深静脉血栓形成的诊治流程

深静脉血栓形成的诊治流程

DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。

表3 下肢DVT诊断的临床特征评分

临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状。以症状严重的一侧为准。

二、DWIF的临床表现

1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。

2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动

脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：

Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

DVT的辅助检查

1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT

高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性

保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。

结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

3．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。

急性期治疗

根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。

普通肝素静脉注射：

静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。

普通肝素皮下注射：

皮下注射UFH 每日两次可作为UFH的替代方法。只要使用足够的起

始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次5000U，随后SC 17500U（2次/日）。应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。

低分子肝素的应用

? 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。

溶栓治疗

??? 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。

适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。

急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。

对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。

某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。

溶栓的时间窗：

早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。

溶栓药物

建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。

链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；

尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；

tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。

Reteplase治疗VTE显示了迅速溶解血栓的前景，用法:间断30分钟分两次静脉推注10U，但尚未批准。

溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。

溶栓的禁忌证:

近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术

活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）

严重内脏出血（6个月内）

未控制的高血压

出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病

近期（10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩

近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏

感染性心内膜炎

妊娠

出血性视网膜病变

心包炎

动脉瘤