消化道出血

消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命，是本章讨论的重点。

一、上消化道出血

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。

【病因】

上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常诊断有时比较困难，值得注意。现将上消化道出血的病因归纳列述如下：

（一）上消化道疾病

1．食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）。

2．胃十二指肠疾病消化性溃疡，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征），急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieularoy 病变等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌），胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等）。

（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。

2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

3．主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。

4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

（四）全身性疾病

1．血管性疾病过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病），弹性假黄瘤（Gr6nblad-Strandberg综合征），动脉粥样硬化等。

2．血液病血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

3．尿毒症。

4．结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

5．急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等。

6．应激相关胃黏膜损伤（stress-related gastric mucosal injury）各种严重疾病引起的应

激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。

【临床表现】

上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

（一）呕血与黑粪

是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。

呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

（二）失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。

（三）贫血和血象变化

急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。

急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。

上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

（四）发热

上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

（五）氮质血症

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14.3mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。

【诊断】

（一）上消化道出血诊断的确立

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：

1．排除消化道以外的出血因素

（1）排除来自呼吸道的出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。

（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。

（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。

2．判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道