颈动脉及颅内支架-课件

动脉破裂出血 支架内血栓形成
颅内血管支架 --- 动脉溶栓+支架
颅内血管支架 --- 动脉溶栓+支架
颅内血管支架 --- 动脉溶栓+支架
颅内静脉窦溶栓+支架
颅内血管支架 --- 动脉瘤+支架
颅内血管支架 --- 动脉瘤+支架
Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术
SAPPHIRE
30-day randomization data
Death
CS
CE
0.6%
2.0%
Stroke
3.8%
5.3%
MI (Q/non-Q)
2.6%
7.3%
Death/stroke/MI TIA
4 (2.5)
12 (7.9)
QMI
0
2 (1.3)
Non-QMI
4 (2.5)
10 (6.6)
MAE w/o non-neuro death >30D 9 (5.7)
19 (12.6)
Cranial n. palsy
0
7 (4.6)
P 0.12 0.65 0.03
1 0.5 1 0.04 0.24 0.1 <0.05 <0.01
Death (%)
11 (6.9)
19 (12.6)
Stroke
9 (5.7)
11 (7.3)
Major ipsi.
0
5 (3.3)
Major non-ipsi.
1 (0.6)
1 (0.7)
Minor ipsi.
6 (3.8)
3 (2.0)
Minor non-ipsi.
3 (1.9)
3 (2.0)
MI
5.8%
12.6%
3.8%
2.0%
Major bleeding
8.3%
Cranial nerve injury
0.0%
10.6% 5.3%
P 0.36 0.59 0.07 <0.05 0.5 0.56 <0.01
SAPPHIRE
1-year randomization data
CS (N=159) CE (N=151)
※上述资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字
结果 术后30天计
5例偏瘫！！
2例死亡！！！
术后出血（过渡灌注）
心率下降占84.89% (354/417)，其中25.99%(92/354)因
心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min 缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1 例为3天。
超声随访1-6个月 共9419人 85%
再狭窄 12个月 24个月 36个月 48个月
2.7% 2.6% 2.4% 5.6%
保护装置பைடு நூலகம்并发症6.04%↓为2.7%
宣武医院417例；随访率：30天 87%；1年 52%
死亡 卒中 心梗 TIA 出血（过渡灌注） 颅神经损伤 再狭窄率≥50%
30天 0.56% 0.56% 0.28% 0.85% 0.85% 0.00%
Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Oct;60(2):259-66.
Updated review of the global carotid artery stent registry.
Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH.
Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas 78284, USA. wholey@uthscsa.edu
颅内血管支架 --- 动脉
手术：操作要点
➢ 支架选择 ≤ 正常血管直径 ➢ 球囊压力 ≤ 正常标准压力 ➢ 球囊缓慢加压 ➢ 球囊加压过程中，停顿，减压，再加压 ➢ 动脉瘤支架 ≥ 正常血管直径； ➢ 支架长度 ＞ 动脉瘤颈的宽度
颅内血管支架 --- 动脉
颅内血管支架 --- 动脉
动脉破裂出血 支架内血栓形成
结论
11243 12392 12393 1149
患者 血管
双侧病变
12394技术成功率 98.9% (残余狭窄<30%）
12395共放12732个支架
并发症（手术-术后30天; 以血管数计算）
TIA ……………………………….381例 3.07%
小卒中………………………………265例 2.14%
缺血性脑血管病的介入治疗
用保护伞/后扩/颈外动脉受损
预扩的意义
再狭窄
“三明治”技术
斑块脱落
过渡灌注
RCA
LCA
RCA
LCA
3D的意义
颅内血管支架 --- 动脉
病例选择的标准:
（1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内动 脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭 窄（大于或等于70%）； （2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs 或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重 的趋势。 （3）治疗前6个月之内出现症状。 （4）患者及家属同意。
大卒中………………………………149例 1.20%
死亡
手术相关 ……………………………79例 0.64%
手术无关…………………………….95例 0.77%
卒中+手术相关死亡………………..
3.98%
总卒中+死亡率…………………………………4.75%
以总人数计算 总卒中+死亡率………………5.23%
随访
术前术后准备：
患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以 便术中术后观察、对照。术前行头颅MRI、TCD及SPECT检查来排除 颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价 颅内血管状况。术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天+阿 司匹林300mg/天），术后维持3个月。防止术中及围手术期血栓形成。 手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250-300秒以上。 持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛。术 后肝素自然中和。
1年 0.85% 1.41% 1.69% 3.11% 0.85% 0.00% 0.76%
讨论
预防斑块及其附着的血栓脱落 增加脑组织的血供
病史：包括既往史和现病史 脑功能的评价 无创影像学评价 全脑血管造影 手术前预案 手术
治疗
本组病例有134例使用脑保护装置 （Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston ） 在未使用保护装置的283例中 有202例采取预扩张，占71.38%（202/283） 66例采取后扩张，占23.32%（66/283） 3例未扩张 上述271例均采用自膨式支架 12例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用） 本组417例患者，共对489根颈动脉进行了治疗 释放支架523枚。
一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架 释放时一过性脑缺血，患者躁动5例 ,后均为全麻。
术中微栓子脱落 本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未 留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗， 2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积 脑梗塞
预防栓子脱落：1、颈外操作 2、衬管技术（长鞘） 3、保护伞 4、预扩
颈动脉及颅内支架-课件
颈动脉狭窄治疗简介-1
• 动脉硬化
– 血流动力学因素
• 颈动脉分叉部
• 末梢梗塞
– 斑块&血栓脱落
颈动脉狭窄治疗简介-2
• 1954 Eastcott等 颈动脉内膜切除术(Carotid Endaterectomy,CE)
• 1980 Mullan和 Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术 ( Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)
预防过渡灌注：降压
手术前准备 术前3 - 5天口服阿司匹林300 mg/d 抵克力得250 mg/d (或波立为75mg/d) 术前6小时禁食，术前肌肉注射安定10 mg
早期使用过Palmaz支架
自膨式支架 Precise(Cordis)
Wallstent (Boston)
缺血性脑血管病的介入治疗
• 1986 批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 ( Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting;PTAS)
– Dotter 1969年就用不锈钢支架进行了实验 – 1989～ 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术
• 新增≥500,000/年卒中患者；
2,000,000留有不同程度的残疾
• 卒中与心脏病，肿瘤并列3大死因 • 致死率1.5‰（脑卒中患者1年内死亡率25%） • 颈动脉的因素 20-30% • CEA（50年代）；NASCET/ACAS证实CEA↓卒中 • CAS成为一种CEA的替代治疗 • CAS是有效的，安全的
颅内血管支架 --- 动脉
排除的标准：
（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2） 6个月以上慢性的完全闭塞； （3）慢性的完全闭塞长度大于10mm; （4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显 影。 （5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。 （6）狭窄段角度≥300
颅内血管支架 --- 动脉