12疾病预后研究

4.长病程致死性的疾病 ☻如各种癌症，一般用生存率表示预后， 如5年生存率等。
某年生存率：是指从病程某时点起存活 某年者占观察者数之百分比。
二、生存率分析
计算方法：直接法和间接法 ☻直接法: 通用公式：
n年生存率(nP0)=活满n年的人数/n 年内观察人数
前标n为随访时间长度，后标0为观察起始点 前标 为随访时间长度， 为随访时间长度
四、常见的偏倚及其处理
（1）集合偏倚: 或称分组偏倚、就诊偏倚 （2）存活队列偏倚：不是起始队列，存活病例 （3）失访偏倚： （4）零时不当偏倚：观察起点不一 （5）迁移偏倚:患者的各种变动引起的偏倚 （6）测量偏倚:观察与判定结局过程中发生的偏倚
二、偏倚的处理方法
1.随机化方法(randomization) 2.限制(restriction) 3.配比(matching) 4.分层(stratification) 5. 多因素分析(multiple factors analysis)
☻非参数检验方法：
近似时序检验(Log-rank)、广义秩和检验
患者的情况
☻机体状况：年龄、性别、营养、免疫和精 神心理状况、并发症等对疾病预后有影响 ☻ ☻一般情况：如家庭的经济状况、个人文化 程度与风俗习惯等也能影响预后
疾病本身特点与病情
☻不同疾病的预后不同：感冒和肝癌 ☻同一疾病也因病程及病变程度不同而异
例 胃癌术后的生存率：胃癌TNM胃分期、发生部位、 浸润深度、组织学类型、淋巴结转移等有关
三、 疾病预后的研究方法
☻预后研究目的：
预后的评定、预后因素的研究 ☻最佳研究方案是
队列研究的原理：
☻是一种分析性的研究策略，先确定病人是否 存在某因素(暴露与否),然后随访一段时间,再 确定病人是否出现阳性结局。 ☻首先要确定研究因素和结局因素,并记录随 访的时间。队列研究的三大要素
暴露（与否）、结局、随访时间
来源要具有代表性 分组原则：非研究因素在二组分布应相同
（三）随访和失访
防止病例失访 注意随访期限、随访间隔
三、疾病预后因素的研究方法
☻1.单因素研究 难以全面 ☻2.多因素研究 多元回归、逐步回归、 Logistic 回归及Cox模型等
Cox模型：生存分析中最重要的方法之一。
优点：适用条件很宽、便于多因素分析， 优点：适用条件很宽、便于多因素分析，可以处理 删失， 删失，也可估计因素的相对危险度
临床病程(clinical course)
☻是指疾病的临床期，即首次出现症 状和体征，直到最后结局所经历的 全过程，其中可经历各种不同医疗 干预措施。可采取医疗干预措施来 改变病程。
预后因素(prognostic factors)
☻影响疾病预后的因素。指患者若具备了这 些条件，其病程发展即可能伴有某种结局
3P0 = 1P0 ×1P1× 1P2 =2P0× 1P2 1P0 =0.89 1P1 =0.85 1P2 =0.80
× × 3P0 =0.89×0.85×0.80=0.61
描述性指标优点：简练、概括 缺点：信息少 生存曲线(survival curve)：是指将各个时点的生存 率连接在一起的曲线图或表。
1.研究因素
☻也称暴露因素，是预后研究的主要内容。 应根据专业知识， 尽可能将各种可能与预 后有关的因素纳入研究。
2.结局
☻包括研究终点和删失
研究终点可以是死亡、致残、脏器功能 衰竭、疾病的缓解等。 研究终点必须有明确的定义或标准 结局的判断须采用盲法
删失(censoring)：也称“终检”
☻由于失访、改变治疗方案、研究工 作结束等情况，使得部分病人不能 随访到底，称之为删失。
分层分析：
预后因素分析
☻为了有效地指导临床决策，我们需要知 道，某个因素是否存在，对预后有什么 影响。这就是预后因素分析，这个因素 就是研究因素。
例如：研究高血压是否为发生再次发生心肌 梗死的危险因素。
☻研究因素：高血压（有或无） ☻起点：首次心肌梗死出院日。 ☻研究结局：
再发急性心肌梗死（阳性结局） 未再发急性心肌梗死（删失）
第十四章 疾病预后研究
一、 概 述
☻预后(prognosis) 是对疾病结局的概率预测， 即对发病后疾病未来过程的一种预先估计。 包括生存时间和生存质量。 ☻结局：痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、 并发症和死亡等，常以发生概率表示，如 治愈率、复发率、五年生存率等。
1.研究的目的意义
☻克服凭临床经验判断预后的局限性 ☻了解某种疾病的发展趋势和后果 ☻研究影响疾病预后的各种因素 ☻正确评定某项治疗措施的效果 ☻建立群体研究概念，根据概率论观点做出适度 估计
删失数据 （censored data）
3.随访时间
☻是指从研究起点至研究终点(出现阳性结局) 或删失点的时间。 ☻由于队列研究的病例入组时间不一致，各 个病例从起点到达终点、删失点的时间也 不同。即病例间的时间是不一致的。
☻
二、疾病预后研究设计若干注意
（一）队列研究的起始点 起始队列 （二）研究对象的来源和分组
3.长病程低死亡性的疾病
☻多数的慢性非传染性疾病属于此类。病情 复杂，预后多样 ☻临床表现缓解、复发、好转、恶化、死亡 等 预后指标即为上述各情况发生的概率
☻缓解率：病情缓解至已不再检出该病的患者数占 观察患者总人数的百分比。 ☻复发率：疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复出 现的患者总数占观察患者总人数的百分比。 ☻功能丧失率：发生肢体或器官功能丧失者占观察 患者总人数的百分比。 其他结局，均可用百分率表示 ☻
☻随访时间：
从起点→阳性结局或删失的时间
数
据
编号 高血压 时间 结局 1 2 3 4 5 6 1 1 0 0 1 1 2 3 3 4 1 2 1 0 0 1 0 1
1.0
无高血压
有高血压
0
对两条曲线作假设检验
☻零假设（H0）：两组生存曲线相同。
如果检验结果 P值<0.05，则拒绝H0；>0.05， 接受H0
与危险因素不同
☻危险因素(risk factors)是指作用于健康的人， 能增加患病危险性的条件。
☻
☻在同一种疾病中，危险因素和预后因素可 以是一致的，也可以有极大区别。
影响预后的因素
1. 患者的机体情况 2. 疾病本身的特点 3. 患者的病情 4. 医学干预效果 5. 医院局限性：
1.病例缺乏代表性
病例数的有限性 病例的选择性
2.临床观察缺乏系统性
疾病的自然史 ≠ 临床病程
疾病的自然史(natura1 history)
☻是指不给任何治疗或干预措施的情况下， 疾病从发生、发展到结局的整个过程。 ☻包括四个期：
1.生物学发病期(biologic onset) 2.亚临床期(sub clinical stage) 3.临床期(clinical stage) 4.结局(outcome)
链霉素问世，结核性脑膜炎预后大为改观 肝癌预后差，但高危人群筛检，可改善预后
社会与家庭因素
☻社会经济水平、医疗保健制度、医疗设施的布 局、家庭关系都会影响预后
例如：公费医疗与经济困难的自费就医
二、疾病预后评定方法 及其指标
一、预后指标：
☻1.病程短不易引起死亡的疾病 用治愈率(cure rate) 表示预后，指经治疗后某病患者中治愈者所占的 百分比。
☻疾病本身的生物学特性：
感染性疾病 侵入的数量、种类、毒力、繁殖、侵袭 力等。 非感染性疾病 癌症：癌瘤大小、倍增时间、生长部 位 ；脑出血 部位和量；心梗 部位 范围 休克等。
医学干预
☻医生为改善患者疾病预后所从事的一切活动，包括 筛检、诊断、治疗及为改善患者不良行为的劝告等 ☻是影响预后的重要因素，在一定的条件下，也可能 起到决定性作用
治愈率=治愈者人数/接受治疗的患者总数×100% 常见：多数的传染病。
2.短病程易引起死亡的疾病
☻以病死率表示预后，指在某病患者中死 于该病者所占的比例。
病死率=死于该病人数/患某病的患者总数×100% 常见有急性传染病、急性中毒、生存期很短的癌症、 心脑血管疾病的急性期等。
肉毒中毒： 急性心梗： 肉毒中毒：30~60% 急性心梗：10~15%
5年生存率(5P0)=活满5年的人数/5年内观察人数
二、生存率分析-间接法:
☻病例数较多时 寿命表法 ☻病例数较少时 kaplan-Meier曲线法
寿命表法:条件概率法，最常用。根据概率论的 乘法定律，先分别计算出各年的生存概率，将 各年的生存概率相乘，即得出患者进入观察后 活过各年的生存率(累积生存率)