交通性鞘膜积液手术同意书
手术同意书模版
武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
鞘膜积液手术知情同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具 体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外、心脑血管意外；
2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3）术中损伤肠管、膀胱；
4）术中损伤重要神经；
5）术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
梅州金盘医院
疝手术知情同意书
患者姓名__罗金文|性别 男|年龄__4岁病历号__149038—
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧交通性睾丸鞘膜积液，需要在氯胺酮麻醉下进行
左侧交通性睾丸鞘膜积液鞘突管高位结扎术手术。
婴幼儿睾丸鞘膜积液是由于腹鞘膜突在出生前后未能闭合而形成的一个鞘膜 腔，它导致液体的积聚、扩张而形成梨形的腔囊。部分先天性鞘膜积液患者因鞘膜 腔与腹膜腔有相通的管道而形成交通型的鞘膜积液，表现为液体能随体位的改变从
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
手术同意协议书模板
手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方接受手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：______________________________________1.2 手术目的：______________________________________1.3 手术方法：______________________________________1.4 预计手术时间：_________________________________1.5 预计住院时间：_________________________________第二条手术风险及可能的并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能带来的风险及并发症。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及并发症。
第三条手术费用3.1 手术费用预计为：_________________________________3.2 甲方应在手术前支付上述费用或按照乙方规定的方式分期支付。
第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前的各项检查和准备工作。
4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
第五条术后护理及注意事项5.1 乙方应向甲方提供术后的护理指导和注意事项。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，遵守医嘱。
第六条双方的权利和义务6.1 乙方应保证手术的医疗质量和安全。
6.2 甲方应遵守医院规章制度，配合乙方的治疗和护理。
第七条违约责任7.1 如任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
双侧精索鞘膜翻转术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：64岁
科室：普外科病房：普外科床号：7
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：双侧精索鞘膜积液
拟行手术名称：双侧精索鞘膜翻转术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外，心脑血管意外；
2、术中血管出血，损伤周围，神经及邻近组织器官等；
3、术中术后隐蔽性疾病发作危及生命；
4、术后复发可能；
5、术后刀口感染延期愈合；
6、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
年月日。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术知情同意书腱鞘囊肿
手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。
2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。
3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；4、术中可因病变的性质放弃手术。
手术同意协议书模板
手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：___________________________丙方（手术医生）：__________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，丙方作为具有相应资质的医生，将负责实施该手术。
为明确各方权利义务，保障甲方的合法权益，经甲乙丙三方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术目的甲方因诊断为_____________________，需进行_____________________手术。
手术目的是_____________________。
第二条手术风险及可能后果乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________。
甲方已充分理解并接受上述风险及后果。
第三条手术费用甲方同意支付手术及相关费用，具体金额为_____________________元。
支付方式为_____________________。
第四条术前准备甲方应按照乙方的要求完成术前检查，并在手术前_____________________小时内到达医院，做好术前准备。
第五条术后护理乙方应提供必要的术后护理服务，包括但不限于：_____________________。
第六条保密义务乙方及丙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，各方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除本协议一经签订，未经各方协商一致，不得擅自变更或解除。
第十条其他本协议未尽事宜，各方可另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。
本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字盖章之日起生效。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
手术同意协议书模板
手术同意协议书手术同意协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：____________________________________乙方（医疗机构）：________________________________________ 医疗机构执业许可证号：____________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 手术方法：________________________________________1.4 预计手术时间：____________________________________1.5 预计住院时间：____________________________________第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息。
2.2 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康信息。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的康复和护理工作。
第三条医疗机构权利与义务3.1 乙方应向甲方提供必要的手术信息，并确保信息的准确性和完整性。
3.2 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行。
3.3 乙方应采取必要措施，保障手术的安全和甲方的隐私。
3.4 乙方应根据甲方的病情和手术结果，提供相应的术后康复指导。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：____________________________________4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此可能产生的后果。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
交通性鞘膜积液文档
患儿平卧于手术台上，待麻醉生效后常规消毒、铺巾，取右腹股沟韧带中点上方约2.0cm至右耻骨结节连线作切口，长约4cm,逐层切开皮肤、皮下、腹外斜肌健膜，打开腹外斜肌腱膜，将睾丸提出切口，钝锐性分离睾丸及精索被膜，打开部分提睾肌，找到鞘状突并打开，见10ml无色透明液体流出，沿精索钝锐性分离鞘状突致腹膜外脂肪，高位离断，圆针“4”线缝扎近端，结扎加强，切除部分鞘膜，鞘状突远端予翻转后间断缝合，将睾丸放回阴囊，睾丸位于阴囊底部，精索无扭转，置一橡皮引流条于切口内，查无活动性出血、渗血，清点器械敷料如数，逐层缝合切口。
橡皮引流条经切口引出，纱布覆盖，胶布固定。
手术顺利，麻醉好，术中出血不多，约20ml。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了确保手术过程的顺利进行，我们需要您在手术前签署此医生手术同意书。
请仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解其中的信息和风险。
一、手术信息根据您的病情，我们计划为您进行以下手术：手术名称：___________________________手术日期：___________________________手术地点：___________________________主刀医生：___________________________二、手术目的和风险手术目的：在此处描述手术的目的，即为何进行此手术的背景和目标。
手术风险：手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸系统抑制、心脏骤停等风险。
2. 手术感染：手术切口或器械操作可能会引起感染。
3. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，或术后可能会出现血肿等情况。
4. 疼痛和不适：手术后可能会感到疼痛、不适或肿胀，需要适当的镇痛和护理。
5. 损伤：手术过程中可能会对周围组织和器官造成损伤。
6. 其他风险：根据具体手术情况，可能存在其他风险，请医生进一步解释和说明。
三、手术同意我已充分了解并知晓手术的目的、风险和可能的并发症，并与主刀医生进行了详细讨论和沟通。
我同意进行上述手术，并接受手术操作和相应的治疗措施。
我理解手术过程中会有一定的风险和不确定性，但我相信主刀医生和团队在专业知识和经验上具备充分的能力来确保手术成功。
我同意医生在手术过程中根据病情需要进行必要的调整和决策。
我已全面告知主刀医生关于我现有的疾病、既往病史、过敏史和正在使用的药物等情况。
如果在手术前或手术过程中发现有需要调整的重要信息，我将及时告知医生。
我同意在手术后接受医生和护理团队的康复指导和护理措施，以促进手术效果和恢复。
四、再次确认我已充分了解以上内容，并对手术的目的、风险和可能的并发症有清晰的认识。
精索鞘膜囊肿切除术 手术同意书
手术知情同意书姓名: 性别:男年龄:民族: 科室: 住院号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有右侧精索鞘膜积液，需要静脉麻醉麻醉下进行右侧精索鞘膜囊肿切除术手术。
手术潜在在风险和对策：医生告知我右侧精索鞘膜囊肿切除术手术可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在次列出，具体内容的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
3.替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：保守治疗，但患者已在家修养保守治疗，因保守治疗无效，需行手术。
4.患者自身存在高危因素：5.我理解此手术可能发生的风险和对策：1）麻醉并发症，严重可致休克、危机生命；2）术中大出血、失血性休克，严重者死亡；术中1．麻醉意外，术中心，脑血管意外2．术中心跳，呼吸停止3．术中大出血，危及生命4．术中邻近脏器及组织损伤（睾丸，附睾，精索动脉，输精管等）5．术中发现睾丸肿瘤行睾丸切除术6．术中发现阴囊积脓，行引流术7．术中发现合并腹股沟疝，行疝修补术术后1．麻醉意外，术中心，脑血管意外2．术后大出血，需二次手术3．术后切口感染，愈合不良4．术后阴囊血肿5．术后下肢静脉血栓形成或脱落危及生命6．术后出现尿路感染或尿路感染进一步加重急性肾炎肾炎，危及生命7．术后上呼吸道感染，肺部感染引起高热或高热不退危及生命8．术后复发9．术后病检示恶性肿瘤，预后差10．术后睾丸萎缩11．术后上述情况或其他原因引起住院时间延长及费用增多12．其他6.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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绵阳市第三人民医院
交通性鞘膜积液手术知情同意书
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我目前的诊断为：左侧交通性鞘膜积液，经慎重考虑，我自愿选择在全麻下行左侧鞘状突高位结扎术及精索鞘膜切除术。
手术目的：缓解症状，保护睾丸功能。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我家长理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我家长理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤
停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停
危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以
上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
●我家长同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式作出调整。
●我家长理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我家长并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我家长授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置、包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患儿签名______________________ 签名日期____________年_________月__________日
如果患儿无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患儿家长签名___________ 与患儿关系___________ 签名日期________年_______月_______日
医生陈述
我已告知患儿家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_______________________ 签名日期____________年_________月__________日。