急性肾衰竭病例分析及答案
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
原发性肾病综合征合并急性肾衰竭43例临床病理分析
球 数平 均 １ ．￣ ． ， 照 组每 例 肾组 织 肾小 球数 ９ ９３个 对 ２ 平均 ２ ．￣ ． 。 肾组 织 均 行 光 镜 及 免疫 荧 光 检 ０８ ７８个 查 ， 分病 人 行 电 镜 检查 ， 部 确定 肾小 球 和 肾间 质 病 变性质 和程度 。病 理分 型依 照 ＷＨ ９ ２年肾小球 ０１８ 疾 病组织学 分 型标 准『 ３ 】 。
Ｖ０． ９ １ Ｎｏ２ ２ ．
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ｆｅ ．０ ８ ｂ２ ｏ
原发性 肾病综合征合并急性肾衰竭 ４ ３例临床病理分析
王 世 明
（ 临沂 市 人 民 医院 肾 内科 ，山 东 临沂 ２ ６０ ） ７ ０ ３
【 要】目的 研究 分 析 原发 性 肾 病综 合 征 合 并急 性 肾 衰竭 的 临床 及 病理 特 点 ， 高此 类 并发 症 的 防治 水 平 。方 摘 提 法 自 ２０ 年 ６月 至 ２ ０ ０４ ０ ６年 ６月在 我 科 住 院 确 诊 的 ４ 原 发性 肾病 综合 征 （ Ｎ ） 并 急 性 肾 衰 竭 （ Ｒ ） ３例 Ｐ Ｓ合 Ａ Ｆ 病 例（Ｒ Ａ Ｆ组 ） 同期 住 院 的 肾功 能 正 常的 原 发性 肾病 综合 征 ４ 例 （ 照组 ） 两 组 病人 的 临床 表 现 及 病理 特点 和 ３ 对 。对 进行 对 比分 析 。 结果 Ａ Ｆ组 病 人 血 压 （ 缩 压 、 张压 ）血 浆 自蛋 白浓 度 、 肌酐 浓 度 、 尿 素氮 浓 度 与 对 照 Ｒ 收 舒 、 血 血 组 比较 有 显 著 性 差 异 （ ＜ ． ） 病 理 分 析 Ａ Ｆ组 中 、 度 系 膜 增 殖 性 肾小 球 肾炎 发 生 率 比对 照 组 明显 增 高 ， Ｐ ０ ５。 ０ Ｒ 重 （ ＜ ．１ ； Ｒ Ｐ ００ ）Ａ Ｆ组 膜增 生 性 肾小 球 肾炎 多 于 对 照 组 （＜ ． ）肾 间 质 改变 较 对 照 组 显 著增 多 （ ＜ ．１ 。Ａ Ｆ组 Ｐ０５； ０ Ｐ ０Ｏ ） Ｒ
急性肾衰竭病例分析及答案
急性肾衰竭病例分析及答案病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L，Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征，ARF。
分析：ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
当尿中或血中肌红蛋白浓度超过1g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。
急性肾衰竭病例分析及答案
急性肾衰竭病例分析及答案患者王××，男，56岁。
因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。
一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），按“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。
两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。
发病以来无发热，食欲下降，大便正常。
既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史体温36.6℃，脉搏126次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。
皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。
颜面水肿，轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染。
颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，听诊闻及中小水泡音。
心界不大，心率126次/分，心律规整，心音低钝，无杂音。
腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿。
尿常规:蛋白(+++),RBC 3～5个/HP,比重１.008，尿蛋白定量6.9g/24h，尿本周氏蛋白阴性。
Hb 100g/L，TG 1.95mmol/L,TCh 8.36 mmol/L，FBS 5.6mmol/L，TP 36g/L，ALB 20g/L,BUN 22.4mmol/L,Cr 567.4μmol/L,血尿酸256μmol/L,K 7.2mmol/L，Ca 2.2mmol/L,ANCA、ANA、抗ds-DNA抗体及抗GBM抗体均阴性。
B超示双肾增大。
予以处理高钾血症：①10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；②5%碳酸氢钠100ml 快速静脉滴注；③10%葡萄糖250ml溶入胰岛素6单位静脉滴注；④血液透析。
并予改善肺水肿①半卧位，吸氧；②西地兰0.2～0.4mg静脉注射；③硝普钠50mg 溶入10%葡萄糖250ml,6～8滴/分缓慢静脉滴注，依血压、肺啰音和临床症状改善情况随时调整滴注速度；④血液透析。
急性肾损伤病例分析
用药时间 万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个独立危险因素，
研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多集中在用药第6 ~ 14 天，其 中发生肾毒性最快者出现在用药后第 3 天。
因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在第 4 次给药 前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。
高龄：老年人存 在 生理性的肾功能减退，若忽略了内生肌酐清除率的变化，则会 导致万古霉素给药剂量偏高。
12.8—12.14 12.15—12.21 12.15—12.21
➢ 肾毒性-----是万古霉素常见不良反应之一，有文献报道在不同人群 中万古霉素肾毒性的发生率为 5% ~43%。
➢ 红人综合征------与药物纯度和输注速率有关。 ➢ 耳毒性 ➢ 其他------胃肠道反应、血细胞减少等
• 万古霉素的药动学特点 • 万古霉素相关肾损伤的高危因素 • 万古霉素致肾损伤的预防
2.5ml bid
12.10
37
12.8—12.24
盐酸溴己新葡萄糖 121.1050ml ivgtt35b.i1d
12.8—12.23
左氧氟沙星
12.201.6g ivgtt 3q1d1
12.8—12.14
五水头孢唑林 哌拉西林他唑巴坦
万古霉素
12.222g ivgtt 4q387h.8 12.22.35g ivgtt5q389h.8 12.214g ivgtt q61221h.2
高给药剂量：每天≥4g
由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量不能获得满意临 床治疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、替加环素、达托霉素），不建议 使用高剂量。
说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为每6小时500mg 或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。老 年人每12小时500mg或每24小时1g，每次静滴在60分钟以上。
丁香园2018技能真题-病例分析(附答案)
（2）尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。
3.右下肺炎
（1）受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
三、鉴别诊断
3分
1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）
2.高血压肾病
3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害
等（答出其中 1 个即得分。）
1分
五、治疗原则
5分
1.糖尿病健康教育。
1分
2.合理饮食。
1分
3.运动治疗。
1分
4.血糖监测。
1分
5.应用降血糖药物。
1分
试题编号 5（助理）急性盆腔炎（下题类似）
女，29 岁。脓血性白带伴下腹痛、发热 2 天，加重半天。 患者 2 天前出现阴道分泌物为脓血样，味臭，伴下腹痛及低热，半天前重伴高热。既往 体健 5 天前因不全流产在外院行“清宫术”，术前妇科检异常 查体：T39℃，P108 次/分，R20 次/分，BP100/70mmHg。急性病容。巴结未触及肿大。 心肺查体未见异常。下腹部有压痛，无反跳痛。 妇科检查：外阴（一），阴道内少量脓血性分泌物，有臭味。宫颈充血举痛（十），宫颈 管有脓性分泌物。子宫体稍大、稍软，压痛明显。双附代压痛。 实验室检查：血常规：Hb 116g/L，WBC 13.8×109/L，N 0.87，Plt 210
病历摘要
女，68 岁，腹胀伴食欲减退、消瘦 1 个月。 患者 1 个月前无明显诱因出现腹胀，逐渐加重，伴食欲减退、消瘦。无阴道流血，已绝经 15 年。28 岁结婚，G1P1。1 年前妇科查体无明显异常。否认消化、呼吸。心血管系统疾病及结核病 史。 查体：T 37.0℃，P 68 次/分，R 20 次/分，BP 110/70 mmHg。一般状况差，全身浅表淋巴结未 触及。心肺检查未见异常。腹部膨隆，左下腹触之饱满，深压痛（+），无反跳痛。肝脾肋下未触 及，移动性浊音（+）。 妇科检查：外阴已产式，阴道光滑通畅，宫颈及宫体缩小。左附件区可触及 6cmx5cmx4cm 实 性肿物，表面凸凹不平，活动差，右附件区未触及异常，宫骶*带有散在结节状物，无触痛。直肠 黏膜光滑，指套无染血。
肾内科病例讨论
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
19
肾内科病例讨论
1
急性肾功能衰竭
——肾内科病例分析
肾内组
2
现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
2020年 急性肾功能衰竭-案例-答案
危重症培训考核卷答案
2020年3月份
一：综合能力
1：诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭。
2：应急措施：
1.心电监护、吸氧，建立静脉通道
2.做好患者心理护理，烦躁者做好安全护理，必要时约束
3.保持呼吸道畅通，昏迷者取平卧位，头偏向一侧。
4.密切观察患者血钾，如果高，停止补钾药物和食物，遵医嘱对症处理。
5.准确记录出入量。
并做好透析准备
6.发生室颤及心跳骤停立即给予心肺复苏
2：简单题：
1：静脉补钾原则：
1. 不宜过浓。
即钾的浓度不易过高，一般不超过40mmol/L。
2. 不宜过快。
速度应在0.75-1.5g/h，速度过快，血钾短时间内增高，有致命危
险。
3. 不宜过多。
补钾剂量不宜过多，以血清钾水平为参考，每天补钾范围
40-80mmol。
4. 不宜过早。
即见尿补钾，尿量必须在30ml/h以上才可以静脉补钾。
5.大剂量钾静脉注射时，需要心电监护，一旦发生高钾血症，立即采取相应措
施。
2：常见并发症：
水电解质紊乱(高钾)、感染、多器官功能衰竭、肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿。
(2021年整理)肾内科学篇病例分析1
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题目部分，(卷面共有8题，92.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析（8小题,共92.0分)（14分)[1］男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg.尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余,食欲减退,面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
（1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查？(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理？(10分）［2]女,15岁。
上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。
尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6。
2g，血压130/80mmHg。
肾功能正常，双肾B超无异常。
(1）试述此病例鉴别诊断之步骤。
（2）如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?(8分）［3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6。
0,为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验,服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒？如何处理？（12分)[4]女,25岁，已婚。
反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。
近2周发现尿蛋白及白细胞尿,血沉60mm/h.（1)最可能的两个诊断？(2)应作哪些检查？(3）该怎样处理？(12分）[5］女，35岁。
静滴头孢曲松后急性肾衰竭病例分析、原因机制、不良反应及要点总结
静滴头孢曲松后急性肾衰竭病例分析、原因机制、不良反应及要点总结头孢曲松作为三代头孢，抗菌谱广，对革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌均有疗效。
临床上应用广泛，但近年来，应用头孢曲松钠导致急性肾衰竭的患者越来越多。
案例患者因牙痛在当地卫生院静滴头孢曲松钠，用药 2d 后出现双侧腹腰憋困 12 h，无明显出现恶心呕吐、尿频尿急尿痛、发热寒战等症状，查体双肾区叩痛阳性。
检验提示尿潜血+++，尿蛋白 ++。
腹部 CT 提示肾周围可见少许低密度积液影，左侧为著，双肾盏内可见数个点状高密度影，双侧输尿管下段走行区可分别见多个高密度结节影，双侧肾周，双侧输尿管周围及盆腔少量积液。
考虑为泌尿系结石。
对症治疗后出现少尿，遂在急诊局部麻醉下行输尿管镜下双侧输尿管双 J 管置入术。
术后常规对症治疗，腰腹憋困症状消失，尿量当日恢复，随后复查肾功能无异常，遂于出院，择期摘除双 J 管。
头孢曲松可致急性肾衰竭头孢曲松引起急性肾衰竭的机制可能有以下三方面：1、头孢曲松进入人体后，50%~60% 以原形从肾脏排泄，其余从胆道排泄。
由于胆囊对胆汁以及肾脏对尿液的浓缩作用，导致头孢曲松在胆囊与肾脏内的浓度显著升高，形成过饱和溶液。
2、头孢曲松与钙离子结合为不溶性的头孢曲松钙盐在体内沉积形成结石，从而导致堵塞胆管和肾小管。
3、头孢曲松相关结石的形成与用药的剂量和疗程有关，儿童用药剂量>80 mg/（kg·d），成人用药剂量 > 2 g/d，以及连续用药时间＞3 d 均是结石形成的危险因素。
其他危险因素还包括肾功能衰竭、高钙血症、禁食、脱水状态、卧床等。
但形成结石这个过程是可逆的，停药后，随着头孢曲松浓度降低，头孢曲松盐又会逐渐溶解，停药一段时间后一般结石会自行消失，故将其称为可逆性结石或假性结石。
若治疗过程中出现头孢曲松结石，应尽早停药，充分水化，解除梗阻，保护肾功能；若保守治疗症状无法缓解，可尝试进行体外碎石；继发出现急性肾衰竭应进行梗阻部位的置管；使用过程中也应叮嘱患者多饮水，合理饮食控制钙摄入量。
肾功能衰竭的常见病例分析
肾功能衰竭可由多种原因引起，包括肾小球肾炎、糖尿病肾 病、高血压肾病等。这些疾病导致肾小球滤过率下降，肾小 管重吸收功能受损，进而引发一系列代谢紊乱和临床症状。
临床表现及分型
临床表现
肾功能衰竭患者可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、水肿、高血压、贫血、 骨痛等症状。严重者可出现尿毒症性脑病、心包炎、消化道出血等并发症。
预后评估
肾功能衰竭的预后因个体差异而异。一般来说，急性肾功能衰竭患者在去除病因和积极治疗后，肾功能可逐渐恢 复；而慢性肾功能衰竭患者则需长期治疗和管理，以延缓病情进展和改善生活质量。同时，患者的年龄、病因、 病程和治疗方案等因素也会影响预后。
02
常见病例一：急性肾损伤
病例介绍与背景
01
02
03
患者信息
肾移植
对于符合条件的肾衰竭患者，肾移植是一种 有效的治疗方法。通过手术将健康的肾脏植 入患者体内，可以恢复正常的肾功能。然而 ，肾移植手术风险较高且供体稀缺，因此在 实际应用中受到一定限制。
05
常见病例四：高血压肾病致肾 衰
病例介绍与背景
患者信息
56岁男性，长期高血压病史，未规律治疗。
就诊原因
近期出现乏力、恶心、呕吐、水肿等症状，血压控制不佳。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
结合患者病史、临床表现及实验室检 查结果，可诊断为急性肾损伤。
鉴别诊断
需与慢性肾脏病急性发作、急性肾小 球肾炎等疾病相鉴别。慢性肾脏病急 性发作患者多有慢性肾脏病史，而急 性肾小球肾炎患者多伴有血尿、水肿 等症状。
治疗方案及效果评估
治疗方案
立即停用肾毒性药物，给予补液、利尿等支持治疗，同时密切监测肾功能变化。如病情持续恶化，可 考虑进行肾脏替代治疗。
肾内科学篇病例分析试题
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
急性肾衰试题及答案
急性肾衰（含答案）一、单项题（从下列选项中选择一个恰当的答案）1．引起肾前性急性肾功能衰竭的病因是A．急性肾炎B．肾血栓形成C．休克D．汞中毒E．尿路梗阻2．引起肾后性肾功能衰竭的病因是A．急性肾小球肾炎B．汞中毒C．急性间质性肾炎D．尿路梗阻E．肾结核3．下述哪项在非少尿型急性肾功能衰竭时不常见A．尿量小于400ml/24hB．低比重尿C．尿钠含量减少D．氮质血症E．高钾血症4．下述哪项可以用做判定功能性肾功能衰竭或是器质性肾功能衰竭的指标A．肾小球滤过率B．肾小管稀释功能C．尿比重D．尿钾含量E．氮质血症5．急性肾功能衰竭少尿期，病人最常见的酸碱平衡紊乱类型是A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒6．下述哪项不是急性肾功能衰竭多尿期出现多尿的机制A．肾小球滤过功能逐渐恢复B．肾小管阻塞解除C．抗利尿激素分泌减少D．新生的肾小管上皮细胞浓缩功能低下E．渗透性利尿7．急性肾功能衰竭少尿期，病人最常见的电解质紊乱是A．高钠血症B．高钾血症C．低钾血症D．高钙血症E．低镁血症8．以肾小管损害为主的疾病是A．急性肾小球肾炎B．急性中毒性肾小管坏死C．慢性肾小球肾炎D．急性间质性肾炎E．肾结核9．述哪项不是急性肾功能衰竭患者的主要临床表现A．高钠血症B．水潴留C．高钾血症D．氮质血症E．代谢性酸中毒10．判定少尿的标准是尿量低于A．1500ml/24hB．1000ml/24hC．800ml/24hD．400ml/24hE．100ml/24h11．急性肾功能衰竭时,肾内血流量减少最明显的部位是A．肾皮质B．整个肾脏C．肾髓质D．肾间质E．肾盂12．下列哪一条不适合治疗急性肾功衰A．低蛋白饮食B．限制水.钠摄入C．限制钾的摄入D．早期血液透析E．超负荷容量时及时给予西地兰及硝普钠二、多项题（每道题目答案至少有两个）1．急性肾功能衰竭时下列那些与应用速尿有关A. 增加肾小球滤过率B. 肾小管重吸收水的功能下降C. 酸中毒减轻D．造成低钠，细胞水肿E. 非少尿型对它尚有反应，使用时易出现失钠性低钠血症2. 急性肾功能衰竭透析治疗的目的为：A．清除体内过多的水分和毒素B. 纠正高血钾C. 纠正代谢性酸中毒D. 有助于液体.热量.蛋白质及其营养物质的摄入E．有利于肾损伤细胞的修复和再生3. 急性肾功能衰竭高钾血症的处理措施包括A. 钙剂稀释后静脉缓慢注射B. 5％碳酸氢钠或11.2乳酸钠100～200ml静脉滴注C. 50％葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素10U缓慢静脉滴注D. 口服阳离子交换树脂E. 血液透析三、名词解释1．急性肾衰2．肾衰指数四、填空题1．根据尿量的变化，可将急性肾功能衰竭分为________、_______两种类型。
急性肾损伤病例讨论
定义
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），以 往称为急性肾衰竭（acute renal failure, ARF)， 是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的 临床综合征。
可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性 肾脏病的基础上。
与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期 诊断、早期治疗的重要性。
⑤ 向细胞外液转移：胰腺炎、 挤压伤综合征、低白蛋白血 症。
心排量降低
① 心脏疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常 ② 肺动脉高压、肺栓塞 ③ 正压机械通气
全身血管扩张
① 药物：降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药 ② 脓毒血症 ③ 肝硬化失代偿期（肝肾综合征） ④ 变态反应
肾动脉收缩
① 药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺； ② 高钙血症； ③ 脓毒血症；
肾自主调节反应受损
使用ACEI、ARB、NSAIDs、CsA等
肾性AKI
按照损伤的部位，肾 性AKI可分为小管性、 间质性、血管性和小 球性；其中以ATN最 为常见。
急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN):常 由缺血和肾毒性药物 引起。
肾血管疾病
① 肾动脉：血栓形成、粥样 硬化斑块、主动脉夹层瘤、 大动脉炎
常见病因
❖ 外科手术 ❖ 误服防冻液 ❖ 醉倒在家门口 ❖ 服鱼胆明目 ❖ 剧烈运动
❖ 地震伤 ❖ 超量服用解热镇痛药 ❖ 双侧肾结石 ❖ 糖尿病
地震后肾科医师积极行动起来
全国肾科心系灾区大力援助
急性肾损伤
一、定义 二、病因分类及诊断
五、鉴别诊断 六、治疗
三、临床表现
七、预后
四、实验室检查
八、预防
甘露醇致急性肾衰竭的病例分析
甘露醇致急性肾衰竭的病例分析摘要】急性肾衰竭（ARF）是临床比较常见的病因复杂的危重疾病[1]，据统计，ARF 患者约占住院患者的 5% 左右，主要原因是肾脏是最容易受累的脏器，增加了患者的死亡率[2]。
而这部分患者中65岁以上的老年患者约占 36%[3]，主要原因是老人肾小球已经逐步出现了硬化、肾小管高分解代谢、萎缩及供血减少等，同时老年人常常合并有其他基础疾病,加重了肾脏的负担，导致肾衰竭的发生。
本文通过跟踪1 例急性肾衰竭患者的临床诊治过程，为患者在病因分析、疾病治疗以及用药监护方面提供参考。
【关键词】甘露醇急性肾衰竭【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）14-0317-02病例：患者，女性，69岁，因“头部被车撞伤神志导致不清3小时余”入院。
诊断为1.多发脑挫裂伤、脑肿胀；2.双侧颞叶沟回疝；3.双侧急性硬膜下血肿；4.外伤性蛛网膜下腔出血；入院后完善相关检查，急诊全麻下行“双侧急性硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术前30分钟予0.9%NS 100ml+头孢曲松针2.0g ivgtt预防感染，术后予5%GS 250ml+氨甲环酸注射液1.0 ivgtt qd止血、20%甘露醇注射液125ml ivgtt q8h脱水降颅内压，0.9%NS 100ml+奥美拉唑针40mg ivgtt qd抑酸预防应激性溃疡，0.9%NS 100ml+神经节苷脂注射液100mg促神经修复，去甲肾上腺素注射液40mg 微泵静脉推升血压。
入院第二天，患者T 35.0℃，P 118次•mi n-1，R 15次•min-1，血压反复下降，加用多巴胺注射液2000mg微泵推注维持血压，血压回升至105/75mmHg，更改20%甘露醇注射液为125ml ivgtt q6h并加用甘油果糖氯化钠注射液250ml ivgtt q12h 联合脱水降颅内压，急诊血生化示：尿素9.4mmol/l、肌酐105µmol/L。
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急性肾衰竭病例分析及答案
病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L，Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征，ARF。
分析：ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，
肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
当尿中或血中肌红蛋白浓度超过1g/L时，尿可呈
现红色或茶色的肌红蛋白尿。
ARF是指肾小球滤过率突然减少，肾脏不能充分调节体液的成分和容量。
大多患者出现少尿，也有的不出现少尿。
但无论是否有少尿，血中BUN和Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高，尿液镜检异常。
临床表现少尿或无尿，伴水肿、血压升高等一系列表现。
导致ARF最常见的原因是循环衰竭、休克或缺血。
由于肾脏具有调节血压和水、电解质平衡的作用，如果出现ARF，那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。
ARF 按造成的疾病或原因不同可分为3类：肾前性肾衰。
急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有：恶心、呕吐、腹泻时液体摄入不足或丢失过多；发热、心功能衰竭、利尿剂使用不当、消化道出血等。
老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病，也极易发生缺血性肾前性肾衰。
[1]肾后性肾衰。
常见的原因有：前列腺肥大、宫颈癌、前列腺癌或腹膜后疾病；神经源性膀胱、输尿道以外压迫性梗阻(如腹膜后纤维化，肿物压迫造成梗阻)；有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻，如尿酸结晶、草酸结晶，及无环鸟苷、磺胺、甲氨喋呤、多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。
肾源性肾衰。
按损害部位不同，可分为肾小管性、肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。
肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒，肾前性氮质血症持续存在，也可造成急性肾小管缺血性坏死。
如果缺血严重，特别是发生了微血管内凝血，如羊水栓塞、毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时，持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。
引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。
急性间质性肾损害引起ARF常见原因有药物过敏反应，自身免疫性疾病，浸润性疾病，感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。
答案：急诊对ARF患者除用药物治疗外，应注意纠正水、电解质平衡。
如果急性氮质血症是由于低血容量引起,，或低血压及有效循环血量不足引起，若不存在肺循环淤血，应大量补液。
对于少尿ARF患者，给予渗透性利尿剂甘露醇、速尿或多巴胺，以扩张肾小动脉，使少尿型ARF转化为非少尿型，防止发生体内液体负荷过多。
动物实验表明，钙阻滞剂不但可使肾小动脉扩张，增加肾血流量，还可阻止肾小管细胞钙内流增加，减轻肾小管细胞坏死。
液体负荷状态的判断非常重要，尤其对术后、心肺功能有损害的ARF患者，这些患者易发生液体潴留，而造成心力衰竭。
如果中心静脉压正常，那么要维持适当血压和组织灌注，应给氧及应用血管活性药物；如果患者心功能和血压正常,那么应补充液体的丢失量，计算液体丢失量应包括尿量和非显性液体丢失量。
在高热和高代谢状态时,代谢水会增加，估计失水量时要包括在内，防止液体丢失估计量超过实际的丢失量。
ARF少尿时常伴有高血压严重高血钾和代谢性酸中毒。
血压异常升高可发生高血压急症或危象〔舒张压≥16.0～17.3kPa (1kPa=7.5mmHg)〕。
而高血压急症的危险是常伴有靶器官损害，如肺水肿；心肌缺血或心肌梗死；精神状态改变，昏迷，抽搐或脑血管意外；肾脏损害(有血尿或无尿)；眼底视网膜病变 (如视乳头水肿,眼底出血)。
选用硝普钠即可快速降低血压，并减轻心脏负荷。
因可发生硫氰酸盐中毒(有感觉异常，耳鸣，视物模糊和谵妄)，有条件时在治疗48小时后查血中硫氰酸盐浓度，若发生中毒，抗毒剂选用25%的硫代硫酸钠静注。
ARF尤其伴有少尿的患者可发生严重的高血钾，造成严重的心律失常和心脏停搏。
ARF如伴发软组织损伤、感染、代谢性酸中毒、低氧血症或溶血时，可加重高血钾。
高血钾同时存在低血钙,低血镁，应用
洋地黄类药物可进一步加剧高血钾对心脏的损害。
当纠正酸中毒后，血钾超过6 mmol/L时，可用聚乙烯磺酸树脂钠作为灌肠剂，高位结肠保留灌肠。
当血钾降低<3mmol/L时应补钾。
非少尿ARF患者仍可排钾。
有些患者ARF早期可出现低钙，造成神经肌肉传导障碍，出现抽搐。
补钙也可减少高钾引起的心律失常，每次可给葡萄糖酸钙0.5ml/kg静注。
ARF时，可很快发生代谢性酸中毒，其原因是肾小管对酸性产物排泄功能减退，肾小管利用氨的能力减低，碳酸氢根生成减少。
纠正酸中毒不宜太快，否则由于酸碱平衡紊乱，可发生抽搐，也可加重组织缺氧。
当血pH≤7.1时,可静注NaHCO3予以调整。
透析治疗：无论急诊医生，还是肾脏病医生，什么时候开始透析治疗以及透析治疗的频率，目前还没有统一的认识。
从临床经验出发，以下情况可选择血透治疗：因少尿或无尿血容量超负荷；严重高血钾和酸中毒；出现严重的尿毒症症状及体征。
血滤治疗：危重患者由于血流动力学状态不稳定，急诊血液透析(血透)反而可增加病死率，此时可选择血滤治疗。
血滤治疗简单有效，且较少受复杂的机械透析过程的影响。
其适应证：纠正体内血容量负荷过多，如正在血透的患者出现急性肺水肿或血流动力学不稳定时，应立即选择血滤。
ARF时血流动力学不稳定，或术后出现ARF以及急性心肌梗死或伴败血症时。
[1] ARF出现泵衰竭，且对利尿剂效果欠佳，又需大量补液时，静脉高营养，有体循环高负荷的ARF患者，如腹水，肾性水肿。
ARF出现低血压，血流动力学不稳定，肠外营养，出现并发症时，作为血透或腹透的替代治疗。
酸碱和电解质平衡紊乱如代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、低钠血症等。