规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.04.16•【分类】法规、规章解读正文《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。
2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。
这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。
国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。
2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。
2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。
医保专项整治实施方案
一、指导思想为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，根据国家医保局等相关部门的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
二、工作目标通过专项整治，全面排查医保领域存在的问题，严厉打击欺诈骗保行为，规范医保基金使用，提高医保基金使用效益，确保医保基金安全。
三、整治范围和重点1. 整治范围：全市各级医保经办机构、定点医疗机构、药品和医疗器械生产经营企业、参保人员等。
2. 整治重点：（1）虚假就医、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为；（2）违规收费、过度医疗、不合理检查等违规行为；（3）定点医疗机构内外勾结骗取医保基金行为；（4）药品和医疗器械生产经营企业违规销售、使用医保药品和医疗器械行为；（5）参保人员违规使用医保基金行为。
四、整治措施1. 加强组织领导。
成立医保专项整治工作领导小组，负责统筹协调、组织实施专项整治工作。
2. 宣传发动。
通过多种渠道广泛宣传医保政策法规，提高全社会对医保基金监管重要性的认识。
3. 深入排查。
对各级医保经办机构、定点医疗机构、药品和医疗器械生产经营企业、参保人员等开展全面排查，发现问题及时整改。
4. 严格执法。
对涉嫌欺诈骗保的违法行为，依法依规予以查处，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
5. 加强监管。
建立健全医保基金监管长效机制，加大对违规行为的处罚力度，提高违规成本。
6. 信息公开。
对查处的典型案例进行公开曝光，发挥警示教育作用。
五、工作要求1. 加强组织领导。
各级医保部门要高度重视专项整治工作，切实加强组织领导，明确责任分工，确保整治工作取得实效。
2. 强化协作配合。
各级医保部门要加强与公安、检察、卫生健康等部门的协作配合，形成监管合力。
3. 严格时限要求。
专项整治工作自即日起至2023年12月31日结束。
4. 加强督导检查。
各级医保部门要加强对专项整治工作的督导检查，确保整治工作取得实效。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案
医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案为深入开展党的群众路线教育实践活动，坚决纠正医疗卫生行业不正之风，规范医务人员执业行为，加强医疗质量安全监管，整顿和净化医疗市场秩序，根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等部门关于开展医疗服务不规范行为专项整治工作的通知精神，结合我市实际情况，制订本实施方案。
一、整治目标通过专项整治，坚决纠正医疗服务中的不规范行为，提高医疗服务质量和效率，保障人民群众健康权益，构建和谐医患关系，推动医疗卫生事业持续健康发展。
二、整治内容（一）就医不方便。
主要表现挂号难、候诊难问题，门诊挂号信息不透明、实施挂号方式单一，医院诊疗流程不科学、不规范，候诊设施不完善、就诊无序等问题。
（二）不合理用药。
主要表现为临床用药方法不合理、用药剂量不合理、给药时间不合理、重复用药、滥用抗菌药物、辅助用药指征不明确等违规用药现象。
（三）检查不合理。
主要表现为大型检查指征不强、临床检查不合理、重复检查、检查项目打包过滥、检查结果不准确、检查阳性率不高、以及检查收入与医务人员个人收入挂钩等问题。
（四）治疗不规范。
主要表现为临床治疗不合理、小病大治、违规使用激素、抗生素、手术治疗指征不强、过度医疗等行为。
（五）收费不规范。
主要表现为乱收费、重复收费、分解收费、套取医保基金等行为。
（六）医疗安全事件。
主要表现为医疗事故、医疗纠纷、医疗差错、药品不良反应、医疗器械不良事件等。
三、整治措施（一）加强宣传教育。
通过各种渠道，广泛宣传医疗服务不规范行为的危害性，提高医务人员和群众的法治意识、自律意识和社会责任感。
（二）完善制度建设。
建立健全医疗服务质量安全管理制度，完善医疗服务规范和操作规程，提高医疗服务质量和安全水平。
（三）强化监管执法。
加强对医疗机构的监管，严肃查处医疗服务不规范行为，对违法违规行为依法予以处罚。
（四）提高医疗服务水平。
通过开展医疗服务不规范行为专项整治工作，推动医疗机构改进服务流程，提高医疗服务质量和效率。
医保基金专项整治实施方案
医保基金专项整治实施方案一、背景与意义随着医保制度不断完善与发展，医保基金的管理和使用也面临着一系列挑战和问题。
为了更好地保障医保基金的有效使用和管理，提高基金的使用效率和公平性，特制定医保基金专项整治实施方案。
二、目标和原则目标：通过专项整治，提高医保基金使用效率，保障基金的可持续发展，提高公众对医保制度的满意度。
原则：1.寓治理于整治：通过整治活动，完善医保基金的管理制度和监管机制。
2.寓服务于整治：通过整治活动，加强基金使用管理，提供更加便捷的医保服务。
3.寓公众利益于整治：通过整治活动，加强公众参与，提高基金使用的公开透明度。
三、重点任务和具体措施1.整治医保基金的管理制度和监管机制1.2建立医保基金的监管机制，加强对各类医保机构的监管和评估，加强对基金使用的监督和审计。
1.3加强信息化建设，实现医保基金的电子管理，提高管理效率和数据安全性。
2.整治医保基金的使用管理2.1加强基金使用的风险防控，建立严格的审核制度，防止基金的滥用和浪费。
2.2健全医保基金的支付方式，提高支付效率和准确性。
2.3加强医保基金的药品和医疗服务价格监管，防止过高价格和虚假结算。
3.加强对公众的宣传和教育3.1加强对医保制度的宣传，提高公众对医保基金的认知度和参与度。
3.2加强对医保政策的解读和解释，增强公众对医保政策的理解和信任。
3.3加强基金使用的公开透明，定期发布基金使用的情况和效果。
四、实施计划和保障措施1.制定详细的实施计划，明确各项任务和具体时间表。
2.加强相关人员的培训和考核，确保实施效果。
3.建立监督机制，加强对整治活动的监督和评估。
4.加大资金投入，保障整治活动的顺利进行。
五、预期成果与效益1.医保基金管理和使用制度更加健全，管理和使用效率得到提高。
2.基金使用的公平性更加明显，防止基金的滥用和浪费情况发生。
3.公众对医保制度的满意度提高，对医保基金的使用更加信任和满意。
六、整治活动评估与总结制定实施计划，制定评估指标，定期进行整治活动的评估和总结，及时发现问题并进行改进。
骗取套取医保实施方案
骗取套取医保实施方案
首先，对于骗取套取医保实施方案的行为，我们必须加大打击力度。
对于那些
利用漏洞和空子骗取医保资金的个人和单位，必须依法从严惩处，绝不姑息。
同时，还要加强监管和审计，建立健全的医保监管体系，及时发现和纠正各种违规行为，确保医保资金的安全和有效使用。
其次，我们还需要加强对医保实施方案的制定和执行的监督和评估。
只有通过
严格的制度规定和监督检查，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。
同时，还要建立健全的医保资金使用和管理制度，确保医保资金的合理使用和公平分配，杜绝骗取套取的空间和机会。
此外，我们还需要加强宣传和教育，提高广大人民群众的法律意识和医保意识。
只有让人们充分认识到医保制度的重要性和必要性，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。
因此，我们要加大对医保政策的宣传力度，让人们了解到医保是国家的重要民生工程，是为了保障人民群众的健康权益而设立的，不容被任何人和单位侵害和损害。
综上所述，骗取套取医保实施方案是一种严重的违法行为，必须得到严厉打击
和有效治理。
只有通过加大打击力度、加强监管和审计、加强制度建设和宣传教育，才能有效遏制和治理这一问题，确保医保资金的安全和有效使用，维护医保制度的公平性和可持续性。
希望全社会各界人士都能共同努力，共同维护医保制度的公平和正义，为人民群众的健康福祉做出积极贡献。
违法违规获取医保基金三年专项行动 工作方案
违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：违法违规获取医保基金一直是我国医保体系中的一个顽疾，为了规范医保资金的使用和管理，保障医保基金的安全和稳健运行，近日卫生健康部、人力资源社会保障部、财政部联合印发《违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案》，旨在全面加大对医保基金的监管力度，坚决打击违法违规行为，实现医保基金的合理使用和有效管理。
一、背景与意义医保基金是国家为保障全民基本医疗需求而设立的公共基金，是维护国民健康权益的重要支柱之一。
一些医院、医生和患者存在着违法违规获取医保基金的行为，例如虚报、骗取、挪用医保资金等，导致医保基金的流失和浪费，严重影响了医保体系的公平性和效率性。
为了保障医保基金的安全和有效使用，特别是在当前医改深入推进的背景下，迫切需要开展专项行动，坚决打击违法违规获取医保基金的行为，维护医疗秩序和社会安定。
二、专项行动目标本次专项行动旨在通过三年努力，全面加强医保基金监管，规范医保资金使用，切实保障医保基金的安全和稳健运行。
具体目标包括：1. 制定完善相关政策法规，建立健全医保基金监管体系和监督机制；2. 加强医保基金的审计和监测工作，及时发现和纠正违法违规行为；3. 提升医保基金管理水平，加强对医疗机构和从业人员的监管和培训；4. 深化医保支付制度改革，优化医保费用管理机制，减少医保基金的浪费和滥用；5. 强化对违法违规行为的打击力度，依法惩处违法者，恢复医保基金秩序；6. 提高医保基金追溯查处能力，依法追回违法违规获取的医保资金。
三、专项行动重点任务为实现上述目标，本专项行动规划了一系列重点任务，具体如下：四、专项行动保障机制为确保专项行动的顺利实施，各相关部门将建立联合工作机制，明确分工职责，加强信息共享和协作配合，形成工作合力。
专项行动将设立总部指挥部和各级地方指挥部，统一领导和协调各项工作，确保专项行动取得实际成效。
五、专项行动预期结果通过三年专项行动，预计将规范医保基金使用，净化医疗市场环境，恢复医保基金秩序，实现医保基金的安全和稳健运行。
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案(最新)
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案根据《X省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔X〕68号）、《X市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（X 政办明电〔X〕80号）要求，为严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，现制定我市打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动）实施方案。
一、工作任务坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。
利用一个半月时间，集中对全市定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。
二、检查范围和内容对全市城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。
检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。
包括：（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；（二）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；（四）协助参保人员开具药品用于变现；（五）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；（七）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；（八）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；（九）医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
三、工作步骤（一）全面排查阶段（11月16日-11月20日）。
运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗服务机构医保（X农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。
（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。
结合智能监控筛查疑点、投拆举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。
医保工作专项整顿实施方案
医保工作专项整顿实施方案一、背景介绍医保工作是保障国民健康的重要组成部分，近年来取得了一定成效。
然而，也存在一些问题，如基金管理不规范、欺诈骗保行为增多等。
为了进一步加强医保工作，提高工作效率，特制定此专项整顿方案。
二、目标1.加强医保基金的管理，确保资金使用的合理性和安全性。
2.查处欺诈骗保行为，保护基金的合法权益。
3.优化医保服务，提高服务质量和效率。
三、整顿措施1.加强基金管理：(1)建立健全医保基金监管机制，加强对基金使用情况的监督和检查。
(2)严格审批医保支付业务，强化资金使用的审计和监控。
(3)开展医保基金追回工作，对违规使用和转移基金的行为进行追责。
(4)建立医保基金风险防控机制，探索合理的风险分担和补偿机制。
2.打击欺诈骗保行为：(1)加强对医疗机构的监管，严禁虚假投保、重复报销等欺诈行为。
(2)加强对参保人员的审核，查实参保资格，防止无资格人员骗取保险金。
(3)建立举报机制，鼓励社会各界积极参与欺诈骗保行为的揭发和举报。
3.优化医保服务：(1)提高医保信息化水平，推行电子医保凭证和互联网医保服务。
(2)开展医保知识宣传活动，提高参保人员对医保政策的了解和权益的保护意识。
(3)完善医保服务流程，提高服务效率和便利性。
(4)加强医保与医疗机构的对接，优化报销流程，并加强对医疗机构的培训，提升医保服务水平。
四、实施步骤1.制定专项整顿实施计划，明确整顿的目标、任务和时间表。
2.加强组织领导，明确责任分工，确保整顿工作的顺利进行。
3.开展医保基金的全面审核，发现问题及时纠正。
4.加强与相关部门的合作，共同打击欺诈骗保行为，并加强宣传和教育，引导公众树立正确的医保意识和行为。
5.优化医保服务流程，推行电子医保服务，提高服务效率。
6.加强与医疗机构的沟通与协作，推进报销流程的优化和医保服务的提升。
五、工作要求1.各级医保部门要高度重视此次专项整顿工作，积极组织实施。
2.各级医保部门要加强协调与配合，做好信息共享，提高工作效率。
关于开展医疗乱象专项整治行动实施方案
关于开展医疗乱象专项整治行动实施方案为守护医疗质量安全底线，进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，特制定本方案。
一、行动目标通过开展专项整治行动，严厉打击损害人民群众切身利益的违法违规行为，整顿和规范医疗秩序，指导医疗机构健康有序发展，营造良好的就医环境，探索建立健全医疗机构监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。
二、行动范围各级各类医疗机构。
三、重点任务（一）严厉打击各类违法违规执业行为。
依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》。
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。
全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。
严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。
依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。
（二）严厉打击医疗骗保行为。
开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。
重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。
（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。
加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。
医疗保险反欺诈专项行动方案(二篇)
医疗保险反欺诈专项行动方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《___市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合___实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。
同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务（一）全面复查窗口报销的大额票据。
对___年度以来窗口经办的单次大金额（___万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销___次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。
如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。
检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。
实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。
重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。
实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。
对___年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取___名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。
对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设___电话___及邮箱___,及时有关违规违法案件线索。
三、实施步骤本次专项整治行动从___年___月起至___年___月底结束，为期___个月。
某县医保专项治理方案
一、指导思想为深入贯彻落实国家关于医疗保障工作的决策部署，加强医保基金监管，保障参保人员合法权益，根据上级医保局相关要求，结合我县实际情况，特制定本专项治理方案。
二、治理目标1. 规范医保基金使用，提高基金使用效益。
2. 严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。
3. 提升医保服务质量，增强群众满意度。
三、治理范围1. 全县范围内所有定点医疗机构、定点药店、村卫生室。
2. 全县范围内所有医保基金使用行为。
四、治理重点1. 定点医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、重复收费、违规收费、虚报药品费用及串换药品、耗材项目等违法违规行为。
2. 定点药店是否存在开具大额发票、违规销售医保药品等违法违规行为。
3. 村卫生室是否存在违规收费、套取医保基金等违法违规行为。
五、治理措施1. 组织开展专项检查。
成立专项检查组，对全县范围内定点医疗机构、定点药店、村卫生室进行全面检查，重点关注上述违法违规行为。
2. 加强数据比对分析。
运用大数据手段，对医保基金使用数据进行比对分析，发现异常情况及时调查处理。
3. 完善举报奖励机制。
鼓励群众举报医保基金违法违规行为，对举报人给予奖励，保护举报人合法权益。
4. 强化监督检查。
建立健全监督检查制度，定期开展监督检查，确保医保基金安全运行。
5. 加强宣传教育。
通过多种渠道开展医保政策宣传，提高群众对医保基金监管的认识和参与度。
六、治理步骤1. 自查自纠阶段（1个月）：各定点医疗机构、定点药店、村卫生室对照治理重点开展自查自纠，及时整改存在的问题。
2. 专项检查阶段（2个月）：专项检查组对自查自纠情况进行抽查，对未自查自纠或自查自纠不到位的，进行重点检查。
3. 整改落实阶段（1个月）：对检查出的问题，责令相关单位限期整改，确保整改到位。
4. 总结评估阶段（1个月）：对专项治理工作进行总结评估，形成治理报告，上报上级医保局。
七、保障措施1. 加强组织领导。
成立某县医保专项治理工作领导小组，负责统筹协调、组织实施和督促检查。
医保基金专项整治实施方案
医保基金专项整治实施方案医保基金专项整治实施方案1将于2023年上半年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：一、工作目标维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诓人保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围（一）县城内定点医疗机构。
公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。
关注2023年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。
根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2023年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。
2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。
5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。
四、成立组织成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。
医院打击医疗保险欺诈骗保专项活动的实施方案
感谢参与
感谢所有参与专项活动的医护人员、管理人 员和相关工作人员，他们的辛勤付出和努力 是活动成功的关键。
表彰先进
对在活动中表现突出的个人和团队进行表彰 ，树立榜样，激励更多的人积极参与防范和 打击医疗保险欺诈骗保行为。
THANKS
感谢观看
05
宣传教育
宣传教育的目的和内容
目的
提高医务人员和患者对医疗保险欺诈骗保行为的认知，强化法律意识和诚信意识，营造良好的医疗环境。
内容
介绍医疗保险欺诈骗保行为的种类、危害及法律责任，强调诚信就医、规范诊疗的重要性，倡导共建和谐医患关 系。
宣传教育的形式和渠道
要点一
形式
组织专题讲座、发放宣传资料、制作宣传栏、开展知识竞 赛等。
对未来工作的展望和建议
持续监控
医院应加强对医疗保险基金使用的日常监控，及时发现和防范潜在 的欺诈骗保行为。
加强培训
定期对医护人员进行培训，提高他们对医疗保险政策和规定的理解 和执行能力。
技术升级
运用现代信息技术手段，建立更加智能、高效的监控系统，提升打击 医疗保险欺诈骗保行为的效率。
对参与人员的感谢与表彰
3. 第五至第六周
专项活动领导小组对各科室自查自纠情况进行检查和督导。
4. 第七至第九周
各科室针对检查发现的问题进行整改。
5. 第十周
对专项活动进行总结评估，提炼经验，完善制度。
04
监督与评估
监督机制的建立与运行
设立专项活动领导小组
01
负责监督活动的整体进展和效果，确保各项措施得到有效执行
。
建立信息共享机制
专项活动的参与人员与职责
参与人员
医院领导、相关科室负责人、医护人 员等。
违法违规获取医保基金三年专项行动 工作方案
违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案如下：一、背景为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，我们制定了违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案。
该方案旨在通过加强监管、完善制度、强化宣传等措施，有效遏制医保基金违法违规行为的发生，保障医保基金的安全和可持续发展。
二、目标本次专项行动的目标是：1.建立健全医保基金监管机制，完善监管制度，提高监管效能。
2.加强对医疗机构和医务人员的监管，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
3.加大对医保基金违法违规行为的打击力度，形成高压态势，有效遏制违法行为的发生。
4.提高公众对医保基金的认识和保护意识，形成全社会共同参与的良好氛围。
三、措施为实现上述目标，我们将采取以下措施：1.加强监管制度建设。
完善医保基金监管制度，明确监管职责、监管对象和监管内容，建立信息共享、联合惩戒等机制，提高监管效能。
2.强化监管力度。
加强对医疗机构和医务人员的监管，建立定期检查和专项检查相结合的制度，对违法违规行为进行严肃处理，形成高压态势。
3.加强宣传教育。
通过多种形式宣传医保基金的重要性和保护意识，提高公众对医保基金的认识和参与度，形成全社会共同参与的良好氛围。
4.建立奖惩机制。
对守法守规的医疗机构和医务人员给予表彰和奖励，对违法违规的机构和个人进行处罚和曝光，形成奖惩分明的机制。
四、时间安排本次专项行动自XXXX年XX月开始，至XXXX年XX月结束，分为三个阶段：1.第一阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：制定工作方案，明确任务目标，开展宣传教育活动。
2.第二阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：加强监管力度，开展定期检查和专项检查，对违法违规行为进行严肃处理。
3.第三阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：总结专项行动成果，完善监管制度，形成长效机制。
五、保障措施为确保本次专项行动的顺利实施，我们将采取以下保障措施：1.加强组织领导。
XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案
XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案一、背景和目的为加强对XX市医保定点医疗机构使用医保基金行为的监管和治理，确保医保基金使用的规范性和合理性，提高医疗保障水平，特制定本方案。
二、治理目标1. 建立完善医保基金使用的各项制度，确保医保基金使用的透明、公正和合规性。
2. 防止医保基金的滥用、浪费和违规行为，保障医保基金的可持续性和稳定性。
3. 提高医保定点医疗机构的服务质量和人民群众的就医体验。
三、治理重点1. 督促医保定点医疗机构建立健全内部控制制度，确保医保基金使用的规范性和合理性。
2. 加强对医保定点医疗机构的监管力度，提高风险防控能力，遏制医保基金的滥用、浪费和违规行为。
3. 加强信息化建设，提升数据采集、分析和监管能力，实现对医保基金使用的实时监控和风险预警。
4. 加强对医保定点医疗机构的培训和指导，提高医保基金使用管理人员的专业水平。
5. 加强与其他相关部门的合作，形成合力，共同治理医保基金使用问题。
四、治理措施1. 完善监管体制机制，建立健全医保定点医疗机构管理信息系统，实现对医保基金使用的全程监控和追溯。
2. 完善内部控制制度，要求医保定点医疗机构建立健全医保基金管理制度，明确医保基金的使用范围、标准和流程，并设立专门的财务部门负责医保基金的管理和监督。
3. 加强对医保基金使用的审计监督，定期开展对医保定点医疗机构的财务审计，发现问题及时纠正，并追溯违规行为的责任人。
4. 加大对医保定点医疗机构的日常监管力度，建立巡查制度，不定期对医保定点医疗机构进行抽查核实，发现问题立即整改。
5. 加强对医保基金的数据分析，利用大数据分析技术，建立风险评估模型，对医保基金使用风险进行实时监控和预警，及时发现和处理异常情况。
6. 加强对医保定点医疗机构服务质量的监管，建立投诉处理机制，及时处理投诉和纠纷，保障人民群众的合法权益。
医保专项整治实施方案
医保专项整治实施方案为了进一步规范医保管理，提高医保资金使用效率，保障参保人员的合法权益，我国将开展医保专项整治工作。
本方案旨在明确整治目标、重点内容、具体措施等，以期达到更加有效的医保管理和服务。
一、整治目标。
本次医保专项整治的目标是建立健全的医保管理体系，加强医保基金监管，规范医疗服务行为，提高医保资金使用效率，保障参保人员的合法权益。
二、重点内容。
1.加强医保基金监管。
建立健全医保基金监管制度，加强对医保资金的监督和管理，严厉打击医保资金的违规使用和挪用行为。
2.规范医疗服务行为。
加强对医疗机构和医务人员的监督管理，规范医疗服务行为，杜绝虚假报销、超范围报销等违规行为。
3.提高医保资金使用效率。
优化医保支付方式，推动分级诊疗制度，降低医疗费用，提高医保资金的使用效率。
4.保障参保人员的合法权益。
加强对参保人员的权益保护，建立健全的医保服务投诉机制，及时解决参保人员的医保问题。
三、具体措施。
1.加强医保基金监管。
建立医保基金监管专项工作组，加强对医保资金的监督和审计，严厉打击医保资金的违规使用行为。
2.规范医疗服务行为。
加强对医疗机构和医务人员的考核评价，建立医疗服务行为评价制度，对违规行为进行严厉打击。
3.提高医保资金使用效率。
推动医保支付方式的改革，加大对分级诊疗制度的支持力度，降低医疗费用，提高医保资金使用效率。
4.保障参保人员的合法权益。
建立健全的医保服务投诉机制，及时解决参保人员的医保问题，保障他们的合法权益。
四、落实机制。
为了确保医保专项整治工作的顺利进行，各级医保管理部门要建立健全工作落实机制，明确工作责任，加强督导检查，及时发现和解决工作中的问题，确保整治工作取得实效。
五、总结。
医保专项整治工作是医保管理的重要举措，对于提高医保管理水平，保障参保人员的合法权益具有重要意义。
各级医保管理部门要切实加强组织领导，全面落实整治方案，确保工作取得实效。
同时，也希望广大医务人员和参保人员共同配合，共同维护医保制度的公平和正义，共同推动医保管理工作取得更大成绩。
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规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。
为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。
一、总体要求
根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医
保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。
二、检查范围和重点
（一）检查范围
全县各医疗卫生单位、民营医院。
（二）检查重点
1、严格规范医疗服务行为。
重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。
（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。
重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、
虚假住院等违规住院，智能监控平台显示数据异常等现象；提供“四不要”条件住院（不要“门槛”费、不要住院费、不要接送费、不要吃饭费）。
（县人社局牵头，县卫计局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
3、严厉打击个人或团伙欺诈行为。
重点打击利用参保人员医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金，伪造证明材料骗取医保待遇，利用虚假发票骗取医保待遇，利用职务之便侵蚀医保基金等行为。
（县人社局牵头，县卫计局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
三、实施步骤
专项行动分四个阶段扎实推进：
（一）宣传动员阶段（6月中旬—6月底）。
一是制定实施方案。
县政府办公室负责牵头制定实施方案，结合实际明确职责分工、工作重点及措施，部署实施。
二是加强宣传动员。
通过网络、报刊、电视等形式对专项行动进行宣传和舆论引导，要组织学习《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《加强医疗卫。