预后研究证据的评价
循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
四类研究证据的评价标准
四类研究证据的评价标准序号病因学研究证据诊断研究证据疗效研究证据预后研究证据真实性1 证据来自何种研究设计类型；是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究结果是否来自同期随机对照实验；被确诊患者的代表性，是否处于疾病病程中统一的起始点（零点）2 研究对象是否明确定义，组间可比性如何；诊断性试验是否适当的疾病谱研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；是否有足够的随访时间,并随访了全部的病例3 随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析预后因素定义是否明确、因果的时间顺序是否肯定4 研究结果是否满足病因推断标准。
暴露是否先于结局存在；关联是否存在剂量反应关系；关联是否具有一致性；关联是否具有可重复性关联是否具有生物学合理性；关联是否具有可逆性；实验室证据关联是否具有特异性。
若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性临床观察是否采用盲法；是否采用了客观的预后指标，对结局评定是否采用盲法5 除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；若亚组中预后的结果有所不同，是否调整了影响预后的其他因素重要性6 关联的强度的大小；通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病效应强度大小；是否报道了整个病程预后的结局7 关联强度的精确度高低。
是否作了分层似然比的计算效应精确大小；预后估计的精确度怎样，是否用95%CL报道了预后的结局适用性8 自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；该证据中研究对象是否与我们的临床病例相似9 自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；该研究结果是否有利于临床决策，是否有助于对患者进行解释10 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
循证医学——疾病预后证据的评价与应用
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A：10个患者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个患者
100 80 60 40 20 0 012345 时间（年）
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
第二节 疾病预后研究证据
预后性研究证据的评价与应用
18
Evidence-based Medicine
Ask clinical
questions
Acquire the
best evidence
4A’s !!
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
Your patient
19
Ask clinical prognosis questions
20
提出临床问题并转化临床问题
提出的临床问题：患者及其家属，医师 转化的临床问题：结构式剖析（PICO——PTO） 为什么转化/重新构建临床问题：
预后性研究证据的评价和应用
1
为什么我们要了解疾病的预后？
2
What is prognosis？
预后 (Prognosis): 指疾病发生后，对将来发展 为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并 发症和死亡等）的预测或估计。
3
临床预后问题
医生随时都在预测
病人、家属十分关心
1. 非常直接（病人或家属提出）
Prognostic factors
Age
Male
Anterior infarction Hypotension Ventricular arrhythmia
11
Question
Conclusion: You must stop smoking immediately and never smoke again!
21
首先明确需解决的临床问题是什么？
首次中风后的复发率、致残率和病死率如何？ What are the recurrence, disability ents with a first-ever stroke?
jbi证据预分级标准评价
jbi证据预分级标准评价
JBI证据预分级标准是一个用于评估不同类型研究证据质量的系统。
根据该
标准，证据可分为五个等级：
Ⅰ级：这一级别的证据来源于多项随机对照试验（RCT）的系统评价、单项随机对照试验或准随机对照试验。
这些研究设计被认为是评估干预效果的最可靠方法。
Ⅱ级：这一级别的证据包括多项类试验性研究的系统评价、单项前瞻性有
对照组的类试验性研究以及前后对照/回顾性对照的类试验性研究。
Ⅲ级：来源于多项队列研究的系统评价、单项有对照组的队列研究、单项
病例对照研究或单项无对照组的观察性研究。
Ⅳ级：这一级别的证据包括多项描述性研究的系统评价、单项横断面研究、病例系列研究或个案研究。
Ⅴ级：来源于对专家意见的系统评价、专家共识、基础研究/单项专家意见。
请注意，不同级别的证据在可靠性、科学性和有效性方面存在差异。
因此，在制定护理决策时，应当优先选择级别较高的证据。
预后研究的证据评价与应用
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，预后研究旨在评估不同治疗方案对患者的生存率和生活质量的影响。通过分析临床数据和病理学特征，可以预测患者的预后情况，为医生制定个性化治疗方案提供依据。
案例一：肺癌患者的预后研究
案例二：心血管疾病的预后研究
心血管疾病预后研究有助于评估患者未来的心血管事件风险，为预防和治疗提供指导。
数据收集和样本量问题
混杂因素的影响
治疗方式的演变
挑战
未来发展方向
加强多学科合作：预后研究需要多学科的合作，包括临床医生、统计学家、流行病学家等。通过多学科的合作，可以更好地设计和实施预后研究，并提高结果的准确性和可靠性。
05
预后研究案例分析
总结词
肺癌预后研究提供了关于患者生存率和生活质量的重要信息，有助于制定更有效的治疗方案。
治疗方案选择
通过比较不同治疗方案的效果，预后研究可以为医生提供依据，帮助医生选择最佳的治疗方案。
临床试验设计
预后研究可以提供关于疾病特性和患者特征的信息，有助于临床试验的设计和实施。
卫生服务规划
预后研究可以帮助卫生政策制定者了解不同地区或群体的疾病负担和患者预后，为卫生服务规划提供依据。
卫生政策评估
样本量与代表性
样本量的大小以及是否具有代表性，直接影响到证据的可靠性。
数据收集和处理
数据收集是否规范、处理是否科学，对证据的质量产生重要影响。
统计分析方法
正确的统计分析方法能够确保研究结果的准确性和可靠性。
证据的质量评价标准
Jadad评分量表
对临床试验进行质量评价，评估随机、盲法、失访等方面的情况。
通过比较不同卫生政策的效果，预后研究可以为政策制定者提供依据，评估政策的实施效果和影响。
流行病学的评价标准
A1病因学研究证据的评价标准一、真实性1证据来自何种研究设计类型；2研究对象是否明确定义，组间可比性如何；3随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；4研究结果是否满足病因推断标准。
（1）暴露是否先于结局存在；（2）关联是否存在剂量反应关系；（3）关联是否具有一致性；（4）关联是否具有可重复性（5）关联是否具有生物学合理性；（6）关联是否具有可逆性；（7）实验室证据（8）关联是否具有特异性。
二、重要性5关联的强度的大小；6关联强度的精确度高低。
三、适用性7自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；8自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
A2循证医学对诊断性试验的评价原则一、诊断性试验是否具有真实性1是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究2诊断性试验是否适当的疾病谱（spectrum）3诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施4若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性二、诊断性试验是否具有重要性5通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病6是否作了分层似然比的计算三、诊断性试验是否具有适用性7该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测8我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率9检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理A3单个临床治疗性研究证据的评价一、真实性的分析与评价1.结果是否来自同期随机对照实验；2.研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；3.随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析4.临床观察是否采用盲法；5.除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；二、重要性的分析与评价6.效应强度大小；7.效应精确大小；三、适用性的分析与评价8.自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；9. 自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；10. 自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
疾病预后证据的评价原则
疾病预后证据的评价原则
1、水准
一般来说，有关疾病预后证据的评价应以高水准为原则，即证据要具有较强的可靠性
和有效性。
这种证据应当包括：有足够的证据支持的临床实践指南、来自受控的随机实验
以及其他从强有力的证据到明显应用的观察性验证研究；或有一些符合一致的、与临床实
践相符的调查研究的合理的经验证据。
2、权威
鉴于疾病诊断和治疗的学术共识有助于临床实践，权威也是疾病预后证据评价的一个
原则。
专家组织和公认机构发布的指南、历史记录、实践证据以及国际上决定标准化诊断
和治疗手段的专家组织和公认机构，要么本身就提供较为专业、权威的疾病预后证据，要
么可以作为疾病预后证据评价的参照。
3、整体性
疾病预后证据评价应以整体性为原则，充分考虑疾病的特性、病史、现状等多种因素，并将其因素合理地结合起来，而不是仅仅考虑某一个因素。
证据评价对多个因素的综合
研究有助于更准确的判断疾病的发病情况和治疗情况，从而加以有效而持久地应用。
4、更新
由于医学水平和医疗方法的不断发展，疾病预后证据也会随之发生变化，因此要求预
后证据要不断更新，以保证证据的有效性。
疾病预后证据评价时，应当及时参考最新证据
指标，在诊断和治疗的实践中更新证据，保证从临床上获得一种有效的证据评价结果。
5、实用性
我们理解疾病预后证据是为了增强诊断和治疗临床实践中的准确性，所以在进行疾病
预后证据评价时，应当保持实用性作为原则，即证据评价要简单、快速、方便地进行，而
且结果得出的结论要易于理解，具有明确的临床意义，而这些结论又必须能够与临床实践
相衔接。
循证医学：预后证据的循证评价
Case control study
以同一疾病的不同结局〔死亡与恶化、复发、并发症有无〕 作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追 溯产生该种结局的有关因素。
③疾病自然史（natural history）
在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展直 至最终结局的过程。
生物学发展期
痊愈 临床前期 临床期 结局发生期 病残
死亡
④ 临床病程（clinical course） 指疾病的临床期，即首次出现症状和体征 到最后结局所经历的全过程。其中可接 受各种医疗干预, 从而影响疾病的预后
若预后证据被确定为真实有效，就需要了解在一段时间内发 生的结果事件数及可能性，循证医学通常要求用三种指标描 述结局：
✓ 特定时间点的生存百分数（例1年生存率，5年生存率） ✓ 中位生存时间：观察到50%存活者的随访时间 ✓ 生存曲线：每一个时间点，研究对象中没有发生该结果（
死亡）的比例（常以百分数表示）
、药物、放化疗）等 患者及医护人员的依从性：完全依从、部分依从及拒绝 早期诊断、早期治疗
预后因素与危险因素的区别
危险因素:能增加患某病危险的条件。即指健康人群中可使 患病危险性增加的条件。
二者区别(预后因素存在于患病病人，影响疾病的结局；危 险因素作用于健康人，存在能增加患病的危险性。研究人 群不同, 研究目的不同,描述的现象不同)
集中性偏倚：等级医院的差别 存活队列偏倚：入院者为存活病例，从而导致对
预后证据的过好估价（入院急性心梗患者病死率 15%） 失访偏倚：失访>20% 测量偏倚 零时不当偏倚：不为同一起点
2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
16
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇 由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致
随机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方 向性，在抽样研究中不可避免。 通过增大样本量，可减少机遇的影响
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
29
二、确定检索词
首先将P和I作为关键词检索，两者用AND进行逻辑组配。 必要时可考虑O和C作为关键词以缩小检索范围，但要慎用，
易出现漏检 注意同义词，同义词间用OR进行逻辑组配。
30
三、检索相关数据库
明确检索词间的逻辑关系 形成不同数据库的检索表达式及检索策略 进行检索及文献筛选
险增加率(ARI) 相对危险度降低率(RRR)、相对获益增加率（RBI）、相对
危险度增加率（RRI）
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二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险 度降低率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险 度增加率的倒数
49
二、治疗性研究证据的重要性评价
提出临床问题：宽窄要合适
26
26
二、构建临床问题
按照PICO原则转换和分解临床问题
P Patient, participant, or problem 患者或问题：包括患者的诊断及分类。
I Intervention 干预措施：包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等。
C Comparison 对比措施：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用。
和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案， 以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。
2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
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二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险度降低 率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险度增加 率的倒数
年生存率）。
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三、预后研究设计
纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解 其预后。一般用于描述自然病史
自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险 因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配 的，而是一种自然或实际状态。
病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险度增加 率
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
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二、治疗性研究证据的重要性评价
（二）疗效的精确度 抽样决定了抽样误差的存在，因此，需要通过统计学方法
以样本统计量推断总体参数。 疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度，通常以
95%置信区间（CI)表示。 样本含量越大，抽样误差越小,CI愈窄，精确度愈高。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排 除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性， 使 结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间 的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加，低估疗效。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对
象均不知道研究对象所在的组，不也知道接受的是试验措 施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
循证医学复习总结
名词解释1、循证医学:是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
2、背景问题：是关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。
3、前景问题：是关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。
4、原始研究证据：指将直接在受试者中进行单个有关单个病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
5、二次研究证据：指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
6、文献的内在真实性：指该研究文章的研究方法是否合理，统计分析是否正确,结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。
7、文献的临床重要性：指研究结果是否具有临床应用价值。
8、文献的适用性:指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。
9、率差（RD):在疾病的病因、治疗和预后试验中，常用发生率来表示某事件的发生强度,两个发生率的差即为率差，其大小可反映试验效应的大小,其CI可用于推断两个率有无差别。
10、相对危险度（RR）：是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常用的指标，是试验组(暴露组）某事件的发生率p1与对照组（非暴露组)某事件的发生率p0之比，用于说明试验组某事件的发生率是对照组的多少倍，也常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小。
11、系统评价：是针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论.12、异质性检验：指对不同原始研究间结果的变异程度进行检验.13、敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法和效应量的选择等，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。
《循证医学》第四章证据评价的基本原则和方法
卫生经济学研究
是应用经济学原理和分析方法来解决卫 生事业中的问题，希望用最小的投入得到最大产出的分支学科。
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
Evidence-based Medicine
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
系统评价（ Systematic review，SR）二次研究证据 循证医学实践的最佳证据 一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针 对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全 面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结 果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法， 对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量 标准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评 价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真， 最终得出综合可靠的结论。
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
第三节 证据评价的基本内容和方法
二、证据评价的基本方法 1、证据的真实性和相关性（初筛）
Evidence-based Medicine
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
第三节 证据评价的基本内容和方法
2、研究证据的类型（初筛）
Evidence-based Medicine
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
第三节 证据评价的基本内容和方法
一、证据评价的基本内容
对证据产生的全部过程逐步评价 研究目的（假说） 研究设计 研究对象
Evidence-based Medicine
终点指标获取方法
结果的分析方法 质量控制
疾病预后研究
Life table
Kaplan-Meier
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
三疾病预后因素的分析方法
（一）多重线性回归 （二）Logistic回归 （三）Cox回归模型
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
（一）多重线性回归：用于定量反应分析。 应用：对因变量是定量反应指标并存有多个 自变量的资料，多重线性回归是预后因素分 析最常用的方法。 多重线性回归要求因变量与各自变量之间 具有线性关系；各例观测值相互独立；因变 量具有相同的方差，并且服从正态分布。
1. 队列研究（cohort study）--- 最优设计方案。
研究 人群
研究方向
暴露 疾病 人数
＋
a
＋
—
b
＋
c
—
—
d
图9－1 队列研究示意图
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
2.纵向研究（longitudinal study） 经过一定时期的随访，观察不同时期各 种结局发生的情况。如生存率、病死率、 复发率等。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
4 生存函数（Survival Distribution Function SDF） 生存资料中常用的分布为指数分布，指数分布的生存函 数为：
S(t)=e-λt λ为参数，含义是个体在某时刻尚未死亡，而在以后的 单位时间长度内死亡的条件概率，它是一个常数，通常 称为生存率。
A 疗法 B疗法
4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 28, 28, 28,29 ,31, 32, 37, 41, 41, 57, 62, 74, 100, 139, 20+,
258+,269+
循证医学-证据评价的基本原则与方法-研
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者所 关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
举例
原文题目：《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》，慢性 乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例，接受肝炎灵与丹参注射液 联合治疗，对照组44例，接受肌苷、维生素C的治疗，两组在性别、 年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复 正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作
分析：根据常识，动物的进食量对体重的增长具有重要作用，如 果不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同， 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时，应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在实验时记录小鼠每 天的进食量，这样可通过协方差分析，消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。
用。
从文中可以看出，原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效，但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论，因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符，并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没 有说服力的。
循证医学-五年制-5-3- 防治预后证据的评价-2012
们有关研究结果的论证强度。 可信区间的范围大小实际上由样本量大小决定，样本量越
大，95%可信区间范围就越窄。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
如何应用证据解决患者的问题
一、患者情况是否与研究证据中的患者情况相似
二、这项治疗能否用于自己的患者
=(61%-26%)/26%
=57 ％
说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较
对照组减少57％。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
评价临床意义的效果指标
4 ．相对危险度 (relative risk；RR)
用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率 (如发病
率或死亡率)和对照组相同事件发生率的比值比，其用
主要结果指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残 率和生存率等。 按是否暴露于可疑预后因素，将研究对象自然分为两个或 多个队列，进行随访观察一段时间后，比较确定结果事件 的差异。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
明确观察的“起始点”
研究设计明确规定的起始点（或称零点, zero time），即是
RRR＝（23％—11％)／23％＝52％(P＝0.09)
样本量根据RRR＝70％计算，因此再出血率可显示统计学
上意义。
30天死亡率的RRR＝52％，按再出血率的RRR估计的样本
量就太小，不足以显示出统计学上的显著意义。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
( 三) 治疗疗效的精确性(可信区间)如何
还是对照药。
盲法对于结果变量是主观评价的指标时(如腹痛、头痛、
第十一章 预后性研究证据的循证评价
，也是疾病预后研究的主要评价方法。
生存分析——基本概念
生存时间（survival time） 起始事件与失效事件
截尾值（censored value）：指在随访过程中由
于某种原因未能观察得到患者的明确结局（即终 点事件），由此不知道该患者的确切生存时间， 它提供的生存时间信息不完全。
生存分析——研究的主要内容
生存时间的长短来衡量，生存时间与疾病类型、轻重、患 者体质、治疗方法等诸多种因素有关，时间t 往往不能满 足正态分布和方差齐性的要求，不能用多元线性回归来分 析生存时间和预后的关系，而用其他生存分析模型来拟合 又比较困难。可以采用Cox比例风险回归模型。该模型是 以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式无严格要求 ，允许存在失访数据及随访时间长短不一的数据，有很强 的临床应用价值。
证据的评价标准做出正确的判断。
思考题
1.预后因素与危险因素有何不同？ 2.常见的影响预后的因素有哪些？
3.对预后研究文献的真实性评价的具体标准有哪些？
4.预后研究设计包括哪些类型？
实是较低的，50%的复发率并没有在研究中出现。且同
样的结果在图11-2中也可以见到，图中两条曲线代表不
同的分组。
3. 研究结果是否有助于解答患者的临床问题
对比文献中的患者与我的患者，这就要求我们要仔细阅读 文献中有关患者的人口学特征以及临床基本资料部分的描 述。有时要找到与我的患者特征完全相同的文献会很困难 ，如患者的特征与文献报告中所描述的研究人群临床特征 越接近，那将作者的研究结果用于自己的患者获得预期结 果的把握就越大。
描述生存过程：研究生存时间分布特点，估计生存率及平
均存活时间，绘制生存曲线。根据生存时间长短，估计各
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确定研究的结局（outcome）： 确定研究的结局（outcome）：
即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 根据具体的研究，确定结局的定义。 最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器功能衰 竭、疾病的缓解等。 只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在于阳性 结局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性结局的判断受 主观因素的影响，必须采用盲法。
预后的证据真实吗？ 预后的证据真实吗？
所限定的有代表性的病人样本是否处于病程的共 同阶段？ 对研究患者的随访时间是否足够长？随访是否充 分完整？ 结局的确定是否应用了盲法？ 如果确定了不同预后的亚组： 有没有对重要的 预后因素做出调整？ 有没有在另一独立的测试 患者中校验？
预后研究真实性评价
1、有代表性的病人样本是否处于病程的共同阶段？ 有代表性的病人样本是否处于病程的共同阶段？
预后研究中的指标：发病率
临床研究中，发病率常涉及到两个的计算 临床研究中，发病率常涉及到两个的计算 指标： 指标： 累积发病率（ 累积发病率（cumulative incidence） incidence） 发病率密度（ 发病率密度（incidence density） density）
累积发病率（累积死亡率、 累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：
理想的预后研究包括所有患病人群，从最初发病就开始研究 预后研究中还应描述诊断疾病的标准 起始队列（刚开始出现临床表现就进入观察）是最佳的 同一阶段的病人研究结果易于解释，否则难以解释
通常能在一篇文章的摘要和方法部分找到 有关的研究类型和抽样方法的信息。
2、对研究患者的随访时间是否足够长？随访 对研究患者的随访时间是否足够长？ 是否充分完整？ 是否充分完整？ 两种结局：康复\ 两种结局：康复\另一种疾病结局 随访期过短时结局没有完全出现 随访充分完善？ 建议：5 20法则 建议：5和20法则 敏感性分析：最好最坏分析
补充内容： 补充内容： 预后研究的设计
预后分析（Prognostic Analysis） 预后分析（Prognostic Analysis）
是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。 是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。 是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。 是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。 是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。 是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。
累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所 观察总人数的比率。 在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年 在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年 内发生终末期肾病的累积发生率。 累积发病率的计算：
累积发病率 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内被观察的总人数 5年近视眼累积发病率 ＝5年内新发近视眼人数/入学时非近视眼人数 年内新发近视眼人数/
不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该疾病 的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊治水 平是否提高。 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过 90%。 90%。
疾病预后因素分析的基本要素
运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要确 运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要确 定病人是否存在某因素（暴露与否），然后随访一 段时间，再确定病人是否出现阳性结局。 因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录随 访的时间，这是队列研究的三大基本要素 访的时间，这是队列研究的三大基本要素： 三大基本要素： （随访时间） 暴露与否 结局
生存率 = 1 - 累积死亡率
发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 计算公式如下： 发病率密度： 发病率密度：
某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内未发病的总人-时数 该段时间内未发病的总人注意：
分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止； 人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年； 时的“ 可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2 发病率密度的单位常常用“/1000人月” 发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/100” 等。
预后研究证据评价
Evidence-based prognosis（P111）
首都医科大学 流行病与卫生统计学系 杨兴华
主要目标
1. 能准确提出预后问题： 能准确提出预后问题： Formulate a precise question relevant to a prognosis study 2. 了解预后研究的相关术语 Recognize the terminology associated with studies of prognosis 3. 正确使用预后文献的检索方法 Utilize the methodologic filters associated with prognosis literature searches 4. 掌握高质量预后研究设计的主要特点（真实性） 掌握高质量预后研究设计的主要特点（真实性） Describe the main characteristics of a rigorous prognosis study 5. 了解怎样构建病人咨询信息，即如何使用预后证据结合 了解怎样构建病人咨询信息， 病人的具体情况回答病人的预后问题
提出的预后问题
对于一个无症状二尖瓣脱垂的45岁妇女， 对于一个无症状二尖瓣脱垂的45岁妇女， 岁妇女 发生心脏事件或死亡的风险有多大？ 发生心脏事件或死亡的风险有多大？ 检索数据库：PubMed 检索数据库：PubMed Clinical Queries 检索词：Prognosis 检索词：Prognosis & specificity 找到一篇与此问题相符的队列研究文献
研究策略
在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研 究的是队列研究（cohort study）。 究的是队列研究（cohort study）。 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以
清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1 清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、 5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； 年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； 也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
预后的案例
一名45岁的女性来做常规检查，她最近刚搬 一名45岁的女性来做常规检查，她最近刚搬 到这座城市并加入我们的诊所。她身体状 况良好，不用任何药物，既往史无特殊异 常。心脏检查时，听诊提示二尖瓣脱垂合 并二尖瓣反流，包括心率在内的其他检查 均无异常发现。进一步询问病史，病人说 她原来的家庭医生就说过她的心脏有杂音。 她问是否应关注这个杂音？
预后报告的类型
最佳证据：预后研究的系统综述 因为系统综述很少，所以这里主要讲单个 研究证据的评价
队列研究是回答预后问题的最佳设计 队列研究是回答预后问题的最佳设计 随机对照试验也能提供预后的信息 随机对照试验也能提供预后的信息 罕见疾病：病例对照研究 诊断预后综合信息：临床预测指南 诊断预后综合信息：临床预测指南
以100人的預後研究，4人死亡，16人失蹤，其 100人的預後研究 人死亡，16人失蹤 人的預後研究， 人失蹤， 個案-致死率之計算 個案-致死率之計算 ”最好”情況 最壞”情況 敏感度分析 sensitivity analysis 5與20原則 4/100=4% (4+16)/100=2 0%
失聯為16/100佔16%
2、预后估计的精确性如何？ 95％可信区间 95％可信区间
判断证据的适用性
是否我们的病人与研究中的病人十分不同 以致于研究结果不能应用？ 该证据会对我们提供或告知患者的内容产 生重要的临床影响吗？
循证医学实践
自己动手评价预后文献 CATs（ CATs（critically appraised topic） topic） 严格评价主题：证据总结（P103） 严格评价主题：证据总结（P103）
时间生存率（ rate） 时间生存率（survival rate）
时间生存率是从观察起点，至一段时间后存活的病例数占总 观察病例数的百分比。例如，系统性红斑狼疮的5 观察病例数的百分比。例如，系统性红斑狼疮的5年生存率、 10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析”中详 10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析” 细介绍。 实际上，（1 实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。 生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积发病率。有兴 趣者可以参考统计学教科书。
例如（假设）： 例如（假设）：
从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾 1999年 月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾 体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访 体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访 了24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发 24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6 病者的时间只计算到发病日为止）， 那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道出血 的发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。 的发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。
3、结局的确定是否应用了盲法？ 结局的确定是否应用了盲法？ 二个结局是明确的：死亡、完全康复 在这两者之间，有更难发现和确认的各种 结局。 应事先有一个重要结局的判定标准，并应 用到整个随访过程 判定时的盲态很重要