深静脉血栓形成的诊治流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度
1.目的为规范住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的评估、预防、诊断、治疗、随访、质控的全流程管理, 降低VTE的发生率和致残率、致死率, 最大限度保障患者安全,特制定本办法。
2.目标规范管理。
3.适用范围全院临床、医技科室4.名词定义5.静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT) 和肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病, 是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
6.内容5.1组织架构5.1.1 院内VTE防治管理委员会。
职责: 制定院内 VTE 防治管理规章制度并监督实施；制定院内 VTE 防治管理实施方案及防治工作手册；制定院内 VTE 防治的关键数据指标、监测指标及考核指标；制定院内 VTE 防治的计划, 定期进行总结、考核和评价；明确各有关部门、人员在防治工作中的责任；建立 VTE 救治绿色通道；定期召开 VTE 专题培训和教育； 8每季度召开 VTE 防治管理委员会会议。
5.1.2 院内VTE防治管理办公室。
职责: 负责医院内 VTE 防治工作的具体执行, 对医院内 VTE 防治落实情况进行检查和指导；对 VTE 防治管理进行监测、分析和反馈, 提出改进措施并指导实施, 并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；对医务人员和管理人员进行医院内 VTE 防治培训并考核。
5.1.3科室VTE防治管理小组：职责：各科主任作为科室第一责任人, 全面负责本科室 VTE 防控管理的各项工作；对本科室的发生的 VTE 病例及 VTE 防控环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室 VTE 发病率；发生院内 VTE 时, 及时采取措施, 将危害降低到最低, 24小时内填写院内VTE 事件上报表报送医务处和护理部, 并组织分析；对本科室医护人员医院 VTE 防治知识培训；每月对本科室人员落实 VTE 防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
2012年--深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)
评分
瘫痪或近期下肢石膏固定 近龋卧床＞３天或近４周内大手术 沿深静脉走行的局部压痛
全下肢水肿
当ＩＮＲ稳定在２．０—３．０并持续２４ ｈ后停低分子肝索或普通
肝素，继续华法林治疗。
与健侧相比，小豫肿胀大于３∞
既往有ＤＶＴ病史
６．直接Ｘａ因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异 小，无需监测凝血功能，瞍用更加简便。单药治疗急性ＤｖＴ 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 推荐：急性期ＤｖＴ，建议使用维生素Ｋ拮抗剂联合低
（Ｔｒ）。ＦＧ（１．０ ｇ／Ｌ应停药，Ｔｒ应控制在用药前正常值的
够；（２）危险因素小明的情况下首次发生ＤＶＴ的患者进行随 机对照试验，将抗凝治疗的疗程延至１～２年与按传统进行 ３～６个月抗凝治疗的两组患者作对比，发现延长疗程能够
有效地降低ＶＴＥ的复发率，但！玎血的危险性增加，因此对于
此类ＤＶＴ患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利 弊后再决定；（３）伴有癌症的首次发生ＤＶＴ的患者，应用低 分子肝素３—６个月后，长期ｕ服维牛素Ｋ拈抗剂治疗； （４）具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋
重者显著影响生活质量甚至死亡。为提高我国的ＤＶＴ诊治水平，指导各级医院对ＤＶＴ的诊治工作，特
制订本指南。
一、病因和危险因素 ＤＶＴ的主要原因是静脉肇损伤、血流缓慢和血液高凝 状态。危险冈索包括原发性因素和继发性因素（表１．２）。 ＤＶＴ多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤 或有明显家族史者。
一标准，一般首剂４０００ Ｕ／ｋｇ，３０ ｍｉｎ内静脉注射，继以（６０— １２０）万Ｕ／ｄ，维持４８—７２ ｈ，必要时延长至５—７ ｄ。重组链 激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组 织删纤溶酶原激活剂，溶柃效果好，出血发生率低，可重复使
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（d eep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（v enous thromboembolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。
重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
深静脉血栓(DVT)中、高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程
深静脉血栓（DVT）中、高危患者评估、识别、预防、诊断和处置制度和流程医院VTE防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作手册、规范VTE风险评估和出血风险评估、建立急危重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现VTE防治全过程、个性化、精细化管理。
（一）VTE 教育培训医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的 VTE 教育培训，如将VTE 防治管理制度及评估方法纳入新入职人员岗前培训考核；结合VTE 发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展培训教育，不断强化全院医务人员对 VTE 的认知，提升防范意识及规范化管理能力。
开展院际学术交流，发挥资源优势，致力于提升血栓性疾病的防治管理水平。
（二）VTE 预防宣教鉴于 VTE 的严重性以及预防本身可能带来的风险。
医护人员在日常医疗过程中，应重视做好 VTE 防治的宣教工作。
对于评估存在VTE 风险和出血风险的患者、医护人员应及时与患者和（或）家属进行沟通，加强 VTE 风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进 VTE 预防措施的实施。
患方宣教的内容主要包括VTE 的危险和可能后果、VTE 预防的重要性和可能的不良反应、VTE 预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药物使用相关知识等。
患方告知的主要内容：1.住院患者常存在发生VTE 甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征（PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)或复发性VTE 而致残；2.进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；3.V TE 的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少（HIT);脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；4.即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。
（三）VTE 质量监管医院将住院患者VTE预防作为医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内VTE整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善，持续改进。
深静脉血栓形成诊治
诊断
(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV 是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部 位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态， 其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。
通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血 浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗 心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。
80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kg·h)维持；据APTT 调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.3倍范围内； 副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。
Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因 子Xa，无需监测。皮下注射1～2次/日，按体重给 药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重 >100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全 病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率 <30ml/分时应慎用。
骨科大手术后DVT预防方法
• 基本预防 • 物理预防 • 药物预防
基本预防措施
• 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 • 规范下肢止血带的应用 • 术后抬高患肢 • 鼓励患者主动活动 尽早下床 • 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 • 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
(Homans征和Neuhofs征阳性)。 彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高） 静脉造影——DVT诊断“金标准” 血浆D-二聚体：敏感性高（＞99%），特异性差
临床表现
周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成
Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。 Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。
下肢深静脉血栓
插管到血栓处介入溶栓。 ➢ 对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管
到血栓处介入溶栓。
实用文档
DVT的治疗
介入放射治疗
经导管溶栓治疗： 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成
功置入溶栓导管者都存在CDT适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最
实用文档
DVT的分型
局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静 脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、 腓肠肌静脉丛等。 Nhomakorabea实用文档
DVT的临床表现
DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织 炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有 不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅 静脉曲张、全身反应。
大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其 他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握 其适应证。
实用文档
导管溶栓的方法
尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准 。常用的方法：导管溶栓时首先将25万单位尿 激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注 入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿 激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小 时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶 （24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下 注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续 应用7天。
DVT的分型
周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿 胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使 腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
下肢静脉血栓形成诊治指南
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等
血栓清除术者; (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或
下肢手术。
精选课件
长期治疗
DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓 蔓延和(或)血栓复发。
精选课件
抗凝治疗
精选课件
其他治疗 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性
药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体 循环促进装置辅助治疗。 附：DVT的临床分期 急性期：发病后急性期：发病后14 d以内; 亚急性期：发病15～30 d; 慢性期：发病>30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。
推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应 使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
疗程推荐：对于继发于一过性危险因素的初发 DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素 不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12 个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低 分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。 对于反复发病的DVT患者和易栓症者，长期抗凝
精选课件
维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治 疗的主要口服药物，需监测凝血功能的INR。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受 多种食物和药物影响。治疗首日常与低分 子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.5～6.0 mg/d，2～3 d后开始测定INR，当 INR稳定在2.0～3.0并持续24 h后停低分子 肝素或普通肝素，继续华法林治疗
精选课件
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联 合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接 (或间接)Ⅹa因子抑制剂。
术后下肢深静脉血栓形成的诊治和预防
的提 高 及 周 围血 管 疾 病 诊 断 技 术 的 改 进 ． 临床 确诊 率 有 上 升 的 趋 势 。 １９ ５年 ５月 ～ ２ ０ ９ ０ ０年 １ 我 们 治 疗 术 后 下 肢 ０月
Ｄ １ ． 告 如 下 ＶＴ １ 例 报 临 床 资
诊断 ． 多普 勒 和 彩 色 Ｂ超 是很 有价 值 的诊 断 方 法 。 普勒 超 多 声征象为深静脉血流声降低、 血液 回 流 量减 少 等 。彩 色 Ｂ超 诊断 Ｄ ｖＴ 最 可 靠标 准 为 观 察 到 静 脉 腔 内血 栓 回 声 ＋ 其他 征 象 有 ： 累静 脉 明显 扩 张 、 脉 腔 不 能 被 完 全 压 陷 及 浅 表 静 受 静 脉 扩 张 。本 组 １ 例 行 多 普 勒 和彩 色 Ｂ超 明确 诊 斯 。 １ ３下 肢 Ｄ ＶＴ 的治 疗 ： 肢 Ｄ 下 ＶＴ 的治 疗 有 效 率 高 ． 值 而 愈 率 低 ． 后 遗症 的 治 疗 尤 为 困难 。选 择手 术 和非 手 术 治 疗 对 尚有 争 议 ． Ｏ年代 以 前 手 术 取 栓 较 为 流 行 ． ７ 因为 取 栓 能 立 即
本组 １ １倒 ． ６倒 ， ５倒 ， 龄 ３ ～ ７ 男 女 年 ４ ２岁 ， 均 ４ 平 ｇ
岁 。 １条患 肢 中 ． ８ ． ３条 。 １ 出 现 症 状 距 手 术 的 时 １ 左 条 右 １ 例 间为 ５ １ ～ ３天 ， 有 小 腿 疼 痛 和 下 肢 肿 胀 ． ｏ ｎ 征 和 均 Ｈ ｍａ Ｎ ｕ ｏ 征 阳性 ｅｈｆ
Ｃ ｂ ｓ ｅ ． ９ ５． ０ ６７ ５ ８ ｅ ｔ Ｍ ｄ １ ０ １ ５ ～ ６ ．
１ 全 国 儿科 哮 喘 防治 协 作 组 儿 童 哮 喘 防 袷常 规 （ 行 ） 中华 儿 科 杂 试
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
深静脉血栓形成的诊治流程DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。
表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
若双侧下肢均有症状。
以症状严重的一侧为准。
二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
DVT的辅助检查1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。
急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。
由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。
高度可疑者，如阴性应每日复查。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。
如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
3．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
急性期治疗根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。
普通肝素静脉注射：静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。
UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。
此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。
普通肝素皮下注射：皮下注射UFH 每日两次可作为UFH的替代方法。
只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与静脉UFH一样安全、有效。
常规方案为：第一天，首次5000U，随后SC 17500U（2次/日）。
应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。
低分子肝素的应用? 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。
溶栓治疗??? 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。
早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。
适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。
急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。
对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。
某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。
溶栓的时间窗：早期研究显示，早期溶栓获益增加。
在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。
随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。
总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。
因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。
溶栓药物建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。
链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。
Reteplase治疗VTE显示了迅速溶解血栓的前景，用法:间断30分钟分两次静脉推注10U，但尚未批准。
溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。
详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。
必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。
溶栓的禁忌证:近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）严重内脏出血（6个月内）未控制的高血压出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病近期（10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎妊娠出血性视网膜病变心包炎动脉瘤介入和外科治疗:1.导管溶栓治疗DVT●不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。
●对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。
●最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。
●导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。
2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT●对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。
●适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。
●对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。
●外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。
3.导管抽吸或粉碎术治疗PE目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。
●对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。
●对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。
体位治疗??? 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞。
但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显着要快。
因此并不严格要求患者卧床休息。
DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50010)有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。
?维生素K拮抗剂(VKA)VKA是PE长期治疗首选的药物，关于VKA最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。
国外报道的华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。
中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量VKA，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）。
调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。
检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。
??推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
华法林的使用方法和剂量调整常用华法林使用方法，首剂3～5 mg顿服．维持量1．5～3．1)mg·d ，在蛋白C 和蛋白S缺时引起的VTE者，最初3 d华法林应低剂量，1日2～3 mg，大于75岁的老年人和出血的高危人群应从2 mg开始。
根据凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)调整药物剂量，华法林等抗凝剂口服5 d后效果最明显，最初3～5 d口服期内有促凝血可能，因此应在使用肝素(或LMWH)稍后1～3 d，开始给药并与肝素合用4～5 d。
调节剂量使INR达2．()～3．0。
在INR连续2 d达到口服抗凝强度后，则可停用肝素。
注意禁用和慎用下列情况禁用：手术后3 d内、妊娠后期、NSL期、有出血倾向患者(如血友病、血小板减少性紫癜)、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术患者。
下列情况慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、活动性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多及先兆流产等。
静脉血栓形成后综合征的物理治疗???? 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。
推荐?? 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。
?? 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。
血栓性浅静脉炎:●输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。
●对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）●肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。
还没有RCTs比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂。
●仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。
●需要再有经验的外科／内科医疗小组看护下进行●远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。
●肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标INR2.0~3.0，●在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.N ur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文。