水痘疫苗(二类)接种知情同意书

水痘疫苗（二类）接种知情同意书

【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。

接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。冬春季是水痘高发季节，现在全市有些学校已出现了流行，为了有效控制疫情，市卫计委专家建议易感学生应急接种水痘疫苗，以保护学生身体健康，同时学生感染发病后需要停课隔离治疗14天以上，非常影响学业，请家长带孩子到附近的卫生院/社区卫生服务中心接种门诊接种。

【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁易感人群。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费自愿受种。

【接种程序】接种1剂，每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

水痘疫苗接种后14天才产生保护性抗体，在此期间如果已经被水痘病毒感染，可能还要发病，但病情会减轻。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生有效的保护抗体，或者仍然发病，与疫苗特性、抗体自然消退和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者是否患过水痘：是（），否（），不知道（）；

是否接种过水痘疫苗：是（），否（），不知道（）。

这次是否同意接种（同意或不同意）：__ 签名：_______

受种者姓名：；出生日期：___年月日；联系电话：_______

受种者/监护人签名：_______；签名日期：___年月日