肩关节撞击综合征的影像评估

肩关节撞击综合征的影像评估

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【摘要】肩关节撞击综合征是引起肩部疼痛和活动障碍的常见病因之一。广义的肩关节撞击综合征包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征，以肩峰下撞击综合征最为常见。影像学检查有助于发现肩关节撞击综合征可能的病因和评估撞击造成的损伤情况。熟悉其影像学表现，有助于更好地为临床诊断和治疗提供依据。

肩峰下撞击综合征

是最常见的肩关节撞击综合征。文献报道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起。撞击发生于肩峰下间隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成的喙肩弓，下界是肱骨头和大结节，间隙内有冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构。多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时，喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状。

常见病因可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在。

•原发性撞击主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击。肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等。

•继发性撞击由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如经常进行过顶运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。

对于怀疑肩峰下撞击综合征的患者：

•X线检查是简单而必要的方法，应拍摄肩关节正位片、冈上肌出

口位（Y位）片和腋轴位片，可以显示骨结构的异常、肩峰下间隙宽度、肩袖肌腱和喙肩韧带钙化等并有助于鉴别诊断。

•CT检查可以更直观、立体地显示骨结构的改变。

•MRI不仅能显示骨结构的形态异常和骨髓水肿等，更有助于发现撞击造成的肩袖、滑囊等软组织结构的损伤。

本病的影像学表现可以分为病因征象和撞击相关损伤。

1、病因征象：

（1）肩峰。肩峰形态一般在冈上肌出口位X线片上评估（图1），也可在CT/MR的斜矢状面上评估，MR观察层面一般为肩锁关节外侧的第一幅图像。肩峰形态分为4型，Ⅰ型为扁平形，Ⅱ型为弓形，Ⅲ型为钩形，Ⅳ型为凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞击（图2，3）。正常的肩峰斜面约呈水平或稍向前上倾斜，肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下间隙狭窄（图4）。肩峰下骨刺常提示存在长期的慢性撞击（图5，6）。

图1 X线片评估肩峰形态。冈上肌出口位X线片示肩峰前部呈钩

形（↑），为Ⅲ型肩峰。

图2，3 Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面

图4 肩峰倾斜的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T1WI示肩峰前部向前下倾斜（↑），肩峰下间隙狭窄

图5，6 肩峰下骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR 平扫斜冠状面T1WI（图5）和脂肪抑制T2WI（图6）示肩峰下缘增生骨赘（↑），肩峰下间隙狭窄，冈上肌腱增粗、信号增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊积液

（2）肩锁关节。

肩锁关节退变时可出现骨质增生肥大伴下缘骨刺形成，关节积液，关节囊增厚，有可能与肩袖发生撞击。（3）喙肩韧带。喙肩韧带增厚、钙化在斜矢状面上显示最佳，其肩峰附着处可有骨刺形成，尖端指向喙突（图7, 8, 9）。

图7 肩峰骨刺的X线片。冈上肌出口位示肩峰前下缘喙肩韧带附

着处骨刺（↑）

图8，9 喙肩韧带附着处骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T1WI（图8）示喙肩韧带肩峰附着处骨刺形成（↑），肩峰下间隙狭窄，斜冠状面脂肪抑制T2WI（图9）示冈上肌腱信号增高、滑囊面纤维不连续（↑），肩峰下-三角肌下滑囊积液、滑膜增生

（4）肩峰小骨。

肩峰次骨化中心通常在22~25岁骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就称为肩峰小骨，在X线腋轴位或CT/MR横断面上观察最佳，在冈上肌出口位或CT/MR的斜矢状面上有时可见“双肩锁关节征”（图10, 11, 12）。肩峰小骨可以不稳定，其软骨结合处或假关节下缘还可有骨刺形成，引起与肩袖的撞击。在MRI上当软骨结合处出现液性高信号时常提示肩峰小骨不稳。软骨结合处还可出现硬化、软骨下囊变及骨髓水肿。

图10，11 肩峰小骨的X线片。腋轴位（图10）示肩峰见透亮线影，边缘少许硬化，其走行与肩锁关节大致垂直（↑），考虑为肩峰小骨；冈上肌出口位（图11）可见“双肩锁关节征”（↑）

图12 肩峰小骨的MR图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T2WI 示肩峰小骨，其软骨结合处呈高信号（↑），锁骨远端可见囊变（5）肩峰下间隙（acromio-humeralinterval，AHI）。

AHI的宽度因人而异，目前多认为AHI越小，撞击发生的概率越高。多项研究发现，当AHI<7mm时诊断肩峰下撞击综合征及肩袖损伤的准确性较高。但有文献报道，AHI与肩关节体位及肌肉活动相关，最小AHI值随肩关节外展角度的增大而减小，在不同外展角度时施加负荷，外展肌收缩时的AHI值均小于内收肌收缩时的AHI。因此功能位MRI可能更有助于寻找肩峰下撞击的病因。

2、撞击相关损伤：

（1）最常见的损伤为肩袖肌腱尤其是冈上肌腱的损伤。肩袖肌腱水肿、炎症在MR上表现为：

•肌腱增粗，信号增高，边缘毛糙；

•肩袖部分或全层撕裂表现为肌腱连续性部分或完全中断，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩；

•慢性全层撕裂时还可出现肌肉萎缩和脂肪浸润。

（2）常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可见滑囊积液、滑膜增厚。（3）可伴有盂唇、肱二头肌长头腱等结构的损伤，但相对少见。

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