新生儿的呼吸管理

新生儿的呼吸管理

CPAP的临床应用

应用的模式

CPAP从最初的经气管插管式逐渐发展到头罩式、面罩式和鼻塞式(NCPAP)，由于NCPAP较以上几种方式更简便，易固定，且不易泄漏，目前使用比较普遍。NCPAP主要有Naso-pharyngeal CPAP、Bubble CPAP、Infant flow CPAP和Hudson prong CPAP几种方式。

CPAP的作用

CPAP目前已经明确的优点有：减少生理性死腔、减轻呼吸负荷、减少气道阻力、提高横膈肌功能、减少呼吸暂停的发作、稳定胸壁。近年来又有研究表明，CPAP可以通过增加功能残气量、提高呼气末肺容积水平来改善急性低氧血症，且有助于提高胸腹呼吸的同步性，扩张胸廓增加潮气量，还有助于患儿提早适应胃肠道喂养，加快平均体重的增长。鉴于以上特点，CPAP在新生儿呼吸支持中显得日益重要。

CPAP 的应用时机与维持时间

1997年Gittermann等[4]就提倡早期使用CPAP(一出现呼吸窘迫的征象，通常于生后15min 内即使用)，并指出CPAP的早期使用可以减少极低体重儿气管插管的需要和降低慢性肺疾病(CLD)的发生率。Sandri等 J的多中心随机对照试验表明，在产房预防性使用CPAP并不比急救时再使用更有益处。Finer等的研究认为，出生后即在产房内对超低出生体重儿进行的CPAP急救并不能减少以后气管插管的发生率，因而CPAP是否早期预防性、急救性应用及其开始的时间尚无统一定论，并且目前尚无一个前瞻性的随机对照试验来证明CPAP在产房进行早期急救治疗的疗效及最佳时机。过去的研究都显示机械通气气管插管拔管后CPAP的应用可以增加拔管的成功率，但是拔管后CPAP的使用时间以及标准尚未确定。最近Peake 等L7J的前瞻性随机对照研究表明，拔管后应用CPAP 24h仅有降低1周后再次气管插管的趋势，故而机械通气拔管后应用CPAP的维持时间仍是以后研究的一个方向。

几种NCPAP的比较

NCPAP的发展最为迅速，应用也最广。现在常用的NCPAP有简易的Naso pharyngealCPAP、Bub ble CPAP、Infant flow CPAP、Hudson prong CPAP和Argyle prong CPAP 2002年Rego 等比较了Hudson prong CPAP、Argyle prong CPAP这两种方式在新生儿呼吸系统疾病应用中的疗效及副作用，发现这两种方式的疗效相当，Argyle prong CPAP较Hudson prong CPAP 不易固定且容易发生鼻黏膜充血。Buettiker等对Naso-pharyngeal CPAP、Infant flow CPAP、Hudson prong CPAP三种NCPAP方式的优缺点进行了比较，发现其疗效无明显差别，Naso-pharyngeal cPAP简便、经济，但是在低体重儿中应用有管道堵塞的危险；Infant flow CPAP费用高，但其质地柔软，适用于低体重儿；Hudson prong CPAP相对其他两种方式对鼻黏膜的损伤较多。Liptsen等对Bubble CPAP和Variable．Flow CPAP在呼吸负荷、每分通气量、潮气量、胸腹呼吸同步性、呼吸频率、呼吸阻力等方面进行了比较，认为Bubble CPAP

在胸腹呼吸同步性、呼吸频率、呼吸阻力方面疗效不如Variable．flow CPAP，然而尚无对这些CPAP方式的多中心随机对照试验。就目前这几种方式中哪种方式治疗效果更好、副作用最小、最经济方便等尚没有肯定的结果，大多数的临床报道以应用Infant flow CPAP较多见。

CPAP最佳压力的确定

自从CPAP应用以来，最佳压力的确定就一直是一个难题。Elgellab等对NCPAP的研究就使用了0，2，4，6，8cm H20五组压力进行疗效比较，认为4，6，8 cm H20组较0cm H20组在功能残气量方面的增加有统计学意义，且随着压力的增加功能残气量也逐渐增加。Liptsen 等的研究也分O，4，6，8cm H20四组压力进行疗效的比较，发现NCPAP压力水平为4，6，8cm H20组较0cm H20组在每分通气量、潮气量等方面有统计学意义，并且在胸腹呼吸的同步性及呼吸频率方面以8cm H20压力组效果为佳。然而这些研究都是小样本的研究，迄今还没有满意的研究确定一个最佳的压力来提供明确的临床疗效。大量的文献报道建议对于呼吸窘迫的程度一般采用比较高的压力，常用的压力是5-10cm H20，但还是要根据患儿的疾病类型和治疗效果再结合实践经验来合理地调节到最佳压力。

CPAP对预防CLD发生的影响

1987年Avery等报道了8个北美新生儿重症监护室CLD的发生率，指出早期使用CPAP可显著减少CLD的发生，因此，CPAP对于CLD的可能影响就成为人们关注的焦点。De Klerk等也认为CPAP可以降低早产儿CLD的发生，Kirchner等也发现维也纳大学极低体重儿的CLD 低发生率可能与NCPAP对极低体重儿的早期呼吸支持有关。Aly等提出NCPAP是治疗呼吸窘迫综合征的有效方法，并可以减少肺损伤和降低支气管肺发育不良的发生，然而新西兰一个新生儿重症监护室在尝试重复该试验时并没有发现CPAP在降低CLD发生率中有显著性影响。Jobe等的实验研究表明，CPAP、机械通气和无辅助通气三组动物肺泡灌洗液中淋巴细胞、单核细胞的数量相当，而无辅助通气组肺泡罐洗液中无中性粒细胞，机械通气组中的中性粒细胞是CPAP组的6．6倍，并且CPAP组肺泡灌洗液中的过氧化氢比机械通气组少，因而认为应用机械通气较CPAP支持治疗更容易引起肺损伤。该实验从分子水平研究证实，应用CPAP 可以降低支气管肺发育不良及CLD的发生率。De Oliveim等提出NCPAP是一个有效且安全的方法，CPAP可以迅速增加鼻黏膜纤毛黏液屏障的保护功能。这些都为以后的研究提供了新的方向。

CPAP对非呼吸系统的影响

CPAP的应用与新生儿坏死性小肠炎、颅内出血、脑水肿、脑室周围白质软化、视网膜纤维增生症、动脉导管未闭的关系也一直是人们关注的问题。Kirchner等纠根据在佛蒙特州牛津新生儿协作网的9年经验总结指出，NCPAP的应用与极低体重儿的早期稳定和视网膜纤维增生症的低发生率有关。Surenthiran等提出，CPAP的使用可以引起耳蜗的损伤以致听力丧失。Hansen等的全国性前瞻性研究分析了CPAP、机械通气与颅内出血、脑室周围白质软化以及脑瘫的关系，但并没有发现它们之间的相关性。国内亦有关于CPAP对非呼吸系统影响的研究，如张德生等指出，长期应用CPAP对智能发育无远期不良影响，刘兆生等认为，NCPAP 能减轻缺氧缺血性心脏损害。目前对于CPAP支持的患儿神经系统发育的随访包括日后智力、运动系统发育等尚无更多的报道。