全髋置换术的麻醉

全髋置换术的麻醉

自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。

一、粘合剂的使用

在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。表现为：

1．肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。

2．心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏）

3．低氧血症，心输出量减少

4．肺高压

5．低血压

预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时

1．严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;

2．增加吸氧浓度;

3．停用氧化亚氮;

4．补足血容量;

5．必要时给予升压。

二、深静脉血栓和肺栓塞

全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点：

(1)术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;

(2)严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,

对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括

1．吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。

2．空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉

插入右心导管来吸引右心内空气。

3．高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。

4．术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。

5．对血细胞比积过高，宜行血液稀释。

6．对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。

三、气管插管困难和气道管理困难

（1）严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。这种

病人行气管插管非常困难。

（2）类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻：

①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；

②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。

1．

2．一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。

3．有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。

4．合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。

四、激素的应用

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全（危象）。对此类病人应做到：

1．详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；

2．必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。

3．对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。

急性肾上皮质功能不全（危象）的表现：

1．补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；

2．原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；

3．异常出汗、口渴；

4．肾区疼痛（腰疼）和胀感、蛋白尿。

5．不明原因的高热或低体温。

6．血清钾升高或钠、氯降低。

7．在上述症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。

若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：

1．首先静脉推注氢化可的松100mg。

2．然后静脉滴注氢化可的松200~300 mg。

五、全髂置换术的主要目的是减轻疼痛和改善功能，其主要适应症有：

（3）髋关节骨性关节炎；

（4）类风湿髋关节炎；

（5）股骨头无菌性坏死；

（6）强直性髋关节炎；

（7）骨折。

六、全髂置换术麻醉的特点

1．手术创伤大，失血多老病人多，以及应用骨粘合剂，故可出现心血管不良反应。

2．全髋置换术者多为老年人，常合并心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等。术前对不同的病情应作出相应的处理：

（1）有高血压病史的病人，一定要了解高血压的程度，是否规律用药，是否累及其它器官，有无合并心功能不全。

（2）对合并房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人应详细询问病史，必要时安置临时起搏器或冠心病等，术前需了解心功能，并做心电图检查。

（3）类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人累及心脏瓣膜、心包及心脏传导系统者，须详细检查及对症处理。

（4）慢性肺部疾病病人，要注意有无合并肺部感染，术前需做肺功能检查和血气分析。（5）类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人要检查脊柱活动受限程度，气管插管是否困难。（6）胸廓活动受限的程度如何。

（7）合并有糖尿病病人，要详细询问病史，服药的类型，检测术前血糖和尿糖值，必要时给予短效胰岛素控制血糖。

（8）有服用激素病史和病人，应根据服药史及术前的临床表现、化验结果决定是否围术期给予激素补充。

3．麻醉前用药

（1）一般病人常规用药；

（2）有严重的呼吸受限，循环功能障碍的病人镇静药或镇痛药慎用或不用；

（3）有肾上腺皮质功能不全倾向的病人，诱导前给予氢化可的松100m加入100gml 液体中滴注。

4．其他准备

（1）对可能大量出血的病人，要准备好充分的血源；

（2）术前备自体血在术中使用（血红蛋白在10g或红细胞比积在30%以下，不宜采集自体血）。方法是：每3天取一次，最后一次取血在术前至少72小时以允许血容

量的恢复；

（3）拟做纤维支气管镜引导气管插管时，要准备好必备用品，如喷雾器、支气管镜等。5．体位：全髂置换术常用侧卧位。

6．术中截除股骨头颈部，扩大股骨髓腔和修整髋臼时，出血较多，一般可达1200ml左右，类风湿病人更多。应引起注意。

7．髋臼和髓腔内置入骨粘合剂后，可能出现血压降低，心律失常，严重者可致心搏骤停。

为了避免这类不良反应要注意以下几点：

（1）置入骨粘合剂前收缩压须维持在90mmHg以上，必要时可用升压药；

（2）务必及时补充失血，避免低血容量；