小儿室间隔缺损合并肺动脉高压的护理

小儿室间隔缺损合并肺动脉高压的护理

【关键词】室间隔缺损；肺动脉高压；小儿

先天性心脏病(简称先心)是小儿常见心脏病，随着心脏外科诊疗技术的不断提高，先心患儿存活率越来越高，但合并肺动脉高压是导致小儿死亡的首要决定因素，因此对室间隔缺损合并肺动脉高压的护理也提出了更高要求。我科从2006年1月～2007年10月治疗及护理此类患儿共27例，现将护理体会介绍如下。

临床资料

本组患儿共27例，其中男19例，女8例，年龄1个月～4.5岁，平均2.16±0.34岁，体重4.5～16 kg，平均10.5±2.7 kg。术前均行多普勒超声心动图检查，肺动脉压力＞60 mmHg。经手术治疗，本组27例中治愈或好转出院25例，死亡2例，死亡原因为器官功能衰竭、感染。

护理措施

1.呼吸道管理

①呼吸机的调试：合理调节呼吸机各项参数，调整呼吸末正

压通气(PEEP)压力为4 cmH2O，此压力可以促进肺泡内的积聚液回流入毛细血管，防止间质液渗入肺泡，从而防止肺表面活性物质的稀释或丢失［1］。同时利用呼吸道持续正压呼吸及高频振荡通气(HFOV)使血气控制在PaCO230～35 mmHg，PaO280～120 mmHg，pH 7.5～7.6，维持偏碱的环境［2］，这样可以打开更多的肺泡，使肺血流增加，降低肺血管阻力，改善氧合状况。②加强管道管理：由于患儿病情重，且术前有肺动脉高压，术后呼吸机使用时间长，呼吸道分泌物较多，极易造成呼吸系统的感染。本组1例因感染死亡。所以应加强呼吸机管道的管理：带管3天后应每日更换呼吸机管道，其管道消毒后专人专用；停机管道撤离后，经严格消毒，培养无菌方可给其他患儿使用；在每次使用管道前均应加用滤菌器。③及时清除口腔及鼻咽腔的分泌物，避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各项操作要严格执行无菌原则，杜绝医源性感染。应适时、适度吸痰，用听诊器听诊痰鸣音来判断最佳吸痰时机［3］。由于肺动脉高压患儿不同于一般先心术后患儿，吸痰后短时间内肺动脉压增高，对吸痰的反应比较强烈［4］，所以吸痰前后5分钟应吸入纯氧，吸痰时间要短，一般5～10秒，动作轻柔，每次吸痰时给予膨肺，并将深部痰吸干净，避免反复刺激引发肺动脉高压危象。

2.肺动脉高压危象的预防和处理

术后早期可能会出现肺动脉高压危象，应使用镇静剂预防其

发作，尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患儿的应激刺激。术后早期24～48小时，如不考虑拔管可加深麻醉，用芬太尼1 mg+力月西（咪唑达仑注射液）20 mg+阿端（注射用哌库溴铵）4 mg持续泵入。这些药物对降低肺血管阻力疗效可靠，同时持续给药使患儿处于浅睡眠状态，对循环影响较小。在吸痰前后可以适当加大镇静剂的用量，防止吸痰引起躁动，使肺动脉压力进一步升高。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题,理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。研究表明,经中心静脉右心房应用前列腺素E1(PGE1),同时经左心房应用去氧肾上腺素(PE)处理肺动脉高压危象是一种非常有效的途径［5］。本组每例患儿在术后常规都给予前列腺素E1(PGE1)，能有效预防肺高压的发生。如发生肺高压危象，可立即纯氧皮球膨肺，并加大PGE1的剂量，本组1例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象，经上述处理后病情稳定。 3.NO吸入

NO能最直接扩张肺血管，降低肺动脉压力。但由于NO运输及保存的原因，临床实际用量较少，我们均采用NO的供体——雾化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5.0 μg·kg-1·min-1）时，才能够降低肺动脉压力。1999年Omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20 μg/kg后10分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油20 μg/kg 3天后先天性心脏病