青春期功能失调性子宫出血

文章编号:1005-2224(2006)07-0493-02

青春期功能失调性子宫出血

熊　丰1

,雷培芸1

,邱　彦

2

作者单位:1.重庆医科大学附属儿童医院内分泌科,重庆

400014,2.重庆医科大学附属第一临床医学院辅助生殖中心,重庆400016

E 2mail:xi ongfeng w@yahoo

中图分类号:R72　文献标识码:A

1　定义及发病概况

青春期功能失调性子宫出血(简称青春期功血)是指在发育过程中,由于调节生殖的神经内分泌机制失常,或由于下丘脑2垂体2卵巢轴的功能未完善,从而引起的异常子宫出血[1-2]。在青春期初潮后2年内月经周期不规则是常见的,随着初潮后下丘脑2垂体2卵巢轴进一步发育,建立规律排卵的卵巢周期,不规则的月经周期多能逐渐自行调整。但当发生大量出血、出血时间过长、出血量过多或周期紊乱,即应视为青春期异常子宫出血,需要治疗。

青春期功血是女性青少年在青春发育阶段较常见的青春期疾病,其发病率尚无准确的资料。土耳其最近对3000名14～18岁女中学生的调查发现,有6212%的女孩至少经历了一次以上异常子宫出血,有2617%存在月经周期不规则[3]。

2　病因及发病机制

青春期功血的主要原因为下丘脑2垂体2卵巢轴的发育不完善。初潮后下丘脑2垂体2卵巢轴的功能初步形成,尚未建立稳定的周期调节和反馈机制,特别是正反馈机制,无促排卵性LH 高峰形成,导致卵巢不能排卵[4]。有学者对健康少女初潮后5年内雌二醇(E 2)、孕酮(P )、促黄体激素

(LH )、促卵泡生成素(FSH )基础值,以及LH 、FSH 对促性

腺激素释放激素(GnRH )的反应进行测定,结果为初潮后第1～2年E2升高,P 水平低,LH 、FSH 基础值和对GnRH 的反应有所升高。第3～5年,黄体期LH 、FSH 对GnRH 的反应持续增高,但缺少有效的促排卵性LH 高峰,排卵周期发生率仍较低[1]。有资料统计青春期少女初潮后第1年内

80%、第2～4年有30%～55%、第5年尚有20%为无排卵

型月经,有1/3的周期为黄体不足[5]。无排卵,无黄体形成,无孕激素作用,不能形成周期性的内膜脱落。

无排卵性功血的确切发病机制目前仍不清楚,多数认为与缺乏孕激素对抗的单一雌激素作用有关[6-7]。子宫内膜受单一雌激素刺激,腺体持续增生,因缺乏孕激素作用,间质生长不足,导致子宫内膜组织脆性增加,易自发破溃出

血;过度增生的内膜需要更多的雌激素支撑,当卵巢分泌的

雌激素波动或呈现雌激素相对不足时,子宫内膜出现不均匀的一处或多处脱落、出血;由于内膜脱落不规则完整,致使缺乏足够的组织丢失量刺激内膜全面的再生和修复;不规则的组织破损和多处血管断裂,小动脉缺乏螺旋化,收缩不力,造成流血时间延长、流血量增多;多次组织的破损活化了纤溶酶,引起更多的纤维蛋白裂解,子宫内膜纤溶亢进,凝血功能缺陷难以止血;由于缺乏孕激素作用,子宫内膜持续增生不能进入分泌期,具有血管扩张作用的前列腺素E 2(PGE2)升高,而具有缩血管作用的PGF2α下降,血管持续扩张,出血增加。

青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期,发育不成熟的丘脑2垂体2卵巢轴功能易受到精神及心理因素的影响。对土耳其中学生的调查还发现,1518%的学生称学校考试与月经不规律有关[3]。另外,临床上常见到部分患者的母亲和同胞姐妹也有类似青春期功血的病史,提示本病可能与遗传因素有关。

3　临床表现

青春期功血绝大多数为无排卵性功血,多见于初潮后少女。协和医院曾报道200例青春期功血患者中,初潮时即发病者占6615%,初潮后3年内发病者占8916%,在初潮后4年以上发病者仅占1014%。青春期功血多发生在初潮后1～3年内。

临床上最常见的症状是子宫不规则出血,表现为周期长短不规律,经期长短不一,血量多少不定。出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关。低水平雌激素维持在阈值水平,可发生间断性少量出血,内膜修复慢导致出血时间长,表现为一开始即为阴道不规则流血,经血量少,淋漓不净。高水平雌激素刺激子宫内膜增生,引起长时间闭经,因无孕激素参与,内膜增厚但不牢固,易发生急性突破出血,表现为先有数周或数月停经,然后子宫出血,血量汹涌。若为雌激素撤退出血引起,持续增生子宫内膜可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降,内膜失去激素支持而剥脱出血,表现为月经周期缩短,经期长短及经量多少不定。出血量多或时间长时常继发贫血,大量出血可导致休克。根据出血的特点,可将异常子宫出血分为以下4种类型:

(1)月经过多　周期规则,但经期延长(>7d )或经量过多(>80mL );(2)经量过多　周期规则,经期正常,但经量过

多;(3)子宫不规则过多出血　周期不规则,经期延长,经量过多;(4)子宫不规则出血　周期不规则,经期可延长而经量不太多[2]。

4　诊断与鉴别诊断

4.1　诊断　青春期功血的诊断是一个排除性诊断。需详

细询问病史、体格检查及辅助检查作出诊断。病史应包括月经史、发病时间、病程经过、流血前有无停经史、可能诱因及性激素治疗情况,伴发其它疾病或疾病史。体格检查应

注意全身发育营养及精神状况,有无贫血、肥胖与多毛,有无肝脾大及出血倾向等。

妇科检查选择适宜和灵敏的方法:(1)卵巢功能状态的判断　基础体温测定是功血诊断中最常采用的方法,呈单相提示无排卵,不典型双相提示黄体功能不足。阴道脱落细胞涂片,多表现为中、高度雌激素影响。性激素测定结合基础体温测定可以反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能,鉴别PC OS和高泌乳素血症及其它发病原因。(2)超声检查　能了解子宫大小、形状,宫腔内有无赘生物,子宫内膜厚度等,对功血的诊断很有帮助。(3)诊断性刮宫　可了解内膜病变,并能直接止血。但由于青春期功血患者大多数无性生活史,仅对出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者应用。(4)血常规及凝血功能检查　了解贫血及凝血功能。

4.2　鉴别诊断　青春期异常子宫出血以功能性出血为多见,约占95%,但在诊断功血前仍应排除由生殖器官病变或全身性疾病(如血液病、肝肾功能衰竭、肾上腺疾病及甲状腺功能亢进等)所导致的生殖器官出血。值得注意的是随着社会的发展,青春期少女妊娠相关疾病有所增多。楼艺等[8]对1998-2000年因停经、不规则阴道出血到妇科就诊的221例10～20岁青春期少女的病因进行了分析,发现少女妊娠占总数的45170%,异位妊娠占6134%,盆腔炎占7169%,生殖道外伤占2171%,需注意鉴别。青春期功血尤其是经药物治疗无效者,必须除外血液系统疾病。S m ith 等[9]分析了年龄小于20岁的因异常子宫出血而需住院治疗的病例,发现33%有血液病,63%的病例需要输血治疗。医源性因素包括性激素、下丘脑抑制剂、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用。

5　治疗

青春期功血的治疗主要是药物治疗。以止血、调整周期为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以输血及促进凝血和抗纤溶药物促进止血。

5.1　止血　青春期功血是由神经内分泌失调引起卵巢功能异常所致,急性期止血用性激素治疗有特效[2,5]。(1)孕激素内膜脱落法:用孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,停药后子宫内膜脱落,达到止血效果。常用方法为肌注黄体酮20mg,每日1次,用3～5d。也可用炔诺酮(妇康片)首剂量5mg,每8h1次,2～3d血止后每隔3d递减1/3量,直至维持量每日215～510mg,持续到血止后20d停药,停药后3～7d发生撤药性出血。(2)雌激素内膜生长法:用大剂量雌激素迅速促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。适用于急性大量出血、伴重度贫血不能再承受继续阴道出血者。可用妊马雌酮215mg,每6h 1次,血止后每3d递减1/3量直至维持量1125mg/d,从血止日期算起第20日停药。(3)雌孕激素联合用药法:性激素联合用药的止血效果优于单一药物,用口服避孕药止血效果良好[7]。对于出血量不太多、仅轻度贫血的患者,可于月经第1日即口服复方低剂量避孕药,共21d,停药7d,共28d为1个周期。对急性大出血者,可采用复方单相口服避孕药每6～8h1片,血止后每3d递减1/3量直至维持量,共20d停药。

5.2　调整月经周期　使用性激素止血后必须调整月经周期。常用方法有:(1)雌孕激素序贯法　通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,将雌、孕激素序贯应用,使子宫内膜发生相应变化,引起周期性脱落。雌激素从血止周期撤药性月经第5日起用药,生理替代量为妊马雌酮1125mg或雌二醇2mg,每晚1次,连服20d,于服雌激素以后10d加用甲羟孕酮,每日10mg。连续3个周期为1个疗程。若正常月经仍未建立,应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定的雌激素水平,则雌激素可用半量或1/4量。

(2)后半周期疗法　可于月经周期后半期(撤药性出血的第16～25日)服用甲羟孕酮每日10mg,连用10d为1个周期,共3个周期为1个疗程。B超检测患者子宫内膜厚度对治疗方案的选择有指导性。对子宫内膜薄即厚度≤5mm 者,宜采用雌孕激素序贯疗法;对子宫内膜6～10mm者,宜采用孕激素后半周期疗法。对子宫内膜较厚(>10mm)者,宜单用孕激素治疗[4]。

青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后,通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用,大部分患者可恢复自发排卵。因而,青春期一般不主张积极使用促排卵药物[2]。

参考文献

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(2006-04-15收稿)

(本文编辑:邓文军)