
病历书写应遵循法律法规，遵 守医疗规范和行业标准
病历书写要规范完整
01
病历书写要遵循规范，包括格 式、内容、语言等方面
03
病历书写要准确，包括病情描 述、诊断、治疗等方面
病历书写要清 晰，便于医生 和患者理解
病历书写要规 范，符合相关 法律法规要求
病历书写的培训和考 核
定期进行病历书写培训
培训目的：提高病 历书写质量，保障 医疗安全
培训方式：采用线 上、线下相结合的 方式，如讲座、研 讨会、实践操作等
神内、呼吸、消化科住院病历书写要点
神内、呼吸、消化科住院病历书写要点一、神经内科病历书写要点1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．既往史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
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骨科病历书写要点发表者：李溪 (访问人次：3087)神经系统检查一感觉检查感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。
先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。
可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。
（一）浅感觉：（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。
（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。
（3）温度觉：分别用盛冷（5～10°），热（40～45°）水的试管轻触皮肤，询问病人感受（冷或热）。
（二）深感觉(1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。
检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。
或让病人闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问能否明确说明肢体所处的位置。
(2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。
（三）复合感觉包括皮肤定位觉，两点分辨觉，实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合，分析，判断的结果，故也称皮质感觉。
在骨科检查中偶可应用。
二运动系统检查（一）肌容积观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。
（二）肌张力肌张力：指肌肉的紧张度。
除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。
两侧对比。
(1) 肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。
②上运动神经元性瘫痪的休克期。
③小脑病变。
④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。
(2) 肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。
上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。
②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。
伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。
此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。
皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。
（三）肌力先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。
须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。
患侧握手较慢，力量稍轻。
②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。
患侧分开较小。
③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。
④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。
肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。
“0级”一完全瘫痪。
“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。
全身各肌肉神经分配.胸锁乳突肌：颈2.3副神经颈丛肌支.背阔肌：颈8-腰1脊神经后支.腹直肌：胸5～胸12肋间神经. 斜方肌：颈1-4副神经外侧支.菱形肌：颈1-5肩胛脊神经.前锯肌：颈5.6.7胸长神经.胸大肌：颈5～胸1 胸前内侧皮神经.冈上肌：颈5 肩胛上神经.冈下肌：颈5.6腋神经.背阔肌：颈6.7.8胸背神经.三角肌：颈5.6腋神经.肱二头肌：颈5.6肌皮神经.肱三头肌：颈7.8桡神经.肱桡肌：颈5.6桡神经.肱桡肌：颈5.6桡神经.桡（尺）侧腕伸肌：颈5.6桡神经.旋后肌：颈5.6桡神经.指伸总肌：颈5.6桡神经.拇外展肌：颈5.6桡神经.旋前圆肌:颈6.7正中神经.桡侧腕屈肌：颈6.7.8正中神经.拇收肌：颈8胸1尺神经.尺侧腕屈肌：颈8胸1尺神经.蚓状肌：颈8胸1一二和三四蚓状肌分别为正中和尺神经神经支配.骨间肌：颈8胸1尺神经.髂腰肌：胸12～腰4股神经.缝匠肌：腰1～3股神经.股四头肌：腰2～4股神经.股内收肌：腰2～4闭孔神经.股外旋肌：腰4～骶3坐骨神经.股后肌：腰4～骶2坐骨神经.臀中肌：腰4～骶1臀上神经.臀大肌：腰4～骶1臀下神经.胫前肌：腰4～骶1腓深神经.趾长伸肌：腰4～骶1腓深神经.腓骨下肌：腰4～骶1腓浅神经.趾屈肌：腰5～骶2胫神经，腰5～骶1足底内侧神经.胫后肌：腰5～骶2胫神经.小腿三头肌：腰4～骶2胫神经（四）共济运动检查共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。
肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。
共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。
此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。
平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。
(1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。
小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。
(2) 感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。
多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。
黑暗中症状更加明显。
见于后索及严重的周围神经病变。
三反射检查反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。
反射由感受器、传入神经（感觉神经）．反射中枢（脑和脊髓）．传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。
临床常用的是简单的肌肉收缩反射。
反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。
叩诊锤叩击力量要均匀适当。
检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。
（一）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。
[检查方法]1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。
2．提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。
3. 肛门反射（肛尾神经）：轻划或刺激肛门附近皮肤，外括约肌收缩。
4.正跖反射（足底反射）：（坐骨神经）轻划足底外侧，足趾和足向跖面屈曲。
[临床意义](1) 减退、消失：见于反射弧中断时。
但腹壁，足底反射和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。
此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。
（2）腹壁反射减弱还可见于老年人、皮下脂肪过厚及腹壁松弛等。
（3）提睾反射正常人亦可不对称。
（4）肛门反射减弱或消失说明双侧椎体束或马尾神经均有损害，因为肛门外括约肌受双会阴神经支配，单侧椎体束或马尾神经损害时，肛门反射仍然存在。
(2) 亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。
精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。
（二）深反射腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。
[检查方法]1．肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。
2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。
3.桡骨膜反射（颈5～8、正中神经、桡神经和肌皮神经）：肘微屈、前臂旋后，轻叩桡骨外下1/3，引起前臂屈曲腕指背屈。
4.膝腱反射（腰2～4股神经）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节伸展。
5．跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。
当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动神经元性瘫痪，在椎体束损害时出现。
①踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。
②髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。
腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++），减低为（+），消失为（0），活跃为（+++），亢进或出现阵挛为（++++）。
[临床意义](1) 减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。
麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。
(2) 亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。
癔病或其它神经官能症深反射也常亢进。
正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或或消失更有意义。
（三）逆转反射逆转反射又称倒错反射，是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现或亢进的特殊现象。
[检查方法]1．肱二头肌腱逆转反射（颈5-6）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起肱三头肌腱反射-伸肘。
2.肱三头肌腱逆转反射（颈6-7，）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起出现肱二头肌腱反射-屈肘。
3.桡骨膜逆转反射（颈5～8）：肘微屈、前臂旋后，轻叩桡骨外下1/3，引起屈腕动作。
4.膝腱逆转反射（腰2～4）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节屈曲。
5．跟腱逆转反射（骶1-2）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足背曲。
【临床意义】逆转反射是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起的拮抗肌反射性收缩；引起该反射的脊髓病变部位和正常部位是密切邻临近的，特别对于颈膨大和腰膨大的病变定位有重要意义；如合并椎体束损害则该反射更加明显。
（四）病理反射当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。
严重时对各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。
【病理反射检查法】1．Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。
刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。
此征也可用下列方法出:Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划.Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。
Gordon征：用力挤压腓肠肌。
2．Hoffmann征：为上肢的病理反射。