围产期心肌病产妇麻醉
伴有心脏病产妇的分娩镇痛处理
伴有心脏病产妇的分娩镇痛处理摘要】目的讨论伴有心脏病产妇的分娩镇痛。
方法根据产妇临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是一个挑战，这类产妇的病理生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当也可造成产妇左心衰竭，这就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩镇痛管理，以确保分娩安全。
【关键词】心脏病产妇分娩镇痛伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是一个挑战，这类产妇的病理生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当也可造成产妇左心衰竭，这就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩镇痛管理，以确保分娩安全。
妊娠合并心脏病仍是目前孕产妇死亡的重要原因,若及早诊断,正确处理,选择适当分娩方式,选择合适的镇痛药物和镇痛方式，对降低孕产妇死亡率是至关重要的。
我院自2009年1月～2011年10月共收治心脏病产妇18例，经过选择合适的镇痛药物和镇痛方式产妇顺利渡过分娩期，现汇报如下。
1 产妇合并的心脏病类型1.1先天性心脏病在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病(先心病)占35％～50％，位居第一。
这类心脏病包括左向右分流(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭)、右向左分流(法洛四联症)及先天性瓣膜病、血管损害(主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄)。
先心病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力，对育龄女性，原发性肺动脉高压是妊娠的禁忌，这类患者的死亡率位居先心病的首位，达到30％～50％；其次为主动脉瓣膜病变，主要由于心内膜炎(平均每8000例中会出现1例)或主动脉解剖异常引起，如马方综合征。
第三位则是先天性冠脉解剖异常引起的心肌梗死，在妊娠合并心肌梗死中占30％。
缺血性心脏病较少，平均每10000例中大约会出现1例。
妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)--全文
特殊病例报道妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)上海交通大学医学院附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为1%-4%，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。
本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。
病例报道：病例一：患者女性，36岁，孕23+3周。
因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。
患者既往有风心二狭史。
术前检查：心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1cm2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130-145mmHg）,心功能IV 级。
血常规：Hb103g/L；肾功能：肌酐30mmol/L；其余均正常。
患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。
入室时血压为100/55mmHg，心率82bpm，SpO2为90%，CVP17cmH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。
手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110-120/60-70mmHg，心率80-95bpm，术中补液200ml，尿量20ml。
术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52mmHg，心率105bpm。
10分钟后测得CVP 达36cmH2O，尿量20ml，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SpO2短时内降到92%，CVP28 cmH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SpO2仍然进行性下降，最低降至66%，伴无尿。
经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。
围产期心肌病患者剖宫产手术的麻醉处理
二级 ２例（ ６ ７ ， １ ． ％） 心功能三级 ５例 （１ ７ ， ４ ． ％）心功 能四级 ５
Ｐ Ｃ 是指既往无心 脏病 史 ， ＰＭ 又排 除其 他心 血管 疾病 ，
在 妊娠最后 １ 月或产 后 ６个月 内 出现 的 以心 脏扩 大为基 个
本 特征和充血性心力 衰竭 为主要 临床 表现 的妊 娠期 心脏疾 病， 发病率为 １： ０ ￣ Ｉ： ０ ， １５０ ４０ ０ 发病可能与病毒感染和 自 身 免疫有关 ［ ， １ 目前 尚未 有确 切证据 明确本病 的病 因， ］ 有可 能是 多种因素共 同作 用的结果 ， 年龄因素（０岁） 多产 、 ３ 、 营养 不 良、 双胎 、 多胎 、 妊娠高血压综合征等 可归于危 险因素或易 患 因素Ｌ ， ２ 本组病例 １ 例 就有 １ 例 在 ３ 以上 ， 有 ２例 ］ ２ Ｏ Ｏ岁 并
在 Ｔ ８以下 ， 高 不 超 过 Ｔ ， 中 注 意 严 格 控 制 液 体 人量 ， 最 ６术 总
是双胎 ， 与文献是 相符 的。治疗 措施 同其他 类型心 肌病 ， 包
括休息 、 扩管 、 利尿 、 强心 ， 处理 心律失常 ， 同时考虑 药物的致 畸性 和经乳 汁排泄 ， 要时 做心 脏移植 ， 后与 心室功 能的 必 预 恢复有 关 ， 中 １ ３ 人经 过治疗 可痊愈 ， 其 ／病 增大 的心脏 可缩
医 学 理论 与实 践 ２ １ 第 ２ ０ ０年 ３卷 第 ８期
ＪＭｅ ｅｒ＆ Ｐ ａ １２ ， ． ， ｇ２ １ ｄＴｈｏ ｒｃＶｏ． ３ Ｎｏ ８ Ａｕ ０ ０
９３ ８
12例心脏病患者剖宫产术的麻醉处理
12例心脏病患者剖宫产术的麻醉处理目的12例心脏患者剖宫产术的麻醉处理。
方法左侧卧位L1~L2或L2-L3硬膜外穿刺，头端置管 3.5cm。
手术床左倾斜位。
1.5%～2%的利多卡因，每5~10min注入3~5ml。
局麻药用量(299.8±47.4)mg，胎儿娩出后，10例产妇静注氟哌利多2.5～3.75mg，芬太尼50～75ug。
结果阻滞平面上界T62例，T810例。
2例血压下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者静注麻黄硷8～10mg后血压回升，后者未予处理术终回升，2例心动过速，给予西地兰0.2～0.4mg静注。
1例室早静注利多卡因60mg。
术中输液量300～500ml。
11例新生儿Apgar评分8～10分，1例3分，经气管插管纯氧IPPV，5min评分8分。
全组母婴无死亡。
文中讨论了心脏患者剖宫产术麻醉体会，充分的术前准备，纠正心功能；控制输液量维持血流动力学稳定，避免增加心脏负担；及时处理术中发生的问题等术中监测管理和新生儿复苏都十分重要。
文中还讨论了心脏患者剖宫产局麻药用量较一般孕妇剖宫产少的原因可能是，此类孕妇椎管内静脉丛扩张较剧烈，硬膜外间隙更窄发致。
结论硬膜外麻醉可适用于心脏患者剖宫产术，但必须小量分次注药，控制麻醉平面，术中严密监测、管理。
标签：心脏病；剖宫产；麻醉剖宫产的麻醉处理多无困难，心脏病孕妇无论是否已行心脏疾患矫治术，随胎儿生长心脏负担日益加重，麻醉处理较正常困难，今将我院近3年来12例心脏病患者行剖宫产术麻醉处理总结报告如下：1资料与方法1.1一般资料12例产妇平均年龄（26±4.25）岁，妊娠37+6至41+4w，其中先心脏房间隔缺损4例，室间隔缺损3例（3年前已行修补术2例），高血压心脏病1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄2例，伴关闭不全1例，心肌病1例。
12例患者中同时合并妊娠高血压综合症3例，心功能I级2例，II级6例，III级及以下4例。
全身麻醉在妊娠合并心脏病产妇剖宫产手术的应用
全身麻醉在妊娠合并心脏病产妇剖宫产手术的应用目的探讨将全身麻醉应用于妊娠合并心脏病产妇执行剖宫产手术的临床效果。
方法选取2015年3月至2017年3月在我院接受剖宫产手术妊娠合并心脏病产妇124例。
将其分成常麻组与全麻组，分别在手术实施常规麻醉以及全身麻醉。
观察两组患者的临床效果。
结果全麻组的血液流变学指标以及收缩压明显低于常麻组（P＜0.05）。
结论在妊娠合并心脏病产妇实施剖宫产手术中执行全身麻醉的效果显著，不仅可以改善患者的血液流变学指标，还可以降低患者收缩压，缓解患者的临床症状，具有积极的临床意义。
标签：全身麻醉；妊娠合并心脏病；剖宫产妊娠合并心脏病是临床上常见的产科并发症状，该疾病的发生多半由于妊娠女性在妊娠后期的血容量增多，其心脏负荷随之增加，容易导致其发生心力衰竭或者肺水肿等症状。
合并心脏病会使得在执行剖宫产之时造成手术的难度加大[1]，执行麻醉搞得风险也加大，稍有不慎将会导致母婴的死亡。
为探讨出该类产妇在实施剖宫产手术时最佳的麻醉方案，本文将对我院近段时间以来收治的部分妊娠合并心脏病患者展開研究，现将研究所得做如下报告。
1 材料与方法1.1 一般材料本组研究所涉及的样本对象是选取自我院在2015年3月至2017年3月实施收治需行剖宫产的妊娠合并心脏病产妇124例，将其分成常麻组（64例）与全麻组（60例），常麻组年龄21～36岁，平均年龄为（28.35±3.41）岁；全麻组年龄22～37岁，平均年龄为（28.65±3.25）岁；两组患者在年龄等一般患者资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方式常麻组患者接受常规性治疗，即医护人员在患者第1～2腰椎间隙中选择一处位置穿刺，在穿刺处置入导管，为患者注射3～4 mL的浓度为1.5的利多卡因，5 min之后没有出现异常后将利多卡因增加至8～10 mL，直至麻醉的平面到达T7。
全麻组患者在手术时接受全身麻醉方案，具体操作为，医护人员给患者使用1～2 mg/kg的琥珀胆碱+1～2 mg/kg的氯胺酮+1～2.5 mg丙泊酚实施全身麻醉[2]，当患者结束分娩之时，医护人员还需将4～5 μg/kg的芬太尼施于患者以持续麻醉，如果患者出现心率不齐等现象，医生可为患者使用适量的去氧肾上腺素缓解症状。
围产期心肌病产妇麻醉共44页文档
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
Байду номын сангаас
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识精选全文
常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程
▪ 对于坚决要求妊娠者，在充分告知风险的基础上，于4～7 个月间 考虑进行二尖瓣球囊扩张术或二尖瓣置换术。
▪ 对于孕周＞28周无心力衰竭者，视产妇情况决定剖宫产手术时机， 若合并心力衰竭并且药物治疗效果差，可考虑同期进行心脏手术。
常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程
▪ 重度MS产妇接受剖宫产麻醉处理原则如下： 1. 术前控制心室率，但同时避免心动过缓导致的每分钟心排量下降。 2. 首选椎管内麻醉，可选择单次腰麻或提前6h置入硬膜外导管。 3. 麻醉前均做好动脉、中心静脉穿刺置管。椎管内麻醉给药前，将 所选血管活性药物连接于中心静脉。因MS患者对快速心率耐受性较 差，并且MS产妇往往合并房颤，提升血压以去氧肾上腺素和／ 或 去甲肾上腺素为主，慎用肾上腺素/麻黄素。
常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程
7. 麻醉后双下肢膝关节以上置驱血带备用。胎儿胎盘娩出后，若产妇血流 动力学状况良好可控，则不需要充气。若出现血压下降，体肺循环压力倒 置和/或血氧饱和度下降，则驱血带充气。压力超过动脉血压10-20ｍｍHg， 之后视产妇血流动力状态将双侧驱血带逐渐交替放气（每次每侧50ｍｍ Hg）。 8. 儿科医师做好新生儿复苏的准备。 9. 对特发PH（ 中-重度）、先心病重度PH及艾森曼格综合征者，缩宫素为 禁忌。
▪ 2018年ESC建议重度AS孕28周以上孕产妇，在椎管内或全麻下剖宫 产结束妊娠。总结我国多家医院经验：对于妊娠期间出现充血性 心力衰竭等循环失代偿的表现，并且孕周≥28周，同期行剖宫产及 主动脉瓣置换，若孕周＜28周，可行主动脉瓣置换或经皮介入主 动脉瓣置换（TAVI），根据家属意愿保留或不保留胎儿。
（二）重度主动脉瓣狭窄 ▪ 主动脉瓣口面积≤１cm２、平均跨瓣压差≥40ｍｍHg或峰值血流速
【一周一会】围产期心肌病合并急性心力衰竭剖宫产麻醉处理1例
【一周一会】围产期心肌病合并急性心力衰竭剖宫产麻醉处理1例什么是周“例”会？每周我们会精选一个病例，一周一会，与老师们共同讨论。
老师们可以在下方评论区对该病例进行分析，发表自己的治疗建议和看法，我们会在下周二选放一些专家建议供参考。
（病例来源多渠道，如有不妥之处，欢迎老师批评指正）上周《妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒死胎及HELLP综合征》病例已经在原贴公布专家诊治意见，欢迎各位老师登录呗呗医生App。
点击最下方【医声】—【每周例会】，进行学习与讨论，感谢老师们在评论下方进行的精彩病例分析，给大家提供更多的临床参考依据。
也欢迎老师到“科室故事”、“病例分享”栏目发帖，与我们分享临床经验。
（点击帖子右侧红色铅笔按钮就可以发帖了哦）本周病例病情描述临床资料：患者女，18岁，体重65kg，主诉：“停经41+4周，胸闷、憋气伴双下肢水肿3周，加重2周，腹痛、阴道排液6 h”，急诊收入院。
诊断为：“宫内孕41+4周，孕2产0，头位；妊娠合并心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，围产期心肌病? 子痫前期，重度；胎膜早破（6 h）”。
患者孕期未行任何产前检查。
3周前无明显诱因出现胸闷、憋气、心慌、不能平卧，干咳，无咳痰，伴双下肢水肿；近2周水肿加重，逐渐进展至腹壁，无头晕、头痛、视物不清，未诊治；6 h前出现腹痛、阴道排液。
既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、输血、药物过敏史，否认家族遗传病史。
患者怀孕前体力活动不受限。
月经初潮13岁，3～4 d/30 d，17岁结婚，孕2产0，人工流产1次。
查体：体温（temperature，T）37.2 ℃，脉搏（pulse，P）128 次/min，呼吸（respiration，R）20 次/min，血压（blood pressure，BP）150/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。
发育正常，营养中等，强迫坐位，神智清楚，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无眼睑水肿，口唇无发绀；颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓正常，呼吸急促，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心尖搏动向左上移位，位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间外1 cm，心界大，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，下腹壁可凹性水肿，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢水肿（++++）。
严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题
抗凝治疗的心脏病 产 妇，也 有 许 多 实 施 全 身 麻 醉 的 报 道。１ 例３３岁的初产妇在妊娠３２周时出现左心室衰竭，检 查 发 现 有原因未明的严重的双心室扩张。在经过适当治疗，心 衰 明 显改善后予以剖宫产。由于该患者具有先天性心脏传导阻 滞（装有永久性起搏 器）和 因 脊 柱 后 侧 凸 已 实 施 了 哈 式 帮 矫 形 术 的 病 史 ，故 全 身 麻 醉 是 其 唯 一 的 麻 醉 选 择 。 ［１８］
连续蛛网膜下腔麻醉技术已被成功地应用于心脏病产 妇的剖宫产中。一 项 报 道 显 示，３４ 例 心 脏 病 产 妇 拟 在 连 续 蛛网膜下腔麻醉下 实 施 择 期 剖 宫 产，结 果 ３３ 例 成 功 置 入 蛛 网膜下腔导管，１例未置入，但 置 入 硬 膜 外，导 管 提 供 了 硬 膜 外麻醉。无一例改全身麻 醉。８ 例 （２４％）需 补 充 阿 芬 太 尼， ６例（１８％）有轻微的、短 暂 的 低 血 压 发 生，３ 例 （９％）出 现 术 后 头 痛 。但 所 有 患 者 都 获 得 了 很 好 的 麻 醉 效 果 。 ［１５］
腰－硬联合麻醉具 有 腰 麻 和 硬 膜 外 麻 醉 的 优 点 ，即 起 效 迅速、效果确切、可持 续 性、局 麻 药 用 量 小、局 麻 药 中 毒 的 发 生率低等。文献资料显示，艾森曼格综合征、心肌 病、完 全 性 肺静脉异位引流、Ｔａｋａｙａｓｕ病 等 心 脏 病 产 妇 在 腰－硬 联 合 麻 醉下实施剖宫产都获得了很好的麻醉效果。术中患者循环 系 统 均 较 平 稳 ，产 后 产 妇 和 胎 儿 均 恢 复 良 好 和 健 康 。 ［１６］ 其 中，完全性肺静脉异位引流患者 实 施 腰－硬 联 合 麻 醉 时，为 增 强麻醉效果，其０．５％布比卡因０．７ｍｌ配伍应用 了 ２５μｇ芬 太尼。脊髓内阿片类药物的应用可显著的提高蛛网膜下腔 麻醉的效果，与此同 时，也 显 著 减 少 局 部 麻 醉 药 的 药 量 和 缩 短 运 动 神 经 阻 滞 时 间 。 ［１７］
心脏病孕妇急诊剖宫产的麻醉处理
孕妇在分娩前后循环系统生理变化最明显, 心脏 负担较重, 合并有心脏病的患者更易发生心衰, 有较 高的病死率。术前控制心衰极为重要, 适时结束妊娠 是保证产妇及胎儿安全的关键 ∋1(。这就要求 术前应 充分了解原有心脏病的性质及程度、以及妊娠对其造 成的病理生理的改变。心脏失代偿和死亡最常发生在 血流动力学应激最大的时刻, 即孕 9个月、分娩过程 中, 尤其是分 娩后即刻∋2(。加 上胎儿情况的 异常剖 宫产在该类患者中占很大比例。
先天性心脏病妊娠的孕妇最常见的是合并动脉导 管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损, 此类患者是心腔 之间或大血管之间存在异常通道。这类患者主要是左 向右分流, 肺循环血容量增多。麻醉主要是保持体循 环和肺循环的压力平衡, 防止由于压力变化出现右向 左或双向分流, 同时注意防止液体量过多加重心衰。 风湿性心脏病妊娠的孕妇多合并二尖瓣病变, 常常是 二尖瓣狭窄为主, 舒张期血流从左房到左室受阻, 左
表 1 两组 患者的血压、心率、血氧饱和度的变化
麻醉前
收缩压 ( mmH g)
舒张压 ( mmH g)
平均压 ( mmH g)
心率 ( 次 /m in )
EA
124 ∀ 13
69 ∀ 10
73 ∀ 9
89 ∀ 11
GA
125 ∀ 9
67 ∀ 11
72 ∀ 6
117 ∀ 14
术始
EA GA 胎儿取出后
中国急救复苏与灾害医学杂志 2007年 11 月第 2卷第 11期
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心脏病孕妇急诊剖宫产的麻醉处理
论著
张志军 张安生 程慧梅 邹心忠
摘要 ! 目的 探讨心脏病孕妇急诊剖宫产的麻醉处理。方法 2001年 1月至 2005年 12月, 65名心 脏病孕妇 在我院实施急诊剖宫产, 59例接受连续硬膜外麻 醉, 6例接受全身麻醉。观察不同的麻醉 方法对孕妇 血压、心率、血 氧饱和度及新生儿的影响。结果 连续硬 膜外麻醉对心脏病孕妇急诊剖宫产生命体征影响较 小, 同期新生 儿 A pga r评 分较高; 全麻对患者影响相对较 大, 同期 新生儿 A pgar评分相对较低。结论 连续硬 膜外麻醉是 心脏病孕妇 急诊剖宫 产中相对较好的麻醉方 法。
围生期心肌病急诊剖宫产麻醉1例
"病例解析"围生期心肌病急诊剖宫产麻醉1例杨旺燕，赵宏利，傅润乔（北京市垂杨柳医院麻醉科，北京100022）DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2020.05.009围生期心肌病（pefnartum cardiomyopathy,PPCM）是一种特发性心肌病，指既往无心脏病史的患者在妊娠末期或产后早期出现的以心力衰竭为主要症状的妊娠期心脏病，常伴有心脏扩大，发生率为1：1000~1：4000,死亡率为10%~41%[1]o本文就1例发生PPCM产妇的麻醉处理报道如下。
1患者资料患者，女，31岁，身高156cm,体质量73.5kg,因“停经38周，下腹阵发性坠痛1d”入院。
孕前体健，孕24周诊断为妊娠期糖尿病。
查体：体温36.6r，血压（BP）128/85mmHg，心率（HR）120次/min,呼吸频率（RR）25次/min。
神志清楚，言语清晰，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率快、律齐，双下肢无明显水肿。
入院检查：血常规，凝血功能，肝肾功能正常；心电图示窦性心动过速，HR120次/mid&心脏彩超左心室舒张内径59.6mm、左心房长径53.7mm、左心增大、室壁运动幅度普遍减低、左心室收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）41%&心肌酶未见异常；B型脑钠肽（BNP）651pg/mL。
诊断为G3P0,孕38周，脐带绕颈3周，先兆临产，妊娠期糖尿病，窦性心动过速。
产科考虑产妇不规律宫缩，胎膜已破，胎儿大，脐带绕颈3周，阴道分娩可能困难拟急诊行剖宫产术。
患者于2018年12月28日20：20入室，HR138次/ min,BP142/93mmHg,脉搏血氧饱和度（SpO2）96%,面罩吸氧3L/min,评估患者HR快，心功能较差，心肌炎可能，拟行连续硬膜外麻醉。
局麻下桡动脉置管测压，右侧卧行L2—3硬膜外穿刺置管深度3cm。
患者平卧不适，床左倾。
围生期心肌病1例剖宫产麻醉处理
未 闻及 明显 杂 音 ；腹 部 膨 隆 ，无 腹 壁 静 脉 曲 张 ，无 压 痛 、反 跳 痛 ，肝脾 触 诊 不 满 意 。 曾 患 抑 郁 症 数 年 ，具 体 不 详 。否 认 高血 压 、心脏 病 、糖 尿 病 等 病 史 ，否 认 外 伤 、输 血 、药 物 过 敏史 及 家 族 遗 传 病 史 。人 院诊 断 ：１ ） Ｐ ４ ０ 周 宫 内妊 娠
Ｒ Ｏ Ａ；２ ）妊 娠 期 高 血 压 病 ；３ ） 心 功 能 Ⅲ级 。入 院 后 查 血 常 规 ： 白细胞 计 数 ５ ． ７ ９ ×１ ０ 。 ／ Ｌ，中性 粒 细 胞 ７ ５ ． ４ ９ ，血 红 蛋
患者 女 ，２ ６ 岁 ，体 质 量 ６ ５ ｋ ｇ 。主 诉 ：停 经 ４ １ 周 ，双 下肢 浮 肿 ２ Ｏ天 。于 ２ ０ １ ３ — ５ － ３ ０ １ １ ：３ ０ 入 院 。入 院前 ２ Ｏ ｄ 无 诱 因 出现 双踝 部 水 肿 ，渐 延 伸 至 大 腿 。无 腹 痛 ，无 阴 道 流 血 或 流 水 。 查 体 ：体 温 ３ ６ ． ７℃，脉搏 ７ ６次／ ｍ ． ｉ ｎ ，呼 吸 １ ９次 ／ ｍｉ ｎ ，血 压 １ ７ ２ ／ １ ０ ５ ｍ ｍ Ｈｇ （ １ ｍｍ Ｈｇ 一０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） 。发 育 正
２ 讨 论
围生 期 心 肌 病 （ Ｐ Ｐ Ｃ Ｍ ）是 一 种 扩 张 性 心 肌 病 ，表 现 为 心 影 扩 大 、心 室 肌 变 薄 、 心 肌 收 缩 力 下 降 、心 衰 ，常 在 妊 娠 后 期 出 现 左 室 功 能 不 全 的 症 状 ，发 病 率 为 １：１ ５ ０ ０ ～ １；
舒 张末 容 积 ＞ ２ ． ７ ｃ ｍ／ ｍ２ 。本 例 患 者 的诊 断 依 据 主要 有 以 下几
心脏病孕产妇麻醉特点
问题： 术前心血管评估方法？
辅助检查
• 心电图：窦律，V1导联 R/S大于1，伴T波 直立，提示右室肥大。
• 心彩超提示：EF 51%；先天性心脏病，室间 隔膜部缺损（双向分流）；三尖瓣轻中度 反流，重度肺动脉高压（估算肺动脉收缩 压136mmHg），肺动脉增宽，肺动脉瓣中 度反流；右心增大。
病史特点
麻醉选择
椎管内麻醉
• 有效的阻断剖宫产的应激反应 • 对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少
回心血量 • 术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减
少回心血量，降低前负荷
麻醉选择
• 孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主 • 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞
时应避免平面过高 • 上界不宜超过T6 • 抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障
问题：此时怎么办？
• 作一个快速鉴别诊断；PAH加重？药物？右心衰？ AFE，低血容量，胎儿取出后可能导致突然外周血 管压力降低？
• 原则：快速纠正低血压，可以用phenylephrine， 它是纯alpha 拮抗剂，可以有效，快速提高SVR。
手术过程
• 给予加大多巴胺剂量单次推注小剂量苯肾 上腺素
• 此时患者HR 120bpm，IBP 140/95mmHg, 面罩吸氧 8L/min状态下SpO2 81%，中心静脉压8cmH20。
• 患者侧卧位谨慎地行L3-4间隙腰硬联合麻醉，鞘 内缓慢推入1.5ml 0.75%罗哌卡因，经硬膜外向上 置管。
手术过程
• 翻身后维持右臀抬高以预防仰卧位低血压。 • 操作后10min测量麻醉平面固定于T7。 • 手术开始时给予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油
L.Monnery.Br J Anaesth,2001,87:295-8
妊娠相关急性心肌梗死的围术期麻醉管理
病例诊疗经过
病例诊疗经过
3.患者预后 ▪ 虽然终止妊娠可减轻患者心脏负担，但因组织间大量水分回到体
循环，产后3天内，尤其产后24 h内最易发生急性肺水肿、心功能 衰竭，所以不能疏于监护，产妇术毕转入ICU。 ▪ 该患者于产后4天出院，预后良好，出院半年后来我院复查心脏超 声，较前有好转，EF 51%，拒绝冠状动脉造影检查。
▪ 治疗后，患者心肌酶学指标、心肌标志物显著下降，脑利钠肽前体改善 不明显。治疗后11天转入产科，此时妊娠38 W，胎儿发育正常，脑利 钠肽前体4675 pg/ml，心功能分级II~III，Killip分级I。产科考虑行择期 剖宫产，请麻醉科会诊进行手术麻醉前评估。
病例诊疗经过
▪ 由于孕产妇的死亡率在心肌梗死后2周内最高，急性心肌梗死2周内分娩 再次心肌梗死的发生率也会增加，麻醉科认为该患者不宜接受剖宫产手 术麻醉。
病例诊疗经过
▪ PAMI患者剖宫产术中麻醉管理要点在于以下三个方面： （1）维持血流动力学稳定。 ①纠正心功能不全，如纠正容量过负荷，维持正常左室舒张末期容 积，增加外周血管阻力； ②维持麻醉平面T8，手术床左倾30°。
病例诊疗经过
（2）保证心肌灌注，减少心肌氧耗。 ①扩张冠状动脉； ②维持平均动脉压（MAP）75~95 mmHg或舒张压65~85 mmHg ③降低心率（50~80 次/min）。
妊娠相关急性 心肌梗死的围 术期麻醉管理
前言
▪ 随着我国从二孩政策全面开放到鼓励生三孩，高龄产妇逐渐增多， 孕妇年龄及其他心血管疾病危险因素增加也会增加妊娠合并急性 心肌梗死的发生。
合并肥厚性心肌病产妇剖宫产的麻醉管理
麻醉管理
▪ 手术过程：胎儿娩出后，新生儿Apgar评分10分，产妇诉呼吸困 难，血压下降、心率升高明显，测麻醉平面T4以上
▪ 抽血进行血气分析后，实际处理过程如下：血气分析提示代谢性 酸中毒、呼吸性碱中毒、低血糖，予以碳酸氢钠溶液（NaHCO3） 静滴纠正酸中毒，并补充葡萄糖。产妇寒战，给予布托啡诺处理 后好转。
深入思考
▪ 问题1：如何评估这类产妇的心功能？ ▪ 术前访视得知该产妇平日步行1000米左右有轻度的胸闷症状，从心超结
果看，该产妇左室收缩功能良好，舒张功能减低，射血分数为69%。总 体而言该产妇心功能尚可。但是术前的超声报告并不是动态的，术前有 条件时应当再进行一次超声评估。 ▪ 临床常用代谢当量量化心脏功能，若产妇可以爬两段楼梯，也就是通常 所说的“2楼”，即代谢当量为4MET。根据术前评估的结果看，该患者心 功能可以评估为Ⅱ级。
麻醉与围术期处理总结
▪ 首先，术前应当充分掌握肥厚型心肌病孕产妇的病理生理改变： 孕产妇体液量增加，有效循环容量升高，肥厚型梗阻性心肌病孕 产妇心室壁舒张功能减退，容易发生左室流出道梗阻，需要较高 前负荷，心肌肥厚容易导致血供不足，进而影响心脏功能。
▪ 孕产妇仰卧位可压迫下腔静脉，引起前负荷减少，胎儿娩出后， 容量负荷波动，容易诱发心衰。
麻醉与围术期处理总结
谢谢观看
▪ 该产妇减轻左室流出道梗阻，减小压差是麻醉关键，所以采用全麻方式 可能更平顺。
深入思考
▪ 问题4：术中为何出现持续性低血压？应当如何处理？ ▪ 思考方向：局麻药剂量大，麻醉平面过高，导致低血压 ▪ 术前第三次追加硬膜外给药后，麻醉平面如何？ ▪ 在第二次给药后麻醉平面不理想，手术紧迫，即将进行，一线麻
击伤”去世 ▪ 心电图：全部导联ST-T改变，心率（HR）8摘要
围产期心肌病的麻醉处理
围产期心肌病的麻醉处理徐雪戚翔张达仁围产期心肌病是孕期常见的特发性疾病：既往无心脏病病史，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3个月或在产后6个月内发生的累及心肌为主的一种心脏病，因其主要是发生在围产期，故称为围产期心肌病。
围产期心肌病与妊娠密切相关，高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史、细菌或病毒感染、营养缺乏、内分泌紊乱、遗传性疾病的产妇中发病率较高。
其特征表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭，而既往无心血管系统疾病史。
其发病率因国家和地区不同差异很大，大约7／10万～77／10万，本病国内发病率约占产妇的0.023%。
此病临床上虽不常见，但因其起病急、病情较重、预后差，可直接影响母婴生命安全，孕产妇病死率可高达25%～50%。
本病预后较原发性心肌病为好。
要提高本病的治愈率，就必须提高对本病的认识，早预防、早诊断、早治疗。
一、临床表现1、起病多在妊娠晚期或产后5个月内发病，产前发病率低于产后。
产后3个月内占80%，产后3个月后占10%，妊娠的最后3个月占10%。
发病距分娩期越近，起病越急。
2、症状以左心衰竭症状为主要表现，心慌、气短是最早出现的症状，以活动后和平卧为著，常伴有咳嗽、咯痰，严重时出现端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。
其次，患者常伴有心律失常，以室性心律失常、室内阻滞及心房纤颤多见，易发生猝死。
约25%～42%的患者由于心腔内附壁血栓脱落，可导致肺动脉或体循环的栓塞，以前者多见。
其典型症状为突发胸痛，咯暗红色血痰。
3、体征心界多向左下或双侧扩大，心率常偏快，安静休息时心率也常大于100次／min，心音低钝，心尖区可闻及病理性第三心音或奔马律，多个瓣膜区可听到较柔和的收缩期杂音，是心腔扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现。
双肺听诊可有下肢水肿。
二、辅助检查1、心电图本病心电图改变缺乏特异性，最常见者为ST段异常，T波低平或倒置，QT间期延长，有异常Q波，提示心肌损害及左室肥大，可见各种心律失常，以室性早搏及左束支传导阻滞为多见。
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注：FS左心室收缩功能指标参数；＞25%为正常，＜25%为左心室收缩功能受损。
围产期心肌病的诊断标准
• ①产前最后1个月或产后头5个月内发生的心力衰竭 • ②既往无心脏疾病史； • ③无确切病因； • ④超声心动图表现为左室舒张末径＞2.7cm/m 2 和左室短轴缩短率＜30%和（或）左室
射血分数＜45% 。 • 需进行鉴别诊断的疾病包括高血压性心脏异构、扩张性心肌病、心脏舒张功能不全、肺
栓塞和产科并发症例如先兆子痫、子痫以及羊水栓塞。 • 心电图、超声心动图、核磁共振成像、心内膜心肌活检和心脏生物学标志物有助于围产
期心肌病的诊断和治疗。
临床表现：
• 运动耐量差，呼吸困难：无明显诱因心悸、气短、端坐呼吸、 夜间阵发性呼吸困难；
部位
变化
心腔扩张
根据Frank-Starling定律，收缩无力的心肌为了维持心排血 量，只能增加心肌纤维长度，即心室前负荷，以致心室扩 大，以左心室扩大为甚。
心肌变化 瓣膜狭窄 瓣膜关闭不全 血栓形成
冠状动脉
心室腔扩大，心肌异构 二尖瓣、三尖瓣、乳头肌伸张，瓣膜口狭窄 心室扩张使房室瓣环扩大，造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全
• β受体阻滞剂 β受体阻滞剂已常规用于治疗心力衰竭。围产期心肌病患者在 阻滞剂。
• 钙通道阻滞剂 虽然双氢吡啶类钙通道阻滞剂例如氨氯地平可有效降低心力衰 竭患者白介素-6含量，但当存在子宫低灌注时应慎重给予钙通道阻滞剂 。
• 抗心律失常治疗 心房颤动是围产期心肌病患者最常见的心律失常。围产期时 奎尼丁和普鲁卡因酰胺属于相对安全的药物，曾经作为一线抗心律失常药物， 目前则将β受体阻滞剂和地高辛作为一线治疗药物。
术前治疗
• 正性肌力药物 正性肌力药物例如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农仅应用于 心输出量严重减低的围产期心肌病患者，一旦血液动力学稳定应尽早停用 此类药物。有研究表明左西孟坦可降低围产期心肌病患者的肺毛细血管镶 嵌压和改善心输出量 。本品与心肌肌钙蛋白C的结合可增加心脏肌钙蛋白 C(心脏肌原纤维细丝)对钙离子的敏感性，增强心肌收缩力，而无需提高 细胞内的钙浓度。不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加。
• 地高辛 地高辛是妊娠时可安全使用的正性肌力药物。由于缺乏更多可选 择使用的正性肌力药物故围产期心肌病患者较易被给予地高辛治疗。
• 左西孟坦（0.1 μg/kg/min）：正性肌力药物用于短程失代偿性心力衰竭 的治疗。
洋地黄的治疗
• 应在严密观察下，采用小剂量缓给法，一般用半量，以免中毒。洋地黄对 心衰伴房颤者有良好疗效，即使是窦性心律也有效。 洋地黄的治疗终点： （1）室率下降，休息时60～70次/分，活动后80～90次/分或心率增快 ＜10次/分； （2）窦性心律患者以心衰症状消失为标准； （3）呼吸困难改善，呼吸频率降低，肺湿罗音减少或消失； （4）心音有力，奔马律消失； （5）尿量增加，水肿消退，肿大的肝脏缩小； （6）食欲改善，胃肠道症状好转。达到治疗终点后可予维持量治疗。
围产期心肌病产妇麻醉
Peripartum cardiomypathy（PPCM）
江门市人民医院 陈小源
孕产妇的四大死因
•产科出血 •妊娠合并心脏病 •产褥感染 •妊娠期高血压病
妊娠后心脏改变
•妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使 血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心输出 量增加可达50％。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动 力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45％。这种 变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加。
诊断标准
1999年，PPCM工作委员会推荐增加超声心动图诊断标准： • (1)射血分数(ejection fraction，EF)<45％； • (2)左室缩短分数<30％；(3)左室舒张末容积>2.7cm/m2。 2010年，欧洲心脏病学会心力衰竭协会重新制定了PPCM的诊断标准，即PPCM是排除 性诊断，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功 能 障 碍 的 心 力 衰 竭 ， 伴 或 不 伴 左 心 室 扩 张 ， LV E F < 4 5 ％ 。 • ASA指出有以下情况的PPCM患者预后较差：临床症状出现于产后两周内、年龄>30岁、
• 心电图 心电图改变不能对围产期心肌病做出明确诊断。最常见的心电 图改变是左室肥厚、左/右束支传导阻滞和ST-T异常。也可见心房颤动 和心房扑动、前间壁导联Q波、PR和QRS间期延长。
• 超声心动图 围产期心肌病常见的超声心动图改变包括左室收缩功能减 低和左室扩大。超声心动图还可发现可能存在的附壁血栓、二尖瓣或三 尖瓣返流以及心包积液。随访研究表明，入院时较高的左室射血分数预 示较高的治愈率和较短的恢复时间。另有研究结果表明初始左室射血分 数较高的围产期心肌病患者在再次妊娠时较少复发。出院后应在产后6 周和6个月，此后每年进行超声心动图检查以监测疾病有无进展 。
正常心脏（左）与扩张后心脏（中、右） 比较 AO: 主动脉；LA:左房；LV:左室； EF:射血分数；Th:血栓（左心室心尖部 和两心耳）
妊娠合并心脏病妇女母体风险评估
• Siu等在一项多中心前瞻性研究(包含妊娠合并心脏病妇女的562次妊娠)中 首次提出妊娠合并心脏病妇女的高危评分：
(1)妊娠前有心力衰竭、脑血管意外史、心律失常史；
• 心脏生物学标志物 心脏生物学标志物对围产期心肌病的诊断和病情监测具有很大帮助。 有研究结果表明围产期心肌病患者氨基末端脑钠肽前体含量明显高于健康产后对照组 （P＜0.0001） 。有一较大规模前瞻性研究结果表明，在发生围产期心肌病2周内肌钙 蛋白T水平增高（＞0.4ng/ml）的患者均有较低的左室射血分数，而且6个月随访时仍 有左室功能障碍（P＜0.001） 。
心腔内常可见附壁血栓形成，血栓脱落可导致肺栓塞或周 围动脉栓塞 通常是正常的
传导系统
心肌纤维化，传导系统受累，心律失常
心肌细胞溶解
心内膜中胶原和弹性纤维增加，心肌后期可呈不同程度的 退行性变，甚至可见心肌细胞溶解
生理学改变—心脏功能改变
变化情况
代偿期：
早期左心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢， 射血速度也减慢，此时心博量减少则由加速的心率完 成代偿，排血量可维持
围产期心肌病产妇麻醉
围产期心肌病
• 围产期心肌病是发生于妊娠最后1个月或产后6个月内出现的以心脏扩 大为基本特征和充血性心力衰竭为主要临床表现的妊娠期心脏疾病
• 其发病较为突然 • 严重的围产期心肌病主要表现为严重的收缩功能受损与失代偿性充血性心
力衰竭，急性期病死率可达10% • 发病可能与病毒感染和自身免疫有关，目前尚未有确切证据明确本病的病
• 抗凝治疗 心力衰竭和妊娠是血栓栓塞的独立危险因素。当左室射血分数 ＜30%时，有研究推荐产前给予低分子肝素，产后给予普通肝素或低分子 肝素和华法林进行抗凝治疗。由于华法林具有致胎儿畸形的可能，故产前 应避免使用。
靶向药物治疗
• 免疫抑制剂 围产期心肌病患者是否给予免疫抑制剂治疗目前尚存争议。 由于心肌炎并非发生于所有围产期心肌病患者和免疫抑制剂可能发生的不 良反应，故不推荐围产期心肌病患者常规给予免疫抑制剂治疗 。但对经 心内膜心肌活检证实的活动性心肌炎患者，免疫抑制剂可作为一种治疗选 择。
术前治疗
利尿剂可降低前负荷因而可用产期心肌病患者。
妊娠和哺乳期给予氢氯噻嗪和呋塞米均较为安全。但需注意利尿剂所 致的脱水可导致子宫低灌注和代谢性酸中毒，所以应监测碳酸氢盐，必要 时给予乙酰唑胺。虽然储钾利尿剂螺内酯已成功地用于治疗心力衰竭，但 尚缺乏在围产期时应用的资料，故应慎重用于治疗围产期心肌病。
因，有可能是多种因素共同作用的结果，年龄因素、多产、营养不良、双 胎、多胎、妊娠高血压综合征等可归于危险因素或易患因素
流行病学
• 根据人群和单中心研究的资料表明，围产期心肌病发病 率在全球不同区域有很大的波动
• 发展中国家发病率最高，可能与该地区人员多产、营养 不良、双胎、多胎等因素有关
• 发病率为1：1 500～1：4 000
神经激素阻滞剂
虽然血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是治疗心力衰 竭的一线药物并可改善存活率，但在妊娠时属于禁忌证 。另外，由于此两 类药物均可分泌进乳汁，所以在启动治疗前应停止母乳喂养。
• 血管扩张剂 由于妊娠时给予肼屈嗪治疗具有较好的安全性，故其是产前主要 使用的血管扩张剂。病情严重的患者可静脉滴注硝酸甘油，剂量从10～20 μg/min逐渐滴定至200 μg/min 。由于硝普钠具有潜在的氰化物毒性作用故 不推荐用于治疗围产期心肌病。
术 前 治 疗——首重防治左心衰
• 减少肺循环阻力及 回心血量
• 改善肺气体交换 • 增加心肌收缩力 • 减轻心脏前后负荷
抗心力衰竭治疗 围产期心肌病与其他类型心力衰竭的治 疗基本相同。治疗的初始目标是通过常规药 物必要时给予非药物治疗以改善症状；次要 目标是通过靶向药物治疗以提高治愈率。 围产期心肌病大多数患者术前均需利尿 治疗，以降低前负荷，减轻肺水肿。在充分 利尿的基础上，酌情给予血管紧张素转换酶 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，以降低心 脏后负荷，改善心肌重构。给予药物治疗时 必须充分考虑到这些药物在妊娠和哺乳期的 安全性并严密监测可能发生的不良反应。
• 在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量可再 增加10-20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力会突然升 高，对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷突然增加，可通过增 加心输出量来代偿。
• 对于心输出量受损患者，可能由于这种血流动力学的波动而产生 肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患有心脏病孕妇是最危 险的时期。
(2)基础NYHA分级（心力衰竭的分级）>Ⅱ级或有紫绀；
(3)超声心动图示：二尖瓣瓣口面积<2cm2，主动脉瓣瓣口面积<1.5cm2， 或左心室流出道压差>30 mmHg；