妊娠合并心脏病患者的麻醉处理-1

妊娠合并心脏病患者

的麻醉处理(Part-1)

上海交通大学

附属第六人民医院麻醉科

严海

孕妇发生心脏病的发病率 1940年4%

目前1%

◆链球菌性咽炎抗生素的应用

◆先天性心脏病手术和药物的治疗的进展

缺血性心脏病的孕妇显著增加 推迟怀孕和分娩年龄增大

以及吸烟妇女增多

滥用可卡因

动脉粥样硬化性心脏病发病率升高

正常的健康孕妇

症状

✷运动耐力下降

✷最小用力后呼吸困难

✷端坐呼吸 体征

✷颈静脉怒张

✷周围性水肿

✷双下肺罗音

✷收缩期血流杂音

正常的健康孕妇 心电图

✷频发室早和房早

✷ST-T段压低

✷电轴右偏

✷III导联Q波

心血管系统

妊娠前三个月血容量开始增加

增加速度较快，直至6个月

红细胞总量的增加与血容量的增加不平行

心血管系统体循环

血管阻力↓孕激素↑前列环素↑低阻力胎盘血管床

血液粘滞度↓贫血

呼吸系统变化

迅速出现氧饱和度下降

✷足月胎儿胎盘单位的氧耗需求骤增

✷功能性残气量的下降至氧供降低

胃肠道变化

易发生胃内容物的返流和误吸✷食道下端括约肌张力的下降

✷分娩开始后胃排空的延迟

对策：快速诱导？

心脏疾病孕妇的麻醉生理效应 全麻

硫贲妥钠，琥珀胆碱快速诱导

✷可导致心肌抑制和低血压

放臵喉镜和插管

✷心动过速和体循环、肺动脉高压

✷诱发心肌缺血或左心室衰竭

心脏疾病孕妇的麻醉生理效应 区域麻醉

交感神经阻滞

静脉回心血量↓心排血量↓

体循环阻力↓

左向右分流的压力梯度逆转反射性心动过速肺血流量↓↓

静脉扩张小动脉阻力血管扩张

常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）

Eisenmenger综合征

二尖瓣狭窄（MS）

原发性肺动脉高压（PPH）

围产期心肌病

二尖瓣脱垂（MVP）

常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）

Eisenmenger综合征

二尖瓣狭窄（MS）

原发性肺动脉高压（PPH）

围产期心肌病

二尖瓣脱垂（MVP）

室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变

小缺损

✷右心室和肺动脉压不变

✷肺血流基本不增加

✷心内膜炎发生的风险增加

✷右心室和肺动脉压仍低于体循环水平

结局

✷左室容量负荷过大可导致充血性心力衰竭

✷肺血管不可能有病变。

室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变

大缺损

✷血流穿过缺损没有阻力

✷右心室和左心室的压力相等

结局

✷最初阶段有可逆的肺血管痉挛发生

✷最终导致固定的肺血管阻力增加

✷肺动脉高压（Eisenmenger综合症）

室间隔缺损（VSD）

妊娠的结局很大程度上取决于缺损的大小✷无症状的妇女能很好地耐受妊娠

✷中等缺损的妇女可能出现充血性心力衰竭和心律失常✷伴有肺动脉高压的孕妇，其死亡率可能高达50%

麻醉难点：分流

室间隔缺损（VSD ）左右

不处理疼痛可使左向右分流量增加，导致充血性心力衰竭

硬膜外麻醉可以预

防疼痛，但体循环

阻力突然降低将导

致右向左分流的增

加，从而加重低氧

血症

常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD）

Eisenmenger综合征

二尖瓣狭窄（MS）

原发性肺动脉高压（PPH）

围产期心肌病

二尖瓣脱垂（MVP）

Eisenmenger综合征

妊娠的绝对禁忌征

由于体循环阻力下降，产妇的死亡率高达50% 胎儿死亡率至少也有50%

幸存的胎儿常发生胎儿宫内生长迟缓（IUGR）

Eisenmenger综合征

定义

✷由于肺血管阻力增高导致肺动脉高压达到体循环压

水平，致使经较大的VSD产生逆向或双向分流

分流

肺循环阻力体循环阻力

VSD

Eisenmenger综合征

成功处理的关键在于维持足够的肺血流量 维持体循环阻力和适当的右心充盈压

避免增加肺循环阻力的因素

✷高碳酸血症

✷低氧血症

✷酸中毒

✷高气道压

Eisenmenger综合征 手术选择

硬腰联合麻醉

✷提供了有效的镇痛

✷较好地避免了CVP和体循环阻力的显著下降 全身麻醉

✷使用中到大剂量阿片类药物

✷可维持血流动力学稳定

✷警惕新生儿呼吸抑制和产妇误吸的危险