原发性三叉神经痛的介入治疗

CT导引下三叉神经痛的介入治疗

安徽六安市立医院影像科程福舟

【摘要】目的评价CT导引下经皮穿刺三叉神经节(PMC)治疗原发性三叉神经痛方法的临床效果。方法回顾性分析从2008年10月至2009年3月采用CT导引下采用半月神经节前侧进入[P167]法治疗15例原发性三叉神经痛患者。结果对15例患者行18次手术。术后即刻成功率为%。平均随访36个月,疼痛复发率为20%。感觉异常的发生率为%，无角膜溃疡，咀嚼肌约占%。结论CT导引下经皮穿刺卵圆孔三叉神经半月节射频热凝治疗原发性三叉神经痛穿刺成功率高、疗效确切、安全性高。

【关键词】三叉神经痛; CT导引；三叉神经节；射频

在三叉神经痛的治疗上，尚无完全令人满意的方法。本研究回顾性分析采用CT导引下采用半月神经节前侧进入法治疗一组15例原发性三叉神经痛患者的临床资料现报道如下。

1材料与方法

一般资料

从2008年10月至2009年3月共治疗原发性三叉神经痛患者15例。其中

年龄27～90岁,平均岁，女7例，男8例。病史5个月至31年。90岁以上患者1例,双侧三叉神经痛1例。左侧疼痛5例，右侧疼痛10例，双侧三叉神经痛1例。单纯第1支痛13例,单纯第2支痛3例,单纯第3支痛1例。全部患者被证实为药物治疗无效、或已经产生并发症难以接受药物治疗。全部患者手术前行头颅CT或MRI检查以除外肿瘤等相关病理情况。

方法

（1）体位：患者仰卧于CT床上,肩下垫枕，头取过仰位，患侧唇旁贴栅栏状金属丝标志物。（2）CT定位：行冠状位卵圆孔3MM薄层扫描，在扫描层面中，选择卵圆孔最清晰的层面为穿刺面。将卵圆孔与最佳体表穿刺点连线作为进针路线,测量进针深度和角度,标记皮肤穿刺点。

（3）穿刺：皮肤穿刺点（点通常选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘）及周围皮肤消毒，1%利多卡因局麻局麻后，将10CM7号射频针按规划路径和方向穿向患侧卵圆孔，如果不熟练可采取每进3-4CMCT扫描一次。根据影像显示针尖的位置及时调整，而使针尖进入卵圆孔。进针到达卵园孔的距离约~。刺入卵园孔时有突破筋膜的感觉,同时患者面部相应区域出现电击样疼痛反应。CT扫描确认针尖已经进入卵圆孔口内后,回吸无脑脊液。第1支入针尖卵园孔超过8-12MM；第2支针尖卵园孔超过5-8MM【图】；第3支针尖卵园孔超过<5MM.。

（4）电刺激：连接相关电极以作负极电刺激试验:施以50 MHz、~ mV电流刺激试验,根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向,使三叉神经患支相应分布区域产生麻胀或跳痛感,证实穿刺部位准确。第3支施以2 MHz、电流刺激没有产生咀嚼肌收缩为佳。

（5）经射频针注入1%利多卡因观察5-10分钟，无脊麻和眩晕症状。

（6）连续射频热凝:启动射频电流使产生热度,温度选择为70℃~75℃,持续180秒,对不同患支分别热凝2~3次。40min后检查，疼痛消失，触摸扳机点不再出现疼痛发作，第1支者可能有角膜反射轻微缺失，支配区感觉轻度减退，第2、3支支配区皮肤感觉明显减退，则结

束手术。术后静滴抗生素3~5d,预防颅内感染。一般在手术后当日、第7日、第3、6和12个月用电话随访。

2结果

疗效评价标准术后进行疗效评价

,优良：指完全无痛或偶有轻微疼痛但，不需服用止痛药；好转：指疼痛明显减轻但需服止痛药物；无效：指疼痛与术前基本相同。其中优良、好转表示有效。

对15例患者行18次手术，术后即刻优良11例，优良率为%；3例再3-7天好转。, 其中有3例3-6个月复发而，行2次手术而愈。总有效率%，无效1例占%，于术后出现三叉神经发布区带状疱疹，症状6个月未缓解。2例穿刺时发生术中抽出脑脊液再调整位置使之抽不出脑脊液为止。术后即刻呕吐4例，占%均未处理而愈；面部不同程度麻木10例，占%，其中1例麻至外耳道，但不影响生活和工作。无角膜溃疡。4例咀嚼无力并于3到6个月内恢复。

3讨论

三叉神经痛的主要特点是在三叉神经的1支或几支分布区反复发作性短暂而剧烈的疼痛。原发性三叉神经痛发病年龄多在40岁以上70%以上患者是再50岁以后发病，神经系统检查无异常。绝大多数为单侧性，以三叉神经第2支发生率较高，疼痛持续时间数秒到2分钟，1/3以上有明显的触发点[1]。

射频热凝对三叉神经痛的确切疗效，是基于以下作用原理：高温可引起神经细胞的凋亡与坏死。细胞在热刺激相对温度较低(<45℃)时发生凋亡,当温度较高(>70℃)时则发生变性坏死。兔半月神经节射频毁损的实验研究发现[2], 60℃时病理观察示神经元呈固缩改变,神经纤维呈散在变性、淡红染；70℃时始出现神经纤维小灶样变性、红染，这与临床中多在射频70℃以上时患者三叉神经痛出现明显缓解较为符合；80℃时神经节已造成明显毁损,神经元坏死、消失、神经纤维变性，故若在该温度时患者疼痛缓解不明显，可考虑调整针的方向重复进行射频热凝。术后早期患者出现的三叉神经区域感觉减退是正常的。文献报道[3] ，数月到1年后80%以上的患者感觉障碍会消失,但本组仅为%,可能与治疗温度有关。

CT引导下半月神经节射频热凝毁损术对于那些药物疗效不佳的原发性三叉神经痛患者是主要治疗选择，其创伤、危险性和治疗费用明显低于开颅手术治疗。但此项技术常因卵圆孔位置深在颅底,解剖差异较大，常定位不准,反复穿刺常引起出血，损伤邻近组织或其它严重并发症而不能广泛开展。长久以来,医生需要根据骨性解剖标志，凭借临床经验反复进行盲目穿刺。这种传统的卵圆孔盲目穿刺法很难确定针尖位置的深浅，容易因穿刺过浅没有进入三叉神经半月节而疗效不持久，也容易因穿刺过深损伤神经组织而引起严重并发症。在CT引导下穿刺半月神经节，比传统的盲目穿刺法定位更准确,操作更方便和迅速。CT引导下经皮穿刺卵圆孔，成功率高【4】；同时加上有射频仪电生理精确定位，射频治疗取得更好的镇痛疗效。

CT引导下半月神经节毁损术是一项疼痛介入手术，放射科医生有得天独厚的优势，应注意与相关科室医生密切合作。CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝术作为微创介入手术，治疗三叉神经痛效果更明显，操作安全，并发症少，便于介入科医生较快地掌握。

参考文献

【1】李仲廉，安建雄，倪家镶.临床疼痛治疗学.天津:科学技术出版社, 1995. 167;219-220.

【2】吴承远,刘光玉.三叉神经痛.山东:山东科学技术出版社, 2004, 15~156.

【3】倪家骧.CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛.中国疼痛医学杂志, 2005, 11: 183~186.

【4】张伟杰,汪涌,陈敏洁. CT定位用于确定射频温控热凝术治疗三叉神经痛的穿刺深