急性胰腺炎诊断和治疗

2、动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高 提示预后不良。Rettally等IL-6区分轻重 胰腺炎好于CRP，优于APACHEII（80％）和 Ranson’s标准（60％）。（Ren Clin Lab Sci,2003)
影像学诊断
B超检查：在发病初期24 ～ 48 h行B超检查，
可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时 有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺 炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常 不能作出准确判断。
5、要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。
血清脂肪酶活性测定 1、具有重要临床意义，尤其当血清淀 粉酶活性己经下降至正常，或其它原 因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂 肪酶活性测定有互补作用。 2、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈 正相关。
血清标志物 1、推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72 小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可 能。意大利全国范围多中心研究提示
急性胰腺炎诊断和治疗
急性胰腺炎的定义
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是
指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部
炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官
功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病
程呈自限性；20% ～ 30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ～ 10%。
术语和定义
（急性胰腺炎的循证医学临床实践指南2002，日本）
抗生素的选择：
致病菌：主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常 驻菌。 原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂 溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药， 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程 为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。要注意胰 外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生 素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌 感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的 可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或 体液真菌培养。
急性胰腺炎病因
病因较多，存在地区差异。 (一) 常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、 高脂血症。黄丽彬等分析成都地区3073例急性胰 腺炎，胆道疾病34.01%,饮酒12.07% (二) 其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药 物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外 伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹 周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒， 腮腺炎病毒)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干 燥综合征)、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三) 经临床与影像、生化等检查，不能确定病 因者称为特发性。
检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外
分泌功能检测等。
急性胰腺炎诊断流程
急性胰腺炎临床表现： 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部 常向背部放射，多为急性发作，呈持续 性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。 发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感 染、或继发真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
(2)临床上不使用病理性诊断名词：
“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰 腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废
弃“急性出血坏死性胰腺炎” “急性出
血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名 称。
(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、 分级诊断、并发症诊断。例如：急性胰腺
炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆
死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级和E级： 临床上为重症急性胰腺炎.
急性胰腺炎CT分级和CT严重指数
（2002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南） CT分级 评分 A级 正常胰腺 0 B级 胰腺局灶性或弥漫性增大 1 C级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变 2 D级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙 3 E级 有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体 4 坏死区域 评分 无 0 1／3 2 1／2 4 >1／2 6 CISI＝CT分级评分＋坏死评分（0～10分）
且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，
为D、E。
建议：
(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名 为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP) 。
定义：SAP发病后72 h内出现下列之一者：
肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL) 呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg) 休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min) 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、 败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性) 全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h， 血/抽取物细菌培养阴性)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补 充治疗反应良好。Ranson评分 < 3，或 APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级为A、B、C。
重症急性胰腺炎
(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson 评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级
急性胰腺炎病因调查
详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精 摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血 脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定， 肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描
(必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）
急性胰腺炎诊断流程
急性胰腺炎处理原则
(一)发病初期的处理和监护 目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全 身并发症。 内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、 肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压 监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测 定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出 入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食， 对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者 腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分 恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步 过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食 的必要条件。
辅助检查
血清酶学检查：
1、强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变 化仅作参考， 2、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 3、病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯 依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。 4、血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发 假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、 巨淀粉酶血症等。
停药指证：
临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活 性降至正常。
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)：
可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除
此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，
主张在重症急性胰腺炎时使用。
蛋白酶抑制剂：早期、足量应用 加贝酯：可选用加贝酯等制剂。
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
源性、轻型)； (4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，
可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研
用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。
其它术语
急性液体积聚(acute fluid collection) 发生
于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体 积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提 示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包 裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤 维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周 的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
(五)血管活性物质的应用
由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其
重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐
应用改善胰腺和其它器官微循环的药物， 如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗
剂制剂、丹参制剂等。
(六)抗生素应用
1、对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规 使用抗生素。 2、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性 胰腺炎应常规使用抗生素。 ★SAP有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。 （2002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南） ★在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广 谱抗生素应预防性使用。
CT扫描：推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的 标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT) 或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏
(二)补液

补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元 素、维生素。
(三)镇痛
1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddi括约肌痉挛， 使已存在的胰管、胆管内高压进一步升高，剧烈 腹痛可引起或加重休克，还可能导致胰-心反射， 发生猝死。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。 2、在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷 丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿 托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后 者则会诱发或加重肠麻痹。 3、目前认为，最有效的止痛方法是疼痛自控疗法 或控制性麻醉（PCA），即硬脑膜外给予长效止痛 药布比卡因持续滴注，这种麻醉止痛效果确实， 能阻滞传人神经的两条通道。另报道，胆源性急 性胰腺炎的早期血镁浓度明显下降，镁有解痉、 镇痛、保钾和保护细胞膜、抗凝、抗氧化等作用。 因此，可静脉推注硫酸镁1-2g，每天2~3次，效果 良好。