重症医学课件 机械通气与呼吸治疗硕授课版 (1)

分流率QS/QT
临正氧床常浓中情度用况并分下不流 约 能率使3~估氧5%计分，分压当流升Q的高S/严。QT重超程过度25，%表时示，为增Q加S/吸QT，
低氧血症机制的初步判断
低氧血症时，PaCO2升高，说明肺泡 通气量下降，病因为通气功能障碍
VA下降
低氧血症时，PaCO2降低，说明肺泡 通气量较正常增加，病因为换气功 能障碍
FiO2 1.0 0.4 – 0.6 0.24 (最初)
不同吸氧装置的用途
FiO2
吸氧装置
低
< 0.30 鼻导管, Venturi面罩
中
0.30 – 0.50 普通面罩, Venturi面罩
中高
0.50 – 0.60 部分重复吸入面罩
高
0.60 – 1.00 非重复吸入面罩
不同吸氧装置的用途
吸氧装置
手法开放气道
仰头提颏法
双手抬颌法
面罩加简易呼吸器
可接气管插管
面罩加简易呼吸器
优点
简便, 快捷,无创
缺点
不容易密封, 使有效通气量减少并发症 昏迷病人使用正压通气, 易使气体进入胃肠道, 随之而来的
是返流和误吸
适用范围
面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人 通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气
单人操作
2人操作
口咽通气道
一类经口置入患者咽部的人工 气道 主要作用：
预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用，起到牙垫作用 主要用于无意识患者
口咽通气道的放置
长度的选择：嘴角至下颌角的距离 方法：
口咽通气道的放置
双手托起下颌, 使舌离开咽后壁, 开通堵 塞气道
然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后, 确保手柄 上的压力
低通气（VA下降）
PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg
低流量吸氧可迅速 纠正低氧血症。
弥散功能障碍
弥散膜的厚度和性质改变
弥漫性肺间质病
弥散面积减少
肺气肿造成毛细血管床的大量缺失
PaO2降低 PaCO2正常或降低 PA-aO2增加
吸氧可改善低氧血症
V/Q 比例失衡
正常0.8 死腔通气 分流
氧气通过湿化瓶, 从另一端将空气吸入 需调节氧流量, 提供超过分钟通气量, 维
持FiO2恒定的氧流量
气雾装置: 雾化面罩
气雾装置: 氧气帐
多用于儿童 FiO2难以控制 氧流量8 – 15 lpm 用途
哮吼 会厌炎
气雾装置: T管
气雾装置: 气管切开面罩
高流量吸氧装置
适用范围
需要固定FiO2: 如肺气肿 需要高浓度FiO2: 如ARDS
不能解除气道阻塞反而会使之加重 昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋
迷走神经，降低血管压力和减慢心率 只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人
不易耐受
鼻咽通气道
鼻咽通气道:由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用
预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒 患者
鼻咽通气道的放置
静脉血掺杂（功能性分流）：部分肺泡通气不足， 而血流未相应减少，VA/Q降低，流经该区域的血液 未经充分气体交换便混入动脉血中，称为静脉血掺 杂。
分流(解剖分流）：肺泡完全无通气但仍有血流时，
流经的血液完全未经充分气体交换便混入动脉 血中，类似于解剖分流，也就是肺内右向左 分流。
如何通过血气分析低氧血症的 程度和病因?
进行气体交换，摄取O2，排出CO2 ★外呼吸：肺循环与肺泡之间的
气体交换 ★内呼吸：体循环与组织细胞间 的气体交换 ★肺的呼吸功能检查指外呼吸功 能
呼吸全过程
肺功能检查
肺通
换
血呼
容气
气
流吸
积功
功
力
测能
能
学
定
肺 通 气 量
肺 泡
气 V/Q 弥
体
散
通分
功
气布
能
血 气 分 析
顺 应 性
量
基本肺容积和肺容量
氧疗的适应症
ACCP / NHLBI推荐意见 心跳呼吸骤停 低氧血症(PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%) 低血压(SBP < 100 mmHg) 低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 < 18 mEq/L) 呼吸窘迫(RR > 24 bpm)
氧疗的适应症
低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片
人工气道
人工气道：artificial airway 将导管经鼻/口腔插入气管或气管
切开所建立的气体通道 主要目的：
维持气道的开放状态 促进痰液引流 进行正压机械通气
人工气道的种类
按建立人工气道的途径分类： 咽部气道（Pharyngeal Airway）
口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩人工气道 气管内气道（Tracheal Airway） 气管食管联合通气管 气管插管 气管切开
V/Q失调，弥散障碍或分流
低氧血症机制的进一步分析
是否存在严重分流 PaO2/FiO2 分流率(QS/QT):
吸纯氧：PaO2 673mmHg。每下降 100mmHg，分流率增加5%。
氧疗
问题
请正确命名以下氧疗装置
氧疗的目的
纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷
不同吸氧装置的比较
吸氧装置 鼻导管
氧流量 0.5 – 6 lpm
FiO2 0.24 – 0.44*
普通面罩
6 – 10 lpm
0.35 – 0.55*
储氧面罩
10 – 15 lpm
0.60 – 0.80*
Venturi面罩
3 lpm
0.24, 0.26, 0.31*
6 lpm
0.35, 0.40, 0.50*
PaO2
PaO2=100 -（0.33×年龄）±5mmHg
PaO2受通气和换气两个因素的共同影 响
肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）
PA-aO2 = PAO2- PaO2 PAO2 = FiO2(PB- 47)- PACO2/0.8 正常青年人PA-aO2的正常值<15~20mmHg，
解剖死腔：约150ml
生理死腔
肺泡死腔
肺静态压力-容积曲线
肺泡通气量与肺泡O2及CO2的关系
肺换气
三个环节：通气、弥散、血流灌注
通气/血流比值(VA/Q)
通气/血流比值(VA/Q)
通气/血流比值(VA/Q)
通气/血流比值(VA/Q)
死腔样通气：病理情况下，若肺泡通气量正常，血 流流减少，则肺泡死腔增大，VA/Q显著升高，称为 死腔样通气。极端例子：肺栓塞。
呼吸道分级
呼吸的阻力
弹性阻力：肺和胸廓 非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力、组
织的粘滞阻力。 通常呼吸作功的2/3用于克服弹性阻力，
1/3用于克服气道阻力。
气道阻力
非弹性阻力的主要成分80~90%。 气道阻力（cmH2O/L/s）=推动气流的
压力差（cmH2O）/气体流速（L/s） 正常人1~3cmH2O/L/s 人工气道4~6cmH2O/L/s
Venturi面罩
利用机械Venturi原理
增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量
不同种类的venturi面罩
FiO2 24 – 28% (4 lpm) FiO2 35 – 40% (8 lpm)
气雾装置
例如: 雾化面罩(aerosol mask), 面帐 (face tent), T管(T-piece), 气管切开面 罩(tracheostomy collar, tracheostomy mask)
长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上
鼻咽通气道的放置
PaO2降低 PaCO2正常或降低 PA-aO2增加
吸氧可显著改善低氧血 症
分流
静脉血通过直接通路（动静脉瘘）进入 动脉循环
肺动脉中未经氧合的静脉血进入肺静脉 多个肺单位通气不良的疾病
气道阻塞 肺不张 肺实变 心源性或非心源性肺水肿
分流
PaO2<60mmHg PaCO2正常或降低 严重分流时吸氧难以改善低氧血症
雾化面罩
8 lpm
0.28, 0.30, 0.35*
0.40, 0.50, 0.70*
麻醉气囊面罩
12 – 15 lpm
1.0
*呼吸频率, 潮气量和吸气流量不同时FiO2不同
说明 6 lpm 5 lpm 储气囊不得塌陷 阅读使用说明
必须看见气雾
12 lpm
氧疗初始设置
心跳呼吸骤停 低氧血症伴PaCO2 < 40 mmHg 低氧血症伴PaCO2 > 40 mmHg
检查口腔, 以防舌或唇夹置于舌和通气 管之间
清理口腔分泌物 固定口咽通气管
口咽通气管的优点
只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实 施
操作简单、易掌握，护士也可实施 不损伤气管黏膜 有效预防误吸、窒息
口咽通气管应用时的注意事项
应选择适宜的型号,宁大勿小 插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅
肺顺应性
肺顺应性(C)：指单位压力变化所引起 的容积变化。
C=ΔV/ΔP （L/cmH2O）
通常以顺应性作为衡量弹性阻力的指标， 两者互为倒数，弹性阻力大，不容易扩 展，顺应性小，反之顺应性大
肺通气量
指每分钟进入肺泡的新鲜气体量，是真 正参与气体交换的部分。
肺通气量=（潮气量-死腔）×呼吸频率
需要氧疗的其他情况
急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化
梗阻性气道疾病急 性加重
哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化
ARDS
氧疗装置的分类
低流量装置
高流量装置
鼻导管
吸入氧浓度不确定
24 – 44% (吸氧流 量1 – 6 lpm)
高流量可能引起患 者不适
导致鼻腔粘膜干燥
氧流量> 6 lpm时, FiO2不再增加
普通面罩
最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大
利于空气进入 储氧部分(reservoir)
FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60
若res患er者vo为ir内低,通造气成, 高CO碳2可酸能血蓄症积在
储氧面罩(部分重复吸入)
呼吸治疗与机械通气
正常人和病人的生理需求
人文关怀 心理疏导，临终关怀 尊重，康复，重返社会
提高生存质量 营养 液体 氧气
ICU病人保证供氧是首要需求
内容
复习呼吸系统解剖基础 生理学和病理生理学基础 低氧血症的分析 氧疗 机械通气 人工气道及气道湿化
复习
解剖基础
默沙东的2d图
呼吸的生理功能
随年龄增加而增加，不超过30mmHg。 反映肺脏的换气功能。
PaCO2
PaCO2的正常值为35~45mmHg PaCO2和肺泡通气量呈反比 CO2弥散速度是O2的20倍。基本
不受弥散功能障碍的影响，是肺 泡通气量的直接反映。
低氧血症的原因
肺泡通气量下降 V/Q比例失衡 弥散功能障碍 分流 氧耗量增加
= 普通面罩 + 储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似
储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣
储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合
呼气流量大于氧流量时
储氧面罩(部分重复吸入)
面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时 空气不易进入, 故可以提高FiO2
患者发生CO2潴留的可能性大
Venturi面罩
慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗
氧疗的并发症
呼吸抑制 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染源自文库
人工气道
人工气道的种类
按建立人工气道的途径分类： 咽部气道（Pharyngeal Airway）
口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩人工气道 气管内气道（Tracheal Airway） 气管食管联合通气管 气管插管 气管切开
储氧面罩(非重复吸入)
= 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣
一侧 vs. 两侧
高流量吸氧装置
提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍
~ 40 lpm
保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定
麻醉气囊（面罩加简易呼吸器）
Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定
患者
鼻导管
生命体征正常(如手术后, 氧饱和度轻度下降, 家中长期 氧疗)
简单面罩或带有 储气囊的面罩
需要较高浓度吸氧, 无需可控氧疗(例如重症哮喘, 急性 左心功能衰竭, 肺炎, 创伤, 或严重全身性感染).(应将氧 流量设为至少5 L/min, 因为若不能将呼出气完全冲走, 则将有CO2的重复吸入.)