手术室常见压疮发生原因与预防。

• 可将患者安置在体位保持装置上。
• 小腿后侧
• 头部安置在带垫的头枕上。
• 使头部与颈部成一直线。
• 手臂放在患者两侧，或放在带垫的手臂板上（臂板与身
体小于90度）。
• 可采用胸部卷形垫物，以适应胸部运动，降低腹部压力。
• 为患者额部、眼睛、下颌、乳房、生殖器、膝部和胫部
提供保护。
• 允许足趾伸展到床端，或在胫部下面用垫子将足趾垫高，
• 面部和耳部从属侧 • 从属肩 • 手臂 • 从属腋部 • 从属臀部 • 腿部 • 从属膝部 • 踝部 • 足部
注：本插图中床位是针对肾脏手术的。 手臂
踝部和足部
从属肩部和腋部 面部和耳部从属侧
从属臀部
腿部 从属膝部
手术压疮的发生--麻醉
体位和麻醉一起将患者置于一种受损状态。麻醉方式影响患者 应采取的体位。其还阻止了患者对疼痛和压力的敏感性，导致组织 脆弱，易于损伤。麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导 致一定程度的血管扩张，血压降低可反映这一点，而血压降低会导 致组织灌注减少。麻醉和冷手术床的综合作用导致灌注减少。
手术室常见压疮发生因素及预防
手术室 罗万里 2018-08
主要内容
1.压疮的定义 2.压疮的分类 3.压疮发生的原因 4.手术压疮的发生 5.预防压疮的知识
压疮的定义
·压疮：是压力持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪 切而导致的任何一种皮肤或皮下组织损伤。当骨性隆 起和外表面之间的软组织遭受长时间压迫后通常就会 产生溃疡。
3 . Ⅱ期(StageⅡ):真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红 色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的充 血性水疱。
4 . Ⅲ期(StageⅢ):全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、 肌腱、肌肉未外露，有坏死组织脱落，但组织缺失的深度不明确，可 能包含有潜行和隧道。
当人体组织受到损害，导致皮肤破损，就会发生压疮。监 测并维持皮肤完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主 要内容。努力减少压疮的发生率，而且压疮发生后有效地予以 治疗是所有卫生保健提供者的职责。美国医疗保健改善学会已 经启动了一系列干预措施，目的是通过贯彻循证操作规范，帮 助医院降低压疮发生率，改善患者护理质量。
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
1.剪切力的定义为“会导致物体平面产生相对平行滑动的外加 力”。剪切力与施加的外力大小有关。多在较大的血管阻塞区内 发生。一个例子就是将皮肤拉向一个方向，而将骨骼拉向另一个 方向。
2.摩擦力的定义为“直接作用在表皮的浅表性机械力”，这种 力会使形成溃疡的敏感度增加。例如，在重新就位的过程中患者 被拖到床单的另一边时或当患者自已重新就位时会发生这种情况。
中标准和的压力》。
适用术式
易受损伤部位
• 前胸（例如心外手术）• 枕部
• 腹部
• 肩胛骨
• 骨盆
• 手臂
• 面部、颈部和口部 • 肘部
• 四肢
• 胸椎
• 腰区
• 骶骨和尾骨
• 足跟
足 跟
枕
胸椎 腰区 骶骨和尾骨
部
肩
手臂和
胛
肘部
骨
表3
常见手术体位——俯卧
说明
适用术式
• 开始处于仰卧位。
• 背部和脊
• 麻醉诱导后，将患者翻转为俯卧位（即面部向下）。 柱
根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP），以及伤口 造口失禁护理协会（WOCN），压疮发生有三个原因：压力、 外因和内因。
压力
压力可采用强度和持续时间进行定义。压疮是由于骨性隆起和外 表面（例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。 当外部压力超 过正常毛血血管充盈压力（约为32 mmHg）时，局部血流减慢，导致组 织局部缺血，进而导致皮肤和皮下组织坏死。肌肉比皮肤对压力更敏 感；皮肤表面出现损伤时，皮下组织可能已经坏死。
镇静和定位前，术前访谈要考虑的因素包括： 先前存在的状况； 减少的运动范围； 以前做过的外科手术； 是否有人工关节； 骨折；和 患者的年龄、身高和体重。
▪ 手术患者在手术过程中应适当定位，以减少可能的损伤。在手术过程中可能发生 短期（即24-48小时消解）或长期生理损伤。有些损伤是可缓解的，有些则不是 。可在提供至手术部位、患者气道、静脉注射部位和监测设备的通道的同时，通 过在手术过程中保持适当的体位，减少不利生理反应的可能性来降低可缓解损伤 的发生率。维持最佳生理状态能够减少术中和术后并发症的风险。当患者动脉血 流不足时，体位不适当会导致与血压有关的并发症，减少组织灌注和静脉回流， 导致血栓形成。当患者体重在手术床上分配不均或组织灌注较差时，皮肤出现组 织损伤的风险加大。
应避免使用固体定位装置（例如豆袋）， • 肾
因为它们有损循环，增大了溃疡形成风险。• 臀部
患者的从腿弯曲，上面的腿保持顺直，两
腿间夹个垫子（例如枕垫）。
使脊柱保持直线。 患者头部垫以头枕或枕头。 从手臂放在带垫的手臂板上。上臂放在带
垫的臂板上，或用垫子支撑，两臂之间放
置一个枕头。
易受损伤部位
根据Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉 的患者更可能出现压疮。该研究确定的其它作用因素为体重轻、营 养状态不良、白蛋白水平低和血压低。患者处于麻醉状态时改变其 体位（与使用何种血管活性药物无关），会降低患者血压，使患者 皮肤完整性面临风险。
手术压疮的发生--手术持续时间
大部分组织只能承受短时的超压。长期暴露于压力会引起组 织局部缺血事件，导致组织缺氧和坏死。在急性和慢性手术环 境中，建议每两小时对固定不动的患者翻转一次。手术持续时 间是组织损伤的重要指标。在术中很少能够对手术患者除足跟、 手臂和头部以外的部位重新就位.
手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。如果手 术时间超过4小时，即使是健康患者，也有可能造成组织损伤。 手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。
手术压疮的发生--易受损伤的
手术患者
65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。手术患者压疮 的发生率为45%。对于老年患者，术前变量（即外在和内在 因素）发生率更高，导致皮肤发生生理变化，最终导致压疮。 在术中（包括患者的在床时间），低血压和手术类型增加了 患者出现压疮的敏感度。老人的皮肤更可能遭受组织损伤， 因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组 织更少。这些特性使得老年患者不仅对皮肤压力敏感，而且 对擦伤、皮肤撕裂、感染、体温调节受损和愈合缓慢更敏感。
手术压疮的发生--体位
体位是手术护理的关键部分。外科手术的体位取决于外 科医生的偏好、麻醉师的需要、要进行的术式、手术部位暴 露的需要，以及患者发病诱因条件。
体位被公认为是患者身体上能够承担和生理上能够耐 受之间的一个平衡。患者身体必须在手术床上充分定位，必 须使身体维持适当的位置，以减少皮肤损伤的潜在风险。
使足趾离开床面。
易受损伤部位
• 前额，眼睛，耳
朵和下颌 • 前肩 • 乳房 • 髂嵴 • 生殖器 • 膝部 • 胫部 • 脚背 • 脚趾
表4
常见手术体位-截石位
描述
适用术式 易受损伤部位
患者开始处于仰卧位，然后两腿同时缓慢地提 起置于高度一致的镫形夹或小腿夹中。小腿与 镫形夹柱不接触。 患者臀部处于手术床的打折处。 手臂放在手臂板上（角度小于90度），掌心向 上。只有手术必要时手臂才摺起放在两侧。 足跟处于可能最低位置。
▪
当患者必须保持一种体位数小时时，应采用压力释放装置减少压力可能造
成的局部缺血性改变。不要在压力释放装置下面使用卷起来的床单和毛巾。这降
低了压力释放装置的效能，产生压力。监测患者身体上面或下面放置的衬垫、毛
毯和加热毛毯的数量是一项重要工作。使用过多的衬垫或毛毯可能导致毛细血管
压力升到32 mmHg以上，这使压力承受区组织灌注变差的风险增大，导致患者面
5 . Ⅳ期(StageⅣ):全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床 的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。
6 . 不可分期阶段(Unstageable):全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（ 黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（黄褐 色、褐色或黑色）。
压疮的病因
术中获得性压疮与烧伤相似，所以通常记录成烧伤。 根据AORN《围术期患者体位操作推荐规范》，术中获得性 压疮一般发生在骨隆起肌肉的外表上，有变色，略呈紫色。 视患者皮肤颜色而定，软组织受损后，皮肤局部会变成紫 色或暗红色，或出现充血水疱。
3.另一个外因发生则在皮肤层（例如角质层）变为过度水化合 时发生，导致皮肤胶原或弹性衰弱。这导致皮肤被浸渍，进而导 致组织损伤。
*注：所有这些外部因素都会导致组织损伤，特别是对于老年 患者，患有痉挛症的患者，以及使用背带或会摩擦皮肤用具的患 者。
内因
做过手术的许多患者，特别是老年人，均存在许多可能导致压疮的风 险因素。导致皮肤损伤的内在风险因素影响皮肤及其皮下组织响应压力 和剪切力的能力。内在因素包括高龄、厌氧废物、营养不良，以及服用 影响胶原合成和降解的类固醇药物。
• 产科和妇科手 • 枕部
术
• 肩部
• 泌尿科手术 • 肩胛骨
• 臀部
• 骶骨/尾骨
• 腿的外侧
• 足跟
手术完成后，将患者的两腿同时缓慢地放下来。
肩和肩胛骨
枕部
臀部
足跟 腿的外侧
骶骨和尾骨
表5
常见手术体位——侧位
说明
适用术式
患者开始处于仰卧位，然后借助定位装置 • 胸部
将患者翻到非手术侧上。
• 肺部
▪
安全是确定患者手术体位要考虑的首要因素。人员和设备的数量必须充足
，以便在术中或术后能够安全地移动或使患者就位。移动患者应采用横向移动装
置（例如，滑板、气动转运装置）完成，以减少摩擦力和剪切力。围手术期手术
组成员应根据体位情况，在患者身体周围布置适当的衬垫，以帮助防止皮肤破损
，特别是高风险区域（见表2、3、4、5）。
影响组织灌注的其它因素包括 某些药物（例如类固醇、血管活性药物）； 存在其它基础疾病（例如，癌症、心血管及其外围血管缺失、糖尿病 、神经疾病或呼吸道疾病）； 体外循环； 体温调节功能受损； 骨折； 血红蛋白和血细胞比容水平低； 营养缺乏； 肥胖症； 血清蛋白低（即前清蛋白或总白蛋白+球蛋白）； 抽烟；
表1
组织损伤阶段
损伤类型 充血 缺血 坏死
溃疡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ压力持续时间
救护
发生在施加压力30分钟内
1小时内救护
发生在未松解压力后的2-6小时 可能在最多48小时内救护
经受未松解压力6小时后发展，伴 可能需要一个血管外科医生和或
随微血管塌陷和血栓
创伤急救小组顾问
发生在坏死后的两周
可能需要一个血管外科医生和或 创伤急救小组顾问
压疮的分类
1. 可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围 组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。
2. Ⅰ期(Stage Ⅰ):在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红 斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同 。
临发生压疮的风险。
▪
如果患者在手术过程中发生皮肤损伤的风险过高，则应重新就位。例如，
截石位患者在经过长时间手术后可能必须重新就位。《围术期患者体位操作推荐
规范》建议：患者应每两小时重新就位一次，防止在压力点上连续施加，有助于
减少不良生理反应的风险。
表2
常见手术体位-仰卧
说明 • 患者仰躺着，面部朝向天花板。 • 脚踝不交叉。 • 中立位时两侧手臂下填塞衬垫，或手臂安置在加垫 的臂板上（臂板与身体小于90度），掌心向上。 • 头部和上身与臀部成一直线。 • 两腿平行。 • 如病人怀孕，应在病人右侧底部放置一个垫子，使 子宫转向右侧，并且缓解主动脉和下腔静脉于：《术
组织损伤是分阶段发生的（见表1）。组织损伤可能在术后几小时 内显现，或长达3天也可能未表现出来。因此，手术导致的压疮可能直 到患者进入恢复期才被发现。压力持续时间和强度之间可能是反相关 关系。与高强度压力短时间持续一样，低强度压力长时间持续会启动 组织损伤过程。
组织耐受性是皮肤及其支持结构的状况或完整性，其影响皮肤耐 受压力的能力。皮肤损伤的压力风险因素包括不能活动、感觉缺乏、 精神状态改变和“达到最低点”。不能活动是指患者重新就位的能力 受到限制。感觉缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。这可能 是由神经病变、脊髓损伤、中风、昏迷、药物抑制造成的。精神和认 知变化可能妨碍压力敏感性。