法洛四联症矫治手术的护理配合

法洛四联症矫治手术的护理配合
法洛四联症是一种常见的右向左分流性紫绀型先心病，其病理特点为：（1）肺动脉狭窄；（2）高位室间隔缺损；（3）主动脉骑跨；（4）右心室肥厚。

本病确诊后均应手术治疗，死亡率较高。

2005年我院为5例法洛四联症患儿实施了矫治手术，手术过程顺利，现将手术配合总结如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料：本组5例，女3例，男2例，年龄3~18岁，体重11~50 kg，术前均有不同程度紫绀、杵状指、靴型心、喜蹲踞及活动受限。

X线胸片及彩色超声心动图检查均符合典型法洛四联症改变，合并三尖瓣关闭不全1例。

1.2 手术方法：在全麻中低温体外循环下进行手术，5例均有右室流出道肌肉肥厚狭窄和肺动脉瓣环狭窄，合并肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉发育不良1例，室间隔缺损大小约1.5~3.0 cm，主动脉骑跨为45%~52%。

于右室流出道无血管区纵行切开，疏通右室流出道后探查室缺全貌，先用涤纶片修补室间隔缺损，再探查肺动脉瓣和瓣环大小后，将准备好的心包涤纶补片拓宽右室流出道，其中跨环补片4例，合并三尖瓣关闭不全同期行三尖瓣环缩术。

主动脉阻断时间为76~233分钟，转流时间为161~312分钟。

2 结果
术后死亡1例，死亡原因为低心排，并发症有胸腔积液，其余4例均痊愈出院。

3 手术配合
3.1 术前准备：（1）参加术前讨论：掌握具体手术步骤和特殊要求，制定好工作计划，做到心中有数，以提高术中医护配合的默契程度，缩短手术时间，减
少体外循环对患儿血球的破坏程度，利于术后恢复。

（2）手术间准备：备100级层流洁净手术间，术前1天将手术所需的各种一次性用物、各种抢救药物及液体、灭菌手术包摆放至手术间内，手术床上铺好电热毯，术晨提前1小时打开手术间空调，将室温控制在25 ℃左右，湿度50%~60%，预热电热毯。

（3）器械、仪器准备：体循开胸器械1套，体循心内操作器械1套，流出道探条、涤纶片、排气针，心内、心外除颤仪，起搏器及导线，输液微泵，ACT检测仪，中心吸引连接装置，高频电刀，备灭菌冰盐水1 000~2 000 ml等。

3.2 巡回护士配合：术晨接患儿入室后，在上肢（避开桡动脉穿刺点）用20~22号静脉留置针建立1条静脉通道，协助麻醉师实施麻醉、气管插管、桡动脉穿刺、颈外静脉穿刺和中心静脉置管，摆好手术体位，取仰卧位，肩背部适当垫高，枕下垫一头圈，将两上肢固定于身体两侧，对好无影灯，放置好电刀负极板，注意做好保暖及皮肤保护工作，避免术中损伤，遵医嘱准备好各种液体及药物，并做好标记，以避免混淆。

手术开始后，密切注意手术进度，及时供应台上物品，保持静脉输液通畅，及时抽取血标本送检并追踪检查结果，严格记录出入量，于转机前、中、后3个阶段分别记录各种液体出入量，测量要准确，及时报告麻醉师和灌注师，并作好记录。

手术结束后，负责伤口的包扎，各种管线的固定，完善各种记录，并和麻醉师、医生一起负责患儿的转运。

3.3 器械护士配合：（1）开胸：常规消毒铺巾后，将体外循环用的各种管道及吸引管、电烙线连接固定好，常规开胸，游离心包并剪下部分心包，用准备好的2%戊二醛浸泡3分钟，用生理盐水冲洗干净后，放于生理盐水纱布内备用，让医生用生理盐水洗手后行心外探查，以明确诊断。

（2）建立体外循环：常规建立体外循环，再阻断主动脉及上、下腔静脉的同时，灌注心脏冷停跳液，同时递冰屑与医生放于心包腔内，以加强心肌保护。

（3）矫正畸形：递尖刀与医生在右室流出道无血管区切开右室壁，递心内拉钩拉开右室壁暴露其内结构，递流出道探条探查流出道病变情况、检查室间隔缺损大小，将准备好的作室缺修补用的涤纶布和4/0带扣普理灵线行室缺修补，再探查肺动脉瓣后，将准备好的心包涤纶补片剪成适当形状，用4/0和5/0普理灵线连续缝合以加宽流出道。

（4）排气：复温、开放主动脉、排气，利用主动脉根部的“Y”形灌注针头与体外循环机管道连通排气，同时轻抖心脏，压低左心尖，排出左室腔内可能的气体，必要时准备有槽排气针。

（5）辅助循环：心脏复跳后，继续复温，行辅助循环，以助于心脏功能的恢复。

辅助循环时间一般为阻断时间的1/3~1/2。

（6）停体外循环，关胸；递管钳阻断上、下腔静脉插管，拔除上、下腔静脉插管后，用鱼精蛋白中和体内肝素，再拔除主动脉插管，彻底止血，清点器械、纱布、纱球、缝针等数目后关胸，并在心包及纵隔分别放置引流管。

4 体会
4.1 术中对心肌的保护非常重要：主要体现在手术时间、心脏冷停跳液的灌
注、心包腔内放置碎冰屑等方面，另外还应在手术开始后将室温降至18℃左右，手术室护士应在台上、台下仔细、认真且按计划的作好每件事，以缩短手术时间，降低心肌损伤程度，促进心脏复跳和患儿尽早复苏。

本组患儿心肌均保护良好，心脏顺利复跳。

4.2 器械护士的配合对整个手术能否顺利完成至关重要：器械护士必须熟记手术步骤、手术器械及用物的性能，注意力高度集中，传递器械迅速、及时、准确、无误，及时提供心肌保护用的碎冰屑，随时保持切口周围干净、整洁，以避免碎渣屑掉入心腔内形成栓塞。

娴熟地器械配合能缩短手术时间，利于患儿复苏。

本组患儿有1例术中因涤纶片准备不足而造成手术时间延长了2分钟。

4.3 尿量是反映组织灌注的重要指标：观察单位时间的尿量，有助于了解心肾功能。

体外循环开始前后的尿量应分开计算，以便观察转机后对机体的影响并酌情处理。

另外因为体外循环是靠机械作用使血液流动，且此类手术转机时间又较长，对血球有一定的破坏，要注意观察有无血尿或血红蛋白尿，并及时报告麻醉师处理，本组患儿有1例在转机220分钟时出现血红蛋白尿，同时还应密切观察中心静脉压和有创血压的变化，适当输液、输血。

4.4 术中应及时抽取血标本送检并追踪检查结果：体外循环下心脏直视手术时监测血气、电解质、血液分析，可比较精确地反应呼吸系统的功能和酸碱代谢的状态及内环境平衡状态，手术后期，由于低体温、体外循环、手术创伤等易造成电解质紊乱，尤以血钾的变化对患儿影响最大，需根据测定的血钾值计算补钾量，所以一般于转机前、停机前、关胸前、出手术室前各测定1次，必要时随时检查。

4.5 术毕运送患儿时的注意事项：运送患儿前要先做好准备工作，先将监护床推至手术室内接送患儿，可减少患儿的搬动次数，避免因体位的急剧变动而引起血流动力学的急剧变化，发生心跳骤停。

搬动患儿时要和医生、麻醉师一起将患儿轻而稳地抬至监护床上，各种管道必须由专人保护一并搬至监护床上固定于适当位置，切忌拉、扯、挂、碰，因为这些管道在维系患儿生命和进行术后监护方面发挥着巨大的作用。

运送途中要注意观察患儿病情变化，保护各种管道通畅。

法洛四联症矫治手术是较为复杂的心脏手术之一，需要多个科室的通力协作才能完成，手术室护士必须参加这类手术的术前讨论，掌握手术步骤、特殊需要，制定好详细的工作计划，做到心中有数，有条不紊。

术中严格执行无菌操作，严密观察手术进度，及时提供手术所需用物，保持整个手术间的安静、整洁，努力创造良好的手术环境，以缩短手术时间，减少患儿感染机会，使其能尽早复苏，提高手术成功率。