口腔问卷(牙周)

“爱牙日”口腔健康调查问卷（牙周篇）

姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________

1、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？

A、正常

B、不正常

C、不知道

2、若刷牙出血，您会选择

A、停止刷牙

B、继续刷牙

3、当您牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）

A、注意刷牙

B、清水或漱口水漱口

C、服用药物

D、请牙科医生治疗

E、其他方法

F、没关系，我不理会

4、您是否会在饭后漱口？

A、一直

B、经常

C、有时

D、从不

5、您是否知道定期洁牙（洗牙）

A、不知道

B、知道

C、认为不好

6、您的洁牙（洗牙）行为

A、1～2次/年

B、做过1～2次

C、从未洁牙

7、您选择洁牙（洗牙）是为了

A、牙齿能变白

B、清除口臭

C、去除牙结石

D、预防牙周病

8、您不愿意洁牙（洗牙）的顾虑是洗牙后会发生

A、牙齿松动

B、牙缝变大

C、敏感不适

D、担心消毒不严引起交叉感染

9、您目前是否吸烟？

A、吸

B、偶尔吸

C、不吸。如“吸”，您的平均吸烟量为支/天

10、对于牙间食物嵌塞（塞牙缝），最有效的去除方法是：

A、漱口

B、刷牙

C、牙线

D、牙签

11、您知道引起牙周病的主要原因有

A、牙结石

B、吸烟

C、天生的

D、吃东西不注意F、牙齿受伤

12、您所知道的牙周病的危害有

A、口臭

B、刷牙出血咬东西无力

C、牙齿松动

D、会危及心脏等身体其他器官的健康

13、您认为对自己目前的口腔卫生如何？

A、很好

B、一般

C、较差

14、您认为自己目前的牙龈健康如何？

A、很好

B、一般

C、较差

谢谢您的支持！

山西省人民医院口腔中心