肾衰竭病历范文
肾脏病理诊断病例汇报
合并糖尿病的高血压治疗指南
1.糖尿病合并高血压患者， 应首先考虑ARB或ACEI类药 物治疗
2.一般糖尿病患者目标血压： ≤130/80 mmHg
• K/DOQI 慢性肾病高血压和降 压药物指南
• 2007ESC/ESH高血压指南
• JNC7
3.老年或合并严重冠心病糖 尿病患者目标血压： ≤140/90 mmHg
光镜
肾皮髓质组织。全片不同切面可见16-18个肾小球。7个球性 硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白 渗出。肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段 加重硬化，球囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管 上皮细胞胞浆肿胀、颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋 白管型及多灶分布较多萎缩的肾小管。肾间质灶性水肿，片 状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积大于50%。小动脉管壁 不规则增厚，管腔狭窄。
0
SSBBPP
-5
100
DBP
80
-10
-14
60
-15
40
-23
-20
20
*P＜0.001
-25
0
*基线血压：
SBP 160±13mmHg;DBP 96±7mmHg
*治疗6个月后血压：SBP 137±8mmHg;DBP 82±6mmHg
82% 70%
93% 98.4%
SBP DBP
SBP DBP
氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗
Cr 156μmol/L，BUN 10.7mmol/L，K+ 4.0mmol/L，CO2CP 22mmol/L，UA 0.53mmol/L，eGFR 45.5ml/min.1.732
均阴性
均阴性
慢性肾脏病住院病例书写范文
慢性肾脏病住院病例书写范文英文回答：Chronic Kidney Disease: Inpatient Case Study.Chief Complaint: Oliguria, edema, and shortness of breath.History of Present Illness:The patient is a 75-year-old male with a past medical history of hypertension, diabetes mellitus type 2, and coronary artery disease who presents with a 2-week history of oliguria, edema, and shortness of breath. The patient has been progressively fatigued and weak over the past few months and has noticed a decrease in urine output and increased swelling in his lower extremities. He has also experienced shortness of breath on exertion, which has worsened over the past few days.Past Medical History:Hypertension.Diabetes mellitus type 2。
Coronary artery disease.Medications:Lisinopril 20 mg daily.Metformin 1000 mg twice daily.Aspirin 81 mg daily.Social History:The patient is a retired engineer who lives with his wife. He has no history of smoking or alcohol use.Physical Examination:General: The patient is alert and oriented x3. He isin no acute distress.Vital signs: BP 170/90 mmHg, HR 100 bpm, RR 20breaths/min, T 37.1°C (98.8°F)。
肾病综合征大病历
住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。
9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。
既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。
循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统:详见现病史。
血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析
用药分析
3、α、β 受体阻断剂（阿罗洛尔）
α、β受体拮抗剂（α:β为1:8），第三代非选择性的β受体阻滞药， 同时兼有选择性阻断α1受体的作用，达到保护心、脑，肾等靶器官 的目的。
联合CCB：既显示有效的降压作用，又能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管 并发症的发生，因此对于此合并心功能不全、糖尿病的CKD5期的患者尤为适用。
初始药物治疗方案
药物作用
补钙
保肾 纠正贫血 纠正酸中毒 营养支持 延缓肾功能进展
降压
药物名称
口服碳酸钙D3片 骨化三醇胶丸、
葡萄糖酸钙注射 液、
芦黄参花胶囊 百令胶囊
重组人促红素注射液 多糖铁复合物胶囊 5%碳酸氢钠注射液
复方α-酮酸片
硝苯地平控释片
剂量
1片，1/晚 0.25ug，1/日
20ml，2/日
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析
LOGO
主要内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
➢慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过
率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征， 简称慢性肾衰。
慢性肾衰的病因
糖 尿 病 肾 病
高 血 压
肾 小 动 脉 硬 化
肾 小 球 肾 炎
肾 小 管 间 质 病
用药分析
4、α受体阻断剂（哌唑嗪） α受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生者， 也用于难治性高血压患者的治疗。
——《2010年高血压防治指南》
※监护要点： 首次给药及以后加大剂量时，均建议在卧床时给药，不做快速起立动作，
以免发生体位性低血压反应。
用药分析
肾内科完整病历
住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
肾内科大病历
肾内科大病历
患者X，女性，48岁，因发热、尿频、尿急、腰酸痛、畏寒等症
状入院就诊。
经初步检查，患者血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）明显升高，血清钠、钾、氯明显降低。
诊断为急性肾损伤。
患者经过治疗后病情基本稳定，并在医护人员的指导下积极配合
药物治疗和饮食调理。
医生根据化验结果，调整了治疗方案，并联合
使用多种中西医药。
同时，患者还接受了中医针灸和推拿等康复治疗。
经过一段时间的治疗，患者的尿量已经明显增加，尿色变浅，体
温降至正常，感觉畏寒、腰酸痛等症状消失。
此时，医生又根据病情
调整了用药方案，建议患者继续在家中进行调养，并定期到医院接受
复诊。
在调养期间，患者坚持按照医生的指示进行用药和饮食管理，并
积极参加体育锻炼和心理疏导。
经过一段时间的调养，患者的BUN、Cr 等指标逐渐恢复到正常水平，肾功能明显得到改善。
本次病例的治疗过程中，医生采用了中西医结合的治疗方式，发
挥了传统中医药的疗效，使患者得到了较好的治疗效果。
同时，患者
的自身调养和康复治疗也起到了积极的作用。
总之，在治疗肾内科疾病时，应该采取综合治疗的方法，充分发
挥不同治疗手段的优势，并注重患者的康复与调养工作。
这一次的治
疗过程，不仅体现了医生的医术水平，更为患者的治愈与康复带来了希望。
肾内科大病历书写
入院病历姓名×××年龄35岁性别女职业：工人婚否已民族汉住址×××籍贯江苏省海门县入院日期病史采取日期病史陈述者本人主诉面部和两下肢浮肿二月。
现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。
伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。
门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。
血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。
尿本周氏蛋白阴性。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。
乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。
血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。
发病以来睡眠欠佳，多梦。
偶有头昏、耳鸣。
排便正常。
此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。
否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。
近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
无水肿史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
肾病科病历讨论12月
肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论患者姓名：孙秀香性别：女年龄：57岁住院号：118547入院诊断：西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）上消化道出血冠状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病高血压病（3级，极高危）同种异体肾移植术后中医诊断：虚劳脾肾阳虚讨论日期：2011年12月20日星期二主持人：范巍参加人员：高利凤、尚蕾杰、刘娟娟、孙伟光、于杰要解决的问题：1、如何预防上消化道出血再发2、如何护理气体交换受损3、防止发生感染4、糖尿病眼病的护理肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论于杰病例简介：患者因“肾移植术后9年，反复胸闷2月余，加重伴黑便2天”，于2011年11月30日10:00经门诊平车入院。
近2月来患者无明显原因出现胸闷尿量减少，伴双下肢水肿，经治疗后好转。
20天患者再次出现胸闷，憋气伴双下肢水肿，在青岛市第九人民医院就诊，行CT示胸腔积液及腹水，尿量明显下降至400ml/天，行股静脉插管，血液透析治疗。
病情好转出院。
2天前患者再次出现胸闷，憋喘，柏油样便，尿量减少至200ml/天，为系统治疗，入住我科。
查体T37.8℃P72次/分R20次/分BP160/60mmHg 神志清，嗜睡状态，精神差，眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。
心音低钝。
双下肢轻度凹陷性水肿，左侧腹股沟见一留置静脉插管，固定好，敷料清洁干燥。
造口周围皮肤无发红及分泌物。
既往糖尿病史20余年，糖尿病眼病10年，高血压病史9年，冠心病史9年，肾移植术后9年。
否认药物及食物过敏史。
入院后予Ⅰ级护理，禁饮食，持续低流量吸氧，氧流量2l/分，持续心电监护，示心率72次/分，律齐。
留置导尿，尿管通畅，可见肉眼血尿。
股静脉置管固定好，。
治疗予血液透析，止血，抑酸，抗感染等药物。
孙伟光：问题1、如何预防上消化道出血再发消化道出血主要与胃粘膜糜烂和消化性溃疡、肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致有关。
抢救的措施：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。
肾内科完整病历
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
肾衰竭病历范文
肾衰竭病历范文1. 求一份尿毒症病历范文患者姓名：*** 性别：男年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点：1、患者为少年男性。
2.患者缘于4月前反复感冒后，消失双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。
转诊至**市人民医院，赐予对症药物医治（详细药物不详）结合血液透析对症医治，医治效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，赐予激素及降压医治（详细品种及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。
出院后于当地县医院门诊规律透析及订正贫血、补钙等对症医治，复查血毒素上升。
患者于15天前消失胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步医治而来我院就诊。
门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。
患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。
查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清晰，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA予以急行血液透析医治，症状好转。
其次天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物医治，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。
慢性肾衰竭入院记录范文
慢性肾衰竭入院记录范文英文回答：Introduction:I was admitted to the hospital due to chronic kidney failure. This condition has been causing me a lot of discomfort and health issues for quite some time now. In this admission record, I will discuss my symptoms, medical history, and the treatment plan that was implemented during my stay in the hospital.Symptoms and Medical History:I have been experiencing various symptoms associated with chronic kidney failure, such as fatigue, frequent urination, swelling in my legs and ankles, and difficulty concentrating. These symptoms have been gradually worsening over the past few months, making it difficult for me to carry out my daily activities.In terms of my medical history, I have been diagnosed with hypertension for the past five years. I have been taking medication to control my blood pressure, but it seems that my kidneys have been affected by the prolonged high blood pressure. I have also had a family history of kidney disease, which increases my risk for developing chronic kidney failure.Treatment Plan:Upon admission, I underwent a series of tests to assess the severity of my kidney failure. These tests included blood tests to measure my kidney function, urine tests to check for protein and other abnormalities, and imaging studies to evaluate the structure of my kidneys.Based on the results of these tests, the medical team formulated a treatment plan for me. The primary goal was to slow down the progression of kidney damage and manage my symptoms. I was started on medications to control my blood pressure and reduce the strain on my kidneys. Additionally,I was advised to follow a low-sodium diet to manage fluid retention and swelling.During my hospital stay, I received regular dialysis treatments to help remove waste products and excess fluid from my body. Dialysis has been crucial in maintaining my overall health and preventing further complications associated with kidney failure. The medical team closely monitored my vital signs, electrolyte levels, and fluid balance to ensure the effectiveness of the treatment.Conclusion:Overall, my hospital admission for chronic kidney failure was a necessary step in managing my condition. The symptoms and discomfort I experienced were addressed through a comprehensive treatment plan, including medication, dietary changes, and dialysis. While the road to recovery may be challenging, I am hopeful that with proper medical care and lifestyle adjustments, I can improve my kidney function and regain a better quality of life.中文回答：简介：由于慢性肾衰竭，我被送进了医院。
肝肾不足 病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-肝肾不足；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史。
2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹肝肾不足西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，右膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致X膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因劳累后加重，伴腰酸痛，舌质淡，少苔，脉沉细。
当辨为"肝肾不足"型。
辩证依据：缘患者年过半百，肝肾不足，平素喜劳作，劳累后肝肾则愈虚，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，故见右膝关节酸软疼痛、屈伸不利；肝藏血，主荣筋，因肝肾不足，则阴血亏虚，血不荣筋，故见筋肉萎缩、肢体麻木；劳则气血愈亏，故见遇劳加重；舌质淡，少苔，，脉沉细为肝肾不足之征。
肾病内科护理病历_（1）
肾病内科护理病历_（1）案例一：糖尿病肾病申请查房科室：肾病内科申请查房时间：2009年2月25日3Pm参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科一、病历报告：男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于2009年2月14日14：30日步行入院。
患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。
曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。
否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
T：37℃，P：81次/分，R：20次/分，BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。
血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L 、BUN12.2 umol/ L 、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。
治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。
指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。
双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。
已与家属联系加强陪护。
护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。
慢性肾衰竭尿毒症首诊误诊病历分析
９ 。年龄 ３ —８ 人 ２ ２岁。平 均年龄 ５ 。临床 表现 为牙龈 出 ７岁 血伴轻 度贫 血 １ ， 血 ， 血 ２例 ， 肤瘙痒 １ ， 例 呕 便 皮 例 咳嗽 、 咳
痰、 胸部憋闷 ２例 ， 部 闷痛 、 胸 心界增 大 、 听诊 闻及 心前 区杂 音 ５例 ， 因嗜睡 ， 昏迷 ， 意识 障碍 ， 觉 ３例 。病 因 ： 幻 慢性 肾炎
＊通讯作者
［］ ２ 江丽屏 ， 傅慧芳 ． 尿毒症性 脑病与透 析性脑病 的临床 分析 ［ ］广 Ｊ．
州 医 学 院 学报 ，０５ ３ （ ）６ ． ２０ ，３ ！ ：２
合血液生化检查 ， 肾脏影像学检查 ， 进行综 合判断 ， 便可做 出
初步诊断。
（ 稿 日期 ：０９ ４ ２ 收 ２０ —０ —２ ）
酐水平 ， 进行超声检查 、 肌酐清 除率 的计算 ， 已明确诊断。 ３２ 首诊误诊原 因分析 ． ①患者 病史叙述 不清 ， 就诊时 ， 一
般表现单一症状 。② 。 肾脏疾病 起病 隐袭 。③ 首诊 医师询 问 病史不细致 ， 未作必要 的相关 检查。④临床思维僵化 ， 局限 ，
没有进行全面系统分析 ， 去伪存真的深入思考 。 和
●
腹泻 ， 呕血 ， 便血 ， 胃肠炎 ， 消化道溃 疡等 ； 血液系统 ： 出血 ， 鼻
齿龈 出血 ， 消化道 出血 ； 肉及骨 骼 ： 肌 出现 肾性 骨 营养 不 良， 骨折 ， 肌无力 等 ； 他 ： 其 水盐代 谢失 衡 ， 肤瘙 痒等 。尿毒 症 皮 患者当 Ｇ Ｒ＜１ ｌ ｃ￣７ ｎｌＬ时 ， Ｆ ０ｍ ， ｒ ０ ｂ ｏ Ｓ ＞ ７ ｕ ／ 结合上述症状 ， 再结
５例 ， 慢性 肾盂 肾炎 ３ ， 例 糖尿病 肾病 ２例 ， 多囊 肾 １ ， 例 系统 性 红斑狼疮 肾炎 １ ， 例 多发 骨 髓瘤 肾损 害 １ ， 肾积 水 １ 例 双
肾内科门诊电子病历模板
肾内科门诊电子病历模板一、尿路感染主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛。
在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL。
治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿2、检查：3、处方：4、2日后复诊，不适随诊二、慢性肾衰竭主诉：发现血肌酐升高？年现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗。
查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。
肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L。
双肾彩超：双肾缩小，形态异常。
治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、3月后复诊肾功能，不适随诊三、肾病/肾炎综合征主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
肾病综合征住院病历
住院病历姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻：已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。
现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。
尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。
尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。
自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。
无气促、胸闷、心悸等。
在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。
2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。
因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。
查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。
肝炎相关检查阴性，血糖值正常。
给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。
出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。
患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。
精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。
既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。
否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否认糖尿病史。
无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。
无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
慢性肾脏病电子病历模板20181225
慢性肾脏病电子病历模板整体设想：1.老师的诊疗模式可能是：1.1.第一步：病名的诊断/主要症状的诊断→确定系列方。
例如：肾衰，血肌酐升高→肾康系列方1.2.第二步：症状/舌脉→中医证型→几号方。
例如：舌绛，苔黄腻→肾康7号1.3.第三步：随症加减例如：失眠多梦→远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。
2.模拟老师的思维模式：2.1.第一步：西医诊断/主要检查结果/主要症状→系列方。
2.2.第二步：中医症状积分/舌脉→几号方。
2.3.第三步：随证加减。
3.模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选。
②打印病历时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。
③颏下症的阴性选项打印不显示。
④辅助检查中无时间显示辅检打印不显示。
⑤分为初诊、复诊）3.1.主诉：3.2.现病史：3.3.颏下症：①症状积分模式，勾选方式，默认为无。
②症状为无时，打印不显示。
（复诊时，带入上次就诊症状）3.4.既往史：（复诊时，带入上次就诊症状）3.5.药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状）3.6.查体：（复诊时，带入上次就诊症状）3.7.辅助检查：（注：①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。
②默认各项指标阴性。
③如为本院检查，可以刷新导入。
）3.8.中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状）3.9.初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状）中医诊断：西医诊断：慢性肾脏病 1期 2期 3期 4期 5期（注：单项选择）3.10.处置：（注：根据治疗情况，刷新导入）3.11.签名：默认电子签名初诊主诉：症状+时间现病史：描述刻下症：（注：①症状为无时，打印不显示。
②症状为勾选方式，默认为无。
）既往史：无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；无高尿酸血症/有高尿酸血症；无高脂血症/有高脂血症；其他病史描述。
（注：默认无）药物过敏史：☐无☐有，描述（注：默认无）查体：BP：数值/数值mmHg，☐心律齐☐心律不齐☐无水肿☐有水肿，描述。
急性肾衰血透病历
金坛市中医医院急性肾衰血液净化（首次）病历姓名：性别：男女年龄职业住院号：首次透析日期总透析号工作单位通讯处电话家属姓名关系记录日期病史：1.急性肾衰、病因、病程内科源性：流行性出血热胃肠炎急性肾炎SLE 紫癜肾败血症肾中毒（庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂）其他外科源性：创伤、挤压伤、烧伤、肾后性（结石、肿瘤、前列腺肥大）手术后（胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞）败血症其他产科源性：产后出血、流产产后感染产后肾衰其他病程：其它：2.无尿天，少尿天，多尿天，透前尿量ml/24h3.尿毒症症状及持续时间：消化系：呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便ml 其它病程血液系：出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底，其它部位病程贫血病程其它心血管系：高血压kPa 气促、胸闷、心慌、端坐，黑蒙史阿斯发作心前区疼痛、咯血次数持续时间其它呼吸系：呼吸气促深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸神经系：肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它病程水中毒：浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化5.治疗经过：6.其它体检：T：P：R：BP：kPa 体重kg神志贫血貌口臭皮肤出血黄疸部位程度颈V 甲状腺视力胸廓心脏：心尖搏动心界左锁骨中线cm 心率心律心包摩擦音杂音肺：罗音部位干湿呼吸音腹部：隆平凹肝肋下cm 剑窦下cm 质地脾肋下cm 腹水肾触诊水肿：眼睑球结膜腹壁会阴部下肢腰骶部全身骨关节阳性部位活动压痛神经系：反射对光睫毛肱二头肌肌张力手抖颈强直克氏征巴彬氏征四肢活动血管通路临时穿刺外瘘留置导管透析前化验检查：血Hb：Rbc Wbc Pt 出凝血时间尿Pro：Rbc Wbc 比重尿渗透压凝血功能：KPTT PT TT ACT肾功能Ccr BuN Cr CO2-CPK Na Cl Ca P肝功II ALT ALB A/G HBsAg血气pH PaO2PCO2HCO3－BE输血前八项二对半HCV 梅毒HIV心电图超声心动图胸片（号）诊断：功能病因合并症医生签名日期上级审签日期。
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肾衰竭病历范文
1. 求一份尿毒症病历范文
患者姓名：*** 性别：男年龄：12岁
主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天
该病历特点：1、患者为少年男性。
2.患者缘于4月前反复感冒后，消失双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。
转诊至**市人民医院，赐予对症药物医治（详细药物不详）结合血液透析对症医治，医治效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，赐予激素及降压医治（详细品种及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。
出院后于当地县医院门诊规律透析及订正贫血、补钙等对症医治，复查血毒素上升。
患者于15天前消失胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步医治而来我院就诊。
门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。
患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。
查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清晰，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，
心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA
予以急行血液透析医治，症状好转。
其次天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物医治，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。
心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。
患者于今日透析过程中消失心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音
2. 肾前性肾功能衰竭的病例报告
1.1入院状况患者，男，90岁。
2004年2月2日吃早饭时突然噎住消失猛烈呛咳、气促，随之意识丢失、呼之不应，经家属人工呼吸后神志转清。
因“仍气促、咳嗽不止”送医院急诊。
急诊检查：血压80/30mmHg、心率120次/min、房颤、两肺闻及湿口罗音。
考虑肺部感染赐予头孢噻肟钠抗感染、多巴胺80mg、10%氯化钾1g加入5%葡萄糖液中静脉滴注。
为进一步医治收住院。
患者于11年前有急性下壁、前壁心梗史，长期服用洛丁新、倍他乐克、新亚单消等，病情稳定。
2003年8月因右股骨颈骨折后开头卧床。
10月，前列腺肥大行膀胱造瘘术。
住院体检时极度消瘦、全身养分较差、平卧位、稍气促、浅表淋巴结未及、心界不大、无抬举性搏动、心率120次/min、房颤、各瓣区无杂音、两肺闻及细湿口罗音、腹部无特别、双下肢无水肿、尾骶部可见2cm*2cm浅表褥疮。
入院诊断：（1）肺部感染；（2）低容量性低血压；（3）陈旧性心肌梗死。
1.2住院经过于2月2日始，每天赐予5%葡萄糖液1000ml加门冬氨酸钾镁1.5g、10%氯化钾1.5g、磷霉素9g/d，共12天，同时口服倍他乐克、新亚单消，停用了洛丁新。
隔天人体白蛋白1支（10g）。
一度病情好转，气急缓解、咳嗽削减、食欲添加、心律恢复窦律，预备出院。
2月13日B超检查时着凉，当天下午突然寒战，发热38.5°C，呼吸急促，喉头大量痰鸣音，两肺湿口罗音。
考虑院内肺部感染，重新开头抗感染医治，赐予环丙沙星0.2g，每日2次，静脉滴注，持续4天，体温未退。
2月17日改用头孢他定4g/d，持续3天，体温仍不退，最高体温38.9°C。
因院内感染，宜选择广谱且少耐药的抗生素，最终用泰能0.5g每8h静脉滴注1次。
2月21日起用泰能后，体温逐日下降，3天后体温降至正常，但发觉尿量削减。
用药后第3天尿量仅500ml。
第4天患者突然血压下降至0，神志不清，呼之不应，呼吸急促，无尿，心率120~140次/min，房颤。
马上赐予每瓶补液中加入多巴胺80mg、多巴酚丁胺60mg,24h持续滴注，停用泰能。
但患者血压一直未测出，抗休克医治后24h仅有尿量270ml，未再有尿，但心脏恢复了窦性心律。
因始终无尿，血压不升，持续昏迷，于48h后死亡。
1.3试验室检查2月3日血常规：白细胞10.2*109/L、中性粒细胞69%、血钾2.94mmol/L、血钠147mmol/L、血氯93mmol/L、白蛋白27g/L、球蛋白28g/L、尿素氮6.2mmol/L、肌酐88mmol/L、尿酸322mmol/L;X线胸片：两肺感染；心电图：房颤、陈旧性下壁、前壁心梗。
2月16日复查：尿素氮5.7mmol/L、肌酐83mmol/L、尿酸236mmol/L、血钾3.1mmol/L、血钠140mmol/L、血氯88mmol/L；心电图：窦律、房性早搏。
泰能是一种广谱的β内酰胺类抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌效果都特别显著。
但随着其广泛应用于临床，其不良反应的报道也渐渐增多。
比较常见的反应是抽搐、癫痫和精神特别，而对肾功能损害的报道极少。
本例患者为高龄老人，入院时和住院中肾功能检查均正常，每天尿量≥700ml。
医治后一度病情好转预备出院。
由于院内感染选用泰能后，感染有所掌握，高热衰退，但用药3天后消失了明显的尿量削减，这不能不考虑可能是泰能引起的急性肾功能衰竭。
因患者进入休克后，家属拒绝抽血检查，故最终未行肾功能检查，是一大圆满。
考虑患者尿量的急剧下降，除了泰能作用的可能性以外，也与很多其他因素有关。
入院后突然停用了对肾功能具有爱护作用的洛丁新，使肾血管突然处于一种相对缺血的形态，引起药物撤离综合征。
而患者本身的基础状况也较差：有陈旧性心梗史，又由于骨折长期卧床，进食较少，引起慢性渐进性的全身衰竭。
极度消瘦使肌肉容
积削减、血洁白蛋白降低使游离药物浓度添加。
老年人肾小球滤过功能原来就比成年人低了约50%，长期进食少，血容量削减，肾小球滤过率下降，肾小管的排泄和重汲取的功能降低，均可形成药物在体内的积聚。
当患者发热和肺部感染时又消耗了大量的能量，却担忧心脏基础差，在输液时过分地考虑心脏的负荷力量而掌握输液量，每天仅1250~1500ml左右。
加之食欲不振，进食极少，体液及能量未能准时补足，综合因素导致了肾血流量的削减，最终促发了急性肾功能衰竭及全身衰竭死亡。
由于老年人的肾脏退行性变加上患有多种疾病，原来已存在着肾前性的氮质血症或肾损害的因素，因而，肾脏对药物就特殊敏感。
通过该病例，为降低药物对老年人肾脏的毒性作用，在选择抗生素时，除了应选用肾毒性小的抗生素外，在剂量上也要视患者的全体状况而定，宁可保守一些。
在用药的同时，必需留意尿量的变化，以便尽早发觉问题，准时处理。