内镜室院感动线检查标准

内镜室院感动线检查标准（总分：700分）得分

指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因

制度与规范1医院及科室制定的相关制度、职责、流程、操作规程缺一条扣0.5分）

20分2.建立内镜室工作制度、内镜室清洗消毒灭菌制度，并认真落实。 2.未落实扣20分

布局流程与设施1.设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室，每

个诊疗单位的使用面积不得少于20平方米。

1、不符合要求扣5分

27分

2.内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。 2.未按要求设置扣5分

3.不同部位内镜的诊疗工作分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，

应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

3.未分段诊疗扣5分

4.每日工作结束后，消毒后经冲洗、干燥后的内镜应储存在专用洁

净柜内。（储柜内应每周清洁消毒一次）

4.未使用专柜储存扣12分

人员培训 1.内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员，有岗位培训证。掌握内镜

清洗消毒方面的知识，接受医院感染管理知识培训。

抽查2名医务人员相关知识，不能回答每人扣10分20分

手卫生1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明 1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分

110分

2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指。 2.不符要求扣5分

3、合格的手卫生设施及宣传图示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装

置、速干手消毒剂），宣传图示不少于3张

3.一项未达到要求扣5分

4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。 4.未按要求执行扣10分

5.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、

指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。

5.现场查看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗

手，一个时机未执行或执行不完整扣5分

6.科室每月有手卫生专项自查记录，统计科室速干手消毒剂领用

量及使用量，与消供提供数量核对

6.无自查记录扣5分，领用量有差异扣5分，使用量

未达到基数扣20分（基数=月度实际开放床位日数

x5ml/500ml)

消毒隔离1.内镜（包括消化道内窥镜、呼吸道内窥镜及附件）的清洗、消毒

或者灭菌，必须遵照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

1.不符合要求扣40分

165分

2.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。 2.未达到要求扣10分

3.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间必须使用计时器计时。 3.未使用计时器扣10分

4.使用后的内镜应立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气与送水

至少10秒钟，置于合适的容器中送至清洗消毒室。

4.未按要求执行扣10分

5.应严格按以下步骤处理内镜：水洗（清洗时的纱布采用一次性使用）→酶洗（多酶洗液

应每清洗1条内镜后及时更换）→清洗→浸泡消毒（2%碱性戊二醛）→冲洗→干燥

5.未按流程执行扣70分

6.每日诊疗结束后，必须对吸引器、吸引管进行清洗后，用含氯消

毒液浸泡30分钟；各清洗槽经充分刷洗后，用含氯消毒液擦拭。

6.物品处理不当扣25分

7.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、

清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

7.查资料，不符要求扣20分

8.科室有防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；有职能部门定期检查记录8.一项不合要求扣2分

9.科室有消毒设备设施清单及检测、维护记录9.无清单扣4分，无检测维护记录扣10分

无菌技术1. 医务人员衣帽整齐，医务人员掌握各项无菌技术操作。进入各

特殊区域着装符合相应要求

1.操作过程中实际检查，不合要求扣14分

67分2.治疗室清洁区、污染区分区明确；无菌物品和非无菌物品分区存

放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，无过期。

2.查看现场，不符合要求扣15分，无菌物品过期一

项倒扣20分。

3.无菌物品一人一用一灭菌。 3. 不符合要求扣5分

4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。 4. 不符合要求扣5分

5.湿化瓶内应使用灭菌水。 5.现场检查使用情况，与院感科的监测结果对照，不合要求扣14分

6.各种无菌药液、棉签、容器开启后有注明日期和时间，并在有效期内使用。 6. 不符合要求扣14分

一次性

无菌医疗用品

管理1.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；

现场查看，

一项不符扣5分。

一次性医疗用品过

期一项倒扣20分。

20分

2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，有效期内使用。

3.一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

4.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

医疗废物处理1.科室废物分类放置，感染性废物置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋

内；标识清楚。

1.一项不符合要求扣10分

76分2.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。 2.不符合要求扣10分

3.交接过程中包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。 3.现场检查，一个环节不符合要求扣5分

4.医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。 4.无原始资料扣10分（登记不规范扣5分）