心脏病孕产妇的麻醉
妊娠合并重症心血管病麻醉处理
影响产后恢复，可 能导致产后抑郁、
产后感染等
增加妊娠并发症的 风险，如妊娠高血 压、妊娠糖尿病等
增加分娩风险，可 能导致难产、产后
出血等
麻醉处理的挑战
01
心血管病病情复杂， 需要精确评估
03
胎儿安全考虑，需要 平衡麻醉剂量
02Leabharlann 妊娠期生理变化，影 响麻醉效果
04
术后并发症风险高， 需要严密监测和治疗
妊娠合并重症心血管病麻 醉处理的原则
保障母婴安全
1
2
3
4
麻醉前评估：全面 了解孕妇身体状况
和胎儿发育情况
麻醉方式选择：根据 孕妇病情和胎儿状况 选择合适的麻醉方式
麻醉后护理：加强 产后护理，确保母
婴安全
麻醉过程中监测：实 时监测孕妇和胎儿的 生命体征，确保安全
控制心血管病病情
01
严密监测：密切关注患者生 命体征，及时发现病情变化
降低麻醉风险
01
详细了解患者病史和 身体状况
04
预防和及时处理麻醉 并发症
02
选择合适的麻醉方法 和药物
05
加强与产科、心血管 内科等多学科协作
03
控制麻醉深度和维持 稳定的血流动力学
06
提高麻醉医生技能和 经验，确保麻醉安全
妊娠合并重症心血管病麻 醉处理的方法
麻醉药物的选择
局部麻醉药：如普鲁卡因、利多卡因等，适用于轻 度心血管疾病患者。
静脉麻醉药：如丙泊酚、咪达唑仑等，适用于中度 心血管疾病患者。
吸入麻醉药：如异氟烷、七氟烷等，适用于重度心 血管疾病患者。
复合麻醉药：根据患者具体情况，选择适当的局部 麻醉药、静脉麻醉药和吸入麻醉药进行复合麻醉。
妊娠合并重症心血管病的麻醉处理要点
风险评估方法
▪ 2001年，加拿大学者在Circulation刊文提出用CARPRGE指数， 对患者发生严重心血管事件的风险进行评估。该论文作者是世界 范围此领域最杰出的专家之一，在此之前，曾较早提出此类患者 风险评估建议。
▪ 首先，随着心血管病诊治水平的提高，越来越多合并心血管结构 和功能异常的患者达到孕龄，此类患者可能未经过心外科手术矫 治或矫治后仍有残余异常。
患者群界定
▪ 其次，随着高龄孕妇的增加，妊娠高血压疾病、围生期心肌病、 妊娠合并急性主动脉夹层和妊娠合并冠心病等患者的数量会有所 增加。
▪ 另外， 随着再次生育情况的增加，以往妊娠未发现心血管问题的 患者，再次妊娠后出现失代偿的情况也会有所增加。
小结
▪ 对于妊娠合并重症心血管病患者，仔细询问病史、精心筛查和评 估、尽快确诊断和治疗，对此类患者的预后至关重要。孕产妇优 先原则应贯穿围术期管理全程。麻醉学科是此类患者多学科团队 中重要组成，诊治结果基于各学科成员对临床救治共同目标的认 识。
小结
▪ 妊娠合并重症心血管病的麻醉管理要点： ①需要提高围术期管理的针对性和诊疗方案的个体化； ②提高对于妊娠合并心血管病患者肺循环管理的认识； ③对于重症心血管疾病患者，终止妊娠时选择全身麻醉，可增加术 后处理难度；
▪ 如果孕妇确诊为妊娠合并PAH，原则上尽快终止妊娠。终止妊娠 手术前进行必要的PH药物治疗，有利于降低术中风险。终止妊娠 手术麻醉方式选择，应以可使孕产妇顺利度过围术期为原则。麻 醉管理的重点之一是预防诱发肺动脉高压危象。
常见妊娠合并重症心脏病的麻醉处理原则
▪ 尽量选择硬膜外麻醉（在经验丰富的前提下，也可使用全身麻 醉），合理使用缩宫素，术中管理要具备综合分析判断肺动脉导 管监测指标的能力。终止妊娠后早期，重症心血管病患者病情有 恶化趋势。对于这个特殊现象，多学科人员要有清晰认识。
妊娠合并扩张型心肌病麻醉管理
04
妊娠合并扩张型心 肌病需要特殊的麻 醉管理来保证孕妇 和胎儿的安全。
03
妊娠合并扩张型心 肌病可能对孕妇和 胎儿产生严重的不 良影响。
疾病特点及危害
01
扩张型心肌病 是一种常见的 心脏病，主要 特征是心肌肥 厚和扩张。
02
妊娠合并扩张型 心肌ห้องสมุดไป่ตู้会增加孕 妇和胎儿的风险， 可能导致早产、 胎儿生长受限、 胎儿缺氧等。
行治疗。
手术治疗：对于严 重心功能不全、药 物治疗无效的患者， 可考虑进行心脏移 植或机械辅助装置 植入等手术治疗。
麻醉管理策略
麻醉前评估
01
病史采集： 了解患者妊 娠合并扩张 型心肌病的 病史、症状、 治疗情况等
02
体格检查： 评估患者心 功能、呼吸 功能、血压、 心率等指标
03
实验室检查： 包括血常规、 生化指标、心 电图等，以评 估患者心脏功 能及病情严重 程度
04
控制血管活性药物：合 理使用血管活性药物， 避免过度使用或滥用
预防心律失常
01
监测心电图：实时监测患者心电活动，及时发现心律失常
02
控制心率：维持患者心率在正常范围内，避免过快或过慢
03
药物治疗：使用抗心律失常药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等
04
预防低血压：避免麻醉过程中血压过低，导致心律失常
02
心率：监测心率变化，确保 心率正常
03
呼吸：监测呼吸频率和深度， 确保呼吸正常
04
血氧饱和度：监测血氧饱和 度，确保血氧饱和度正常
05
体温：监测体温变化，确保 体温正常
06
尿量：监测尿量变化，确保 尿量正常
预防并发症
妊娠高血压综合征合并心脏病的麻醉处理
妊娠高血压综合征合并心脏病的麻醉处理妊娠高血压综合征（简称妊高征）是妊娠特有的疾病，发生于妊娠的20周以后，发病率约为10.32%。
由于原因不明，无有效的预防方法。
尤其是重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。
妊娠合并的心脏病的概况先天性心脏病：在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病占35%-50% 位居第一。
先天性心脏病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉的压力。
获得性心脏病：包括风湿性心脏病，心肌炎，心肌病，妊高征性心脏病和红斑狼疮的心脏病变等。
获得性心脏病对产妇的影响不仅仅局限于肺动脉压力的增高，冠脉痉挛，心肌扩张受限等都会引起血流动力学的异常改变。
正常妊娠时，机体会出现血容量增加，心率加快，心输出量增加和外周血管顺应性降低。
妊娠时孕妇的血容量增加了30-50%，从孕6周开始，到20-24周达到高峰，血容量增加的同时心输出量也增加了30-50%，通过瓣膜时血流速度加快，出现了二尖瓣和三尖瓣的轻度返流。
妊高征的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，血管内皮素，血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩，导致血管内物质如血小板，纤维蛋白等通过受损的血管内皮而沉淀，进一步使小动脉管腔狭窄，外周血管阻力增加。
另外钠离子促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透，故钙离子增多，也可使血管阻力增加。
小动脉痉挛可导致心，脑，肾。
肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变。
妊高症常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘滞度增高。
高脂血症。
可影响微循环的灌注。
妊高症可导致胎盘早剥，胎死宫内。
脑溢血，肝损害。
妊娠高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状和体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭称妊娠高血压性心脏病。
这是由于冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水，钠潴留及血粘滞度增加等因素诱发的急性心功能的衰竭。
当左房压力超过血浆渗透压时，大量血清渗出至肺泡及间质内，造成急性肺水肿。
妊娠合并心脏病的诊断。
1、妊娠钱有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器性心脏病。
心脏病孕产妇麻醉特点
问题： 术前心血管评估方法？
辅助检查
• 心电图：窦律，V1导联 R/S大于1，伴T波 直立，提示右室肥大。
• 心彩超提示：EF 51%；先天性心脏病，室间 隔膜部缺损（双向分流）；三尖瓣轻中度 反流，重度肺动脉高压（估算肺动脉收缩 压136mmHg），肺动脉增宽，肺动脉瓣中 度反流；右心增大。
病史特点
麻醉选择
椎管内麻醉
• 有效的阻断剖宫产的应激反应 • 对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少
回心血量 • 术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减
少回心血量，降低前负荷
麻醉选择
• 孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主 • 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞
时应避免平面过高 • 上界不宜超过T6 • 抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障
问题：此时怎么办？
• 作一个快速鉴别诊断；PAH加重？药物？右心衰？ AFE，低血容量，胎儿取出后可能导致突然外周血 管压力降低？
• 原则：快速纠正低血压，可以用phenylephrine， 它是纯alpha 拮抗剂，可以有效，快速提高SVR。
手术过程
• 给予加大多巴胺剂量单次推注小剂量苯肾 上腺素
• 此时患者HR 120bpm，IBP 140/95mmHg, 面罩吸氧 8L/min状态下SpO2 81%，中心静脉压8cmH20。
• 患者侧卧位谨慎地行L3-4间隙腰硬联合麻醉，鞘 内缓慢推入1.5ml 0.75%罗哌卡因，经硬膜外向上 置管。
手术过程
• 翻身后维持右臀抬高以预防仰卧位低血压。 • 操作后10min测量麻醉平面固定于T7。 • 手术开始时给予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油
L.Monnery.Br J Anaesth,2001,87:295-8
妊娠合并心脏病的麻醉
妊娠合并心脏病的麻醉妊娠合并心脏病患者因心脏病类型不同，其麻醉管理方法不同。
此文章首先探讨了妊娠期心血管变化及机制，然后对几种主要类型的心脏病合并妊娠患者的具体的病理生理特点及麻醉管理重点进行了综述。
综合上述和疼痛机制的知识，以及考虑可能影响母儿安危的因素，来选择能达到最佳的镇痛和麻醉效果的方法和药物，使母儿预后满意。
标签：心脏病；全身麻醉；区域麻醉Abstract：Anesthesia management is different for different types of heart diseases complicated with pregnancy.The cardiovascular changes and their mechanisms during pregnancy。
re discussed.and a conclusion is made to the detail characteristics of their pathology and main Points of administration during anesthesia for several major types of heart diseases complicated with pregnancy.This information，when coupled with knowledge of pain mechanisms and of conditions that may compromise maternal and fetal well-being，allows the selection 0f techniques and agents which maximize analgesia and anesthesia with optimal effects on maternal and fetal outcomes.KeyWords：heart disease；pregnancy；regional anesthesia；general anesthesia在过去几十年妊娠合并心脏病相对少见。
妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识
常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程
3. 胎儿娩出后，采用头高脚低位及延迟娩出胎盘等措施减缓回心血 量增加的速度。尽量避免使用缩宫素，如必需使用，须经静脉缓慢 输注，总量在10Ｕ以内。 4. 备好全麻药物及气管插管器具，心脏外科医师全程参与，提前预 充心肺转流管路，开胸手术区域消毒，以备不测时即刻开胸抢救。 5. 儿科医师做好新生儿复苏准备。
▪ 2018年ESC建议重度AS孕28周以上孕产妇，在椎管内或全麻下剖宫 产结束妊娠。总结我国多家医院经验：对于妊娠期间出现充血性 心力衰竭等循环失代偿的表现，并且孕周≥28周，同期行剖宫产及 主动脉瓣置换，若孕周＜28周，可行主动脉瓣置换或经皮介入主 动脉瓣置换（TAVI），根据家属意愿保留或不保留胎儿。
（二）重度主动脉瓣狭窄 ▪ 主动脉瓣口面积≤１cm２、平均跨瓣压差≥40ｍｍHg或峰值血流速
度≥４m/s定义为重度主动脉瓣狭窄（AS）。 ▪ 猝死是AS患者最严重的结果。2017年美国有症状的重度AS孕产妇，建议根据孕周 进行相应处理。
常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程
▪ 欧洲心脏病协会（european society of cardiology，ESC）于2018年重新修 订了指南，细化了心脏病种类，更利于临床应用。结合我国对近五年来 妊娠合并心脏病调研结果，评估要点如下：
妊娠合并心脏病麻醉前评估要点
（一）加拿大妊娠合并心脏病风险评分 ▪ 对于术前对于评分≥１ 分者，需要充分告知家属风险，并启动多学科会诊。CARPREG评分方
▪ 对所有接受产科手术的心脏病孕产妇，麻醉科医师均参与术前多学科会 诊。首先明确是否继续或终止妊娠？是否需要术前进行调整治疗？在此 基础上进行麻醉方法的选择及术前准备。
▪ 加拿大妊娠合并心脏病（Cardiac disease in Pregnancy，CARPREG）风险 评估系统常作为临床风险初步评估的依据。
妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果分析
妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果分析摘要：目的：分析妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果，并且探讨剖宫产术后心脏手术的安全性。
方法：本次选取2020年10月-2022年10月收治于我科共60例妊娠合并心脏病患者例作为研究对象，其中常规组30例，进行全身麻醉，对照组30例，通过对对照组30例妊娠合并心脏病患者进行连续膜外麻醉，对两种麻醉术后的效果进行观察。
结果：在剖宫产术的全身麻醉前，常规组和对照组在平均得分上以及病人的身体情况上无明显差异；在进行剖宫产术的连续膜外麻醉措施后，对照组的效果明显要高于常规组，从实际得效果看，常规组和对照组组在护理前效果大致一致，在进行剖宫产术的连续膜外麻醉策略之后，对照组的效果明显要好，有非常明显的差距。
结论：相比全身麻醉，连续膜外麻醉能够改善妊娠合并心脏病孕妇的围产期并发症，提高母婴安全，同时可以减少术中出血量，在手术过程中可以减少患者痛苦，提高手术成功率，在临床实验中有较高的推广价值。
关键词：妊娠合并心脏病；剖宫产术；麻醉方式；麻醉效果妊娠合并心脏病是一个较常见的妊娠期并发症,主要症状为高血压、心力衰竭、心律失常、休克等。
其中,妊娠合并心脏病的发生率较高，约占50%-70%。
随着孕妇的周数不断增加，妊娠合并心脏病的发生率逐渐增加，最终会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，尤其是妊娠晚期，发生率明显增加[1]。
剖宫产时麻醉方式的选择对产妇和胎儿的安全至关重要。
本次研究以妊娠合并心脏病患者60患者例为目标，对妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果的进行全面分析。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究选取我院妊娠合并心脏病患者60例作为研究对象，通过随机数字法，分为对照组与常规组。
其中对照组30例，平均年龄28.35岁，采用连续膜外麻醉的方式；常规组30例，平均年龄29.02岁，采用全身麻醉的方式，两组患者的孕周基本都在35到38周之间，收集两组患者相关遵医嘱行为信息，建立数据库，比较两组之间的疗效。
心脏病孕产妇的麻醉特点
心脏病孕产妇的麻醉特点随着医学技术的不断发展，心脏病孕产妇麻醉的安全性和可行性都有了很大的提高。
然而，由于孕妇心脏的生理改变，孕妇的血容量增加，有时还存在合并症等因素，使得心脏病孕产妇麻醉时需要注意的问题较多。
本文将着重介绍心脏病孕产妇麻醉的特点和注意事项。
心脏病孕产妇的特点心血管方面孕妇血容量增加与心排出量的增加不成比例，导致心脏负荷增加。
特别是在妊娠晚期，宫腔占位增大，使得膈肌上提，心脏被压迫，左心室充盈受阻，会引起心肌缺氧、心肌梗死、心力衰竭等，因此心脏病孕妇需特别注意这些问题。
呼吸方面孕妇由于胸腔肺容积减少，肺泡通气减少，再加上孕妇宫腔占位及胃肠道位移，容易使得呼吸收缩和代谢均发生明显改变，会引起呼吸道病理变化。
心脏病孕妇在麻醉时，常常因为呼吸道的病理因素加重而导致呼吸急促、缺氧等问题。
代谢方面孕妇是一个高代谢的状态，常常由于孕期能量摄入增加导致能量代谢量增加，同时由于胰岛素敏感性降低，使得孕妇常常处于糖代谢不良状态。
因此，对于心脏病孕妇麻醉时的代谢问题也需要给出更为精准的解决方法。
心脏病孕产妇麻醉的注意事项安全性的保障心脏病孕产妇在麻醉前，需要进行系统的心血管和呼吸系统的检查，以确保患者身体条件达到安全的麻醉水平。
针对不同的情形，医生应根据检查结果选择合适的麻醉方式，以保证麻醉的安全性。
麻醉方式的选择对于心脏病孕产妇，麻醉方式的选择需要根据患者的情况来决定，常用的麻醉方式包括：•局麻麻醉：一般适用于剖宫产的手术，安全性较高。
•氧气支持：适用于轻度镇静，常用于第一产程。
•全麻：适用于大手术、剖宫产的高风险手术，但全麻对心脏孕妇的安全性较低，需要医生严格掌握。
监测的必要性在麻醉过程中，医生需要对孕妇的生命体征进行频繁的监测，以及时发现并处理麻醉过程中出现的心血管和呼吸系统意外，以确保患者的生命安全。
总的来说，心脏病孕产妇麻醉需要医生特别注意孕妇的心血管、呼吸和代谢等方面的特殊情况，以此进行科学合理的麻醉方案。
妊娠合并重症心血管病麻醉处理
麻醉操作要点
评估患者病情：全 面了解患者病情， 包括心血管病史、 心功能状况等
选择合适的麻醉方 式：根据患者病情 选择合适的麻醉方 式，如全身麻醉、 区域麻醉等
控制血压：在麻醉 过程中密切监测血 压，保持血压稳定， 避免血压波动过大
03
04
有效性
确保麻醉药物的剂量 和浓度准确
密切监测患者生命体 征，如血压、心率、 呼吸等
选择合适的麻醉方式， 如局部麻醉、全身麻 醉等
及时处理麻醉过程中 出现的并发症，如低 血压、呼吸抑制等
舒适性
01
麻醉前评估：全 面了解患者身体 状况，制定合适
的麻醉方案
02
麻醉方式选择： 根据患者病情和 手术需求，选择 合适的麻醉方式
预防心律失常：在 麻醉过程中注意预 防心律失常，如使 用抗心律失常药物 等
维持呼吸功能：在 麻醉过程中保持呼 吸道通畅，避免呼 吸功能障碍
术后监护：术后密 切观察患者病情， 及时发现和处理并 发症，确保患者安 全
麻醉处理的注意 事项
监测与评估
01
监测血压、心率、 呼吸频率等生命
体征
02
评估患者意识状 态、疼痛程度、
03
全身麻醉：适用于重度心血管疾病患者，
如心衰、心梗等
04
联合麻醉：适用于复杂心血管疾病患者，如
合并多种疾病，需要多种麻醉方式共同作用
麻醉药物选择
01 局部麻醉药：如普鲁卡因、利多卡因等，适用于轻 度心血管疾病患者。
02 静脉麻醉药：如丙泊酚、依托咪酯等，适用于中度 心血管疾病患者。
03 吸入麻醉药：如异氟烷、七氟烷等，适用于重度心 血管疾病患者。
妊娠合并心脏病产妇的麻醉及处理
１ ９８ ５
重庆 医学 ２０ ０ ７年 ８月 第 ３ ６卷 第 １ 期 ６
・
临床 研 究 ・
妊 娠 合 并心 脏 病产 妇 的麻 醉及 处 理
陈 杰 ， 李永 旺 ， 天德△， 军 ， 杨 陶 赵 兵 （ 第三 军 医大 学新桥 医院麻 醉 科 ， 重庆 ４ ０ ３ ） ０ ０ ７
ｌ ｙ ｓ ｉ ｆ ｌａ ｅ ｔ ｅ ｉｌ ｇ ｓ ｓ ｗｈ ｒ ｗａ ｅ ｏ ｈ ｏ ｙ ｂ ｋ ｌ ｕ ｎ ｓｈ ｓｏ ｏ ｉｔ ｏ ａ ｅ ａ ｒ ｆ ｔ ｅ ｃ ｍｍｏ ｏ ｅ ｔ ｌ ｉｔ ａ ｏ ｅ ａ ｉｅ ｐ ｏ ｌｍｓ ｌ ｎ ｐ ｔ ｎ ｉ ｎ ｒ— ｐ ｒ ｔｖ ｒ ｂ ｅ ，ｐ ｒｏ ｍ ｕ ｆ ｉｎ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｅ ａ ｅ ｆ ｒ ｓ ｆｉ ｅ ｔ ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｃ ｖ
中 图分 类 号 ： ６ ４ Ｒ １ ． ５ Ｒ １ ；７４２２
文献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ：６ １８ ４ （０ ７ ｌ一５ ８０ ｌ ７～３ ８ ２０ ） ６ｌ ９—２
Ａｎ ｓｈｅｉ ｅ ｔ ｔｃ ｍａｎ ｇ ｍ ｅ ｆｐａ ｉｎｔ ｔ ａ ｄｉｃ ｄｉｅ ｓ ｎ ｒ ｇ ａｎ ｙ ａ ｅ ｎｔｏ ｔｅ ｓ ｗｉｈ ｃ ｒ ａ ｓ ａ ｅ ｉ ｐ ｅ ｎ ｃ
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轻度子痫前期
妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和或者舒 张压≥90mmHg 蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）
重度子痫前期
子痫前期患者出现下述任一不良情况 ①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg ②蛋白尿>2.0g/24小时或随机蛋白尿（++） ③血清肌酐>1.2mg/dL除非已知之前就已升高 ④血小板<100，000/ML(<100×109/L); ⑤微血管病性溶血-LDH升高 ⑥血清转氨酶水平升高 ⑦持续头疼或其他大脑或视觉障碍 ⑧持续上腹部疼痛
PPH是妊娠的禁忌症 产妇死亡率接近50% ——通常死于产后数小时至数天 ——产妇的预后与产妇的基础条件无关 胎儿死亡率很高 宫内胎儿生长迟缓较常见
围产期心肌病
定义 先前没有心肌疾病证据的孕妇 在妊娠期最后一个月或者产后头6个月内 发生原发性心力衰竭
围产期心肌病
全身麻醉
缺点 气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变 化 麻醉药物对心肌的抑制作用 增加肺循环阻力 增加肺内压，导致右心负荷增加 用药对新生儿的影响
麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通Fra bibliotek胎盘
导致胎儿出生后呼吸抑制，镇静、肌张力减退、 发绀以及对应激的损害 咪唑安定可导致新生儿松软综合征 丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供 异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导 致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量
二尖瓣狭窄
临床后果 对失血所致低血容量的耐受性较差 产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水 肿 需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二 尖瓣的阻力
原发性肺动脉高压（PPH）
诊断标准 静息时平均肺动脉压>25mmHg 或是运动时超过30mmHg
原发性肺动脉高压（PPH）
术前心脏评估的步骤
手术的紧急程度 五年内是否有心脏病病史 近期内是否做过心脏评估 临床有何种程度危险因素 病人的体能状况如何 计划进行外科手术的危险程度
选择什么麻醉方法
腰麻？ 连硬？ 全麻？
局部浸润麻醉
局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应， 均加重心脏负担，应尽量避免使用
妊娠合并心脏病的麻醉特点
麻醉科
孕产妇的四大死因
产科出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠期高血压病
概述
妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠 过程可使血容量增加40%一50％，心率加快 15％－20％，心输出量增加可达50％。此外， 在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重， 第二产程末心输出量增加45％。这种变化基于 交感介导的心率增加和每搏量增加
围术期处理的一般原则
避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血 或输液不足造成低循环动力 保持血压稳定，避免显著波动 加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各 种并发症 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长 时间低于30mmhg 尽可能缩短手术时间并减少创伤
椎管内麻醉
硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉 方法之一 采用间歇缓慢追加局麻药，一般能保持稳定的 血流动力学 存在阻滞不全，及神经损伤的风险 不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，以 防导致剧烈的血流动力学变化
全身麻醉
优点 完善的镇痛和肌松 保证气道通畅及充分的氧合 避免椎管内麻醉所致体循环血压下降 全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激 所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果
全身麻醉
心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管 的稳定性，以阿片药物为基础的全身麻醉技术 瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的 麻醉，对新生儿的影响很小，必备新生儿复苏 设备
心脏病病人手术危险性取决于
心脏病本身性质，程度和心功能状态 非心脏病变对循环的影响 择期或急诊手术 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 麻醉与手术者的技术水平 术中和术后的监测条件
椎管内麻醉
有效的阻断剖宫产的应激反应 对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减 少回心血量 术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张， 减少回心血量，降低前负荷
椎管内麻醉
孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻 滞应避免平面过高 上界不宜超过T6 抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气 障碍 导致胎儿的酸血症
是一组先天性心脏病发展的后果 房室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病， 由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展 至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流 皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫
二尖瓣狭窄（MS）
风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾 患 占瓣膜疾病的90% 严重程度取决于瓣膜狭窄的程度 正常二尖瓣瓣口面积为4-6cm 当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状 瓣口面积小于1cm2被看作严重狭窄
常见的妊娠期心脏病
室间隔缺损（vsd） 艾森曼格综合征 二尖瓣狭窄 原发性肺动脉高压 围产期心肌病 二尖瓣脱垂 妊高症
室缺VSD
不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠 状态 合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7-40% 妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合征
艾森曼格综合征Eisenmenger
怎样进行术前评估
综合评估 ——心脏病的严重程度 ——病人的体能储备 ——外科手术的危险程度
剖宫产准备术前风险等级评估
低风险：较小的左向右分流 中等风险：未行修补术的先天型心脏病 较大的左向右分流动脉导管未闭，TOF （肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚） 高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级Ⅲ或Ⅳ 重度肺动脉高压 艾森曼格综合征 紫绀型心脏病
症状 端坐呼吸 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难
体征 周围组织水肿 颈静脉怒张 频发奔马律
围产期心肌病
辅助检查 可能发现患者的体循环或者肺循环的血栓栓塞 超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退
围产期心肌病
治疗 限钠 抗凝 地高辛 卧床休息 使用血管紧张素转化酶抑制剂 心脏移植
妊高症
妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前 期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合 并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、 子痫是妊娠期特有疾病。 本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压， 水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏 器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷， 脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内 凝血。
二尖瓣狭窄
瓣膜近端逐步严重狭窄 左心房进行性升高 左心房的扩大 传导路径扭曲，导致房颤的发生 附壁血栓形成 肺循环改变
二尖瓣狭窄
对快速心率的耐受性较差 心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期 左心室充盈期被不成比例的缩短 跨瓣血流速度增加 左心房压骤增 肺水肿发生