髌骨运动轨迹紊乱
髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展
综述髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展摘要髌股关节的病变是一种常见的膝关节疾患中需要骨科处理的病变。
类丧失运动能力的主要原因是髌股关节的紊乱，类似病例以女性居多。
在生物理论上，人类较复杂的关节之一是髌股关节，该关节的发病机理受多种因素影响，因此在该类疾病的病因、诊断和治疗的研究方面面临的前所未有的困难，这种情形更加告诫广大的医务工作者针对髌股关节紊乱的研究将是一个具有挑战性的课题。
本文较为全面的叙述了髌股关节紊乱方面的发病原因分析，并通过查阅大量的文献获得有关于髌股关节紊乱的前沿的诊断、治疗方法的研究信息，为髌股关节紊乱方面研究提供出相对可靠的第一手资料。
关键词髌股关节病因诊断治疗1 髌股关节紊乱的发病原因髌骨关节紊乱在国际上并没有一个明晰的命名。
ACSM将它称为髌骨疼痛综合症或髌骨关节紊乱、跑步者膝和髌骨软骨化、髌骨排列错乱、髌股关节疾病、髌骨轨迹异常等。
髌骨关节紊乱的症状有：疼通、膝关节不稳定、滑膜皱襞综合征、颊脂垫综合征、髌腱炎、膝关节假性绞锁、髌骨软骨化。
1.1 发育不良的髌股关节髌股关节的发育不良会引起髌骨病症的变化。
通过对大量的临床资料进行研究发现股骨前倾及胫骨旋转畸形都与髌股关节退变性的关节病密切相关。
如学者Biaiment和Sehoon〔1〕指出胫骨旋转畸形在髌股关节症状原因的重要意义，同时Wanner〔2〕和Bandi〔3〕研究股骨前倾会伴有髌骨软化和髌骨的不稳定。
Echoff〔4〕和Lee 〔5〕也发现股骨前倾的促进髌骨倾斜增大和诱发髌骨的外侧半脱位。
Taikai〔6〕也发现股骨前倾的加剧伴随骨性关节炎的发病率的升高。
证明应力负荷大小不适会诱发软骨损伤退变及继发退行性骨关节病。
相反股骨前移和或胫骨扭转将改变髌股关节的排列。
髌股关节的应力分布严重失衡源于胫骨旋转，负荷过小或过大，引起软骨发育障碍，产生软骨化等现象。
造成髌骨症状的原因是伸肌发育不良。
维持髌骨正常滑动轨迹的主要因素是股四头肌的作用。
髌骨不稳定的临床诊治详解
位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，
使膝关节屈曲而使疼痛
8、髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝
关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不
超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨
外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨
可向外侧移动的程度分为3度：
Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧
或轴线上。
处在髁间沟最浅的滑车上凹，而此位置股四头肌及内、
外侧支持韧带放松，髌股关节处于相对不稳定状态，故
在膝关节屈曲20°以内的位置拍摄髌股关节切位相，诊
断髌骨不稳定的阳性率最高。但实际上，膝关节屈曲
20°位摄髌股关节切位相存在投照技术困难，影像常显
示不清，难于测量，而用CT或MRI技术，在膝关节伸直
位，使四头肌放松，对髌骨关节中部做横断面扫描，图
正位片
患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头
肌完全放松，摄前后位片，观察：
(1)髌骨位置：正常髌骨中心点应位于下肢轴
线上或稍内侧。
(2)髌骨高度：正常髌骨下极刚好位于两侧股
骨髁最低点连线之上。其下极在该连线近侧，
距离大于20mm者为高位髌骨。
(3)髌骨及髁的外形：发育不良或畸形。
侧位片
可以显示有无髌骨软骨下骨质硬
位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为
了维持正常的步态而引起的髌骨向外侧倾斜，是髌骨不稳定的常见
因素。
4、轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝
关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。当膝关节接近完
全伸直时，髌骨轻度外侧半脱位，为“J征阳性”。
5、压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者
髌股关节不稳的治疗进展
如 ｘ射线 、 计 算机 断层扫 描 （ Ｃ Ｔ ） 和核磁共振 成像 （ ＭＲ Ｉ ） ，
１ 解 剖和 生物 力学
３ ． １ Ｘ 射 线 ｘ 射 线 仍 为 一 种 首 选 的影 像 学 诊 断 方 法， 虽 然不 能像 Ｃ Ｔ、 ＭＲ Ｉ 一样 对 任意 屈膝 角度 任 意层 面
现 代 医 药卫 ￣２ ０ １ ７年 ２月 第 ３ ３卷 第 ４期
ＪＭｏ ｄＭｅ ｄＨ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ３ ， Ｎ ｏ ． ４
髌股关节不 稳的治 疗进展
邓 海林 ， 张 卫△审校 （ 南华 大 学附属 南华 医院关节运 动科 ， 湖南 衡 阳 ４ ２ １ ０ ０ ２ ）
层表面 的延伸部分 ， 起 于股骨 内上髁和 内收肌结 节之 间 ， 止于 髌骨 内侧 的 中上部 。 有文献报 道 ， 导致 Ｐ Ｆ Ｄ的主要原 因是 ＭＰ Ｅ Ｌ的损伤 ， 在 限制髌 骨 向外 移 位 的过程 中 。 ＭＰ Ｅ Ｌ提 供 了 ８ ０ ％左 右 的力ｔ Ｔ ］ 。 生物力学研究发现 ， ＭＰ Ｅ Ｌ的抗 强度大小为 ２ ０ ８ Ｎ， 在 伸膝 时 拉力 最 大 ，当髌 骨进 入 股 骨滑 车 沟 时该 韧 带
髌 股关 节 不 稳 （ Ｐ Ｆ Ｄ） 是指髌骨半脱位 、 脱位 、 髌 骨 滑 动 轨迹 异 常 。 是 一 种 由 多种 原 因 引起 髌 骨不 能 在 股 骨 滑 车 沟 内 正 常 滑 动 而 产 生 的 一 系列 症 状 的疾 病 ［ １ １ 。 Ｐ Ｆ Ｄ好 发 于运 动 较 多 的青少 年 。 有研 究 报 道 ， Ｐ Ｆ Ｄ发 生 率为 ５ ５ ％～ ７ ２ ％ｔ ２ ］ 。 长期 的 Ｐ Ｆ Ｄ将 会 引起 膝关 节 功 能 障 碍， 包 括 活动 受 限 、 疼痛、 关 节 炎 等［ ３ １ 。 有研究表明， 在 膝 关节 损伤 中 ， Ｐ Ｆ Ｄ占３ ％， 在人 群 中发 病约 １ ／ １ ０ ０ ０ ， ６ ６ ． ７ ％ 的患 者 是 小 于 ２ ０岁 的 女 性 ［ ４ １ 。 近年来 ， 随 着 医学 的 发 展， 对髌 股关节 的解 剖结构 、 生 物力学方 面都有 了深入研 究， 但对于 Ｐ Ｆ Ｄ 的治 疗方 法 及 手 术 方 式 的 选 择仍 存 在 较 多 争议 ， 国内外 尚无 统 一定 论 。 本 文 对其 治 疗 进展 作 简单 综述 。
髌骨不稳的治疗现况
髌骨不稳的治疗现况马海盟1 潘昭勋2（通讯作者）杨晓明2 崔岩2 孙超2 张洪鑫2 （1潍坊医学院山东潍坊261053； 2 解放军89医院骨科山东潍坊 261021）髌骨是一左右径略大于上下径的类卵圆形结构，髌骨不稳在临床上是一种常见的膝关节髌股关节疾病，主要表现为在屈伸活动膝关节过程中髌骨脱离正常运动轨迹滑移，伴或不伴有膝关节前方疼痛，简单的保守治疗并不能阻止此种疾病的发展，治疗的关键是早诊断、重新建造髌骨的稳定结构，恢复髌骨的稳定性。
髌骨的稳定性依靠髌骨及股骨髁的几何形状，周围韧带的静力性平衡及股四头肌内外侧力量的动力性平衡。
膝关节在轻度屈曲时，髌骨最容易向外侧移位。
导致髌骨不稳的原因主要有：1.内侧髌骨韧带受损，2.髌骨高位，3.股骨滑车发育异常，4.髌骨形态异常，5.外翻膝，Q角增大。
其中内侧髌股韧带(MPFL)提供了53%的对抗力量，是防止髌骨外侧脱位的主要软组织。
内侧髌骨半月板韧带是第二位重要的髌骨稳定结够，提供约22%的对抗髌骨外脱位的力量。
内侧副韧带前方的支持带纤维仅提供11%的对抗髌骨脱位的力量。
急性髌骨脱位的研究证明约94%的内侧髌骨韧带撕裂[1]。
按照wiberg和baunmgartl所述进行的髌骨形态学分类，Ⅰ型：内外侧面大小大致相等，都有轻度凹面。
Ⅱ型:内侧面略小于外侧面，内侧面稍扁平或轻度突凸。
Ⅲ型:与外侧面相比，内侧面明显减小，内侧面突凸甚至垂直。
Ⅳ型：baumgartl描述为“巨型菌伞盖”状，没有中央脊或内侧面。
其中II型最为常见，约占57%，III型和IIII型更容易发生髌骨不稳。
膝关节外翻角度大，髌韧带的牵拉加大了髌骨向外侧脱位的倾向。
Fithian(1995)等测得髌骨脱位组病人的Q角显著增大。
髌骨不稳的传统治疗方式包括保守治疗、伸膝装置近端重排、远端重排、胫骨结节移位等[1]。
保守治疗存在较高的复发率效果并不理想。
Garth等人报道了30例习惯性髌骨脱位患者给予功能锻炼治疗的治疗效果，治疗包括增强股四头肌肌肉力量和膝关节外侧支具，平均随访46个月，满意率仅为50%，而复发率为40%。
髌骨运动轨迹异常的CT诊断
５ 阮正～ ， 刘建华 ， 东敏 ， 腹腔 镜与开 腹输 卵管整形 术治 疗输 卵管 等． 不孕症 的疗效观察． 临床 和实验压学杂志 ，００， １５ －８２ ２ １ ９：８ １１５ ．
６ Ｈｕ ｔｒ Ｔ， ｒ ｎ ｅ Ｈａ ｔ Ｒ．Ｅ ｄ ｓ ｏ ｉ ｕ ｇ ｒ ｏ ｅ ｌｅ ｆｎ ｒｉ ｔ ａ ｒ ｖｅ ｆ ｎ ｏ ｃ ｐ ｃ ｓ ｒ ｅ ｙ ｆ ｒｆ ｍａ ｅ ｔ ｉ ｌ ｙ： ｅ ｉ ｗ ｏ
进行随访 观察 ， 观察 组 术 后 １ 、 ４个 月 宫 内妊 娠 率 分 别 为 ２２
３ 陈淑芳 。 张健 ． 腔镜联 合诊 治输卵管不孕后妊娠 结局． 腹 中国临床医 学 ，０９，６：２ － ４ ２０ １ ９ ３９ ． ２ ４ 李炼红 ， 曾雪 花． 腹腔镜 下治疗 输卵管性不 孕 １０例分析． １ 中外 医学 研 究 ，０ ０， ：４４ ． ２ １ ８４ －５
２ 方 玉兰 。 黎敏 ．５ ２ ８例输卵管性 不孕疗效分 析． 实用临 床医学 ，０９， ２０
１ ８－ ． ０： ０ ８１
对照组减少 （Ｐ ＜００ ） ． １ 。这 充分说明腹腔镜治疗创伤小 、 术后 患者 胃肠道 功能恢 复 早 ， 院 时 间缩 短 。这 一结 果 与李 炼 红 住 等 研究结果相 近并充分 证 实 了上 述文 献观 点 。对 ２组 患者
【 关键词 】 髌骨 ； 运动轨迹 ； Ｔ定性评 价 Ｃ
【 中图分类号】 Ｒ４５３ ］ ．［ ４
【 文献标识鸸】 Ａ
【 文章编号】 １ ２— ３６２ １）９ ２４ — ２ ０ ７８ （０１１ — ９１ ０ ０
序列图像进行叠加 。然后进行 统计 学处理得 出结果 。
１２ 定性标准 ． 对 ２ ４例患 者 每个膝 关节 的屈 膝过程 中髌骨
髌骨不稳定所致髌股关节撞击的影像学改变
排列异常病例中 ， 出现影像学能观察到的髌股关节面及髌骨位置异常改变者 ２ ３例 ， ３ 占２ ％。骨关 节炎 ９例 。结论 ： 因髌股关节
关节与髌股关节 ， ２例波及髌股关节。
临床资料 ： ． 选择 ２０ ０ ６年 一 ０ ８年门诊及住院患者 ， ２０ 明确
前 膝 痛 （ ｎｅｉ ｎｅｐｉ ， ｒ， 的 ５ Ａ ｅｒ ｖｋ ｅ ａ ａａ ） Ｏ岁 以下 资 料 完 整 的 患 ｅ ｎ 者 １０例 。 ０
面 为标 准 断 面进 行 测 量 。 测 量 方 法 ： 每 一 张 髌 骨 轴 位 ｘ 线 对
了更高要求 ， 并推动 了有关髌股 关节影像学诊 断的不 断进 步
与完善。
３Ｉ 髌 股关 节 的生 物 力学 特 征 与 髌 骨正 常 运 动轨 迹 ： 常 膝 ． 正
关 节 的股 骨 中 心部 分 具 有 不 对 称 性 ， 以股 骨 髁 问 切 迹 为 参 即
排列 异 常 导致 的髌 骨 位 置异 常 及 其 运 动轨 迹 改变 的发 生率 很 高 。 由异 常撞 击 产 生 髌 股关 节 滑 槽 面及 沟底 软 骨 下 骨板 碎 裂 、 陷 、 塌 退 变 及 增 生 ， 骨 凹 凸不 平 ， 临 床 Ａ Ｉ的 疼 痛部 位 相一 致 ， 而 在 Ａ Ｐ检 诊 中 ， 过小 角 度 髌 股关 节 轴 位 摄 片 及 ｃ 髌 与 Ｋ， 从 Ｋ 通 Ｔ扫 描 ， 及 能
随着 全膝 关 节 置 换 手 术 的逐 年 增 多 ， 关 膝 关 节 的 基 础 有 研 究 ， 别 是 髌 股关 节 生 物 力学 研 究 电逐 步深 入 ， 现 了很 多 特 涌 新 视 角 、 理 念 。相 应 之 下 ， 股 关 节 的影 像 学 研 究 也 提 出 新 对髌
髌骨软化可以健身吗 髌骨软化症能走路吗
髌骨软化可以健身吗髌骨软化症能走路吗髌骨软化是导致膝盖痛的常见因素，这不免让很多健身爱好者们担心起来，髌骨软化可以健身吗?一、髌骨软化可以健身吗髌骨软化症的病人是可以健身的，因为髌骨软化症是髌骨与股骨髁之间形成了髌骨关节，髌骨在髌骨关节里面，它的运动轨迹异常，一般向外侧脱位或者半脱位，造成髌骨面的内侧和股骨髁的外侧过度的摩擦和撞击，从而引起的一系列的膝关节的症状。
健身的时候，选择一些膝关节活动度比较低的活动，那个撞击和摩擦比较小，然后能量比较低的运动也可以，最适合髌骨软化症健身的运动是游泳。
二、髌骨软化症能走路吗髌骨软化症走路的时候，也不是说时时刻刻都是疼痛的。
但是当髌骨关节运行轨迹发生很大的偏差，出现很大撞击的时候，它才出现疼痛。
一般得上髌骨软化症的病人，是不主张进行剧烈的运动、对抗性的运动，也就是对于膝关节压力增加的运动。
但是走路还是可以。
只要记住一个原则就是，低能量的、对膝关节没有造成什么压迫的运动，都可以做，包括慢走，散步，都不会对人造成太大的影响。
三、髌骨软化可以练瑜伽吗得了髌骨软化症之后是不适合练瑜伽的，原因是髌骨软化症的病人应该避免长期持续性的蹲位运动，以及对膝关节造成负荷过重的运动，这样会加重髌骨进一步软化，甚至出现肿胀加重，关节交锁的提前出现。
得了髌骨软化症之后要练习一些低能量的，对关节刺激小的运动，比如说散步、慢走以及游泳等。
四、髌骨软化还能打篮球吗髌骨软化症的病人是不能打篮球的，因为髌骨软化症是髌骨关节运行轨迹不正常，不正常地摩擦和撞击引起一系列的症状。
打篮球的时候，膝关节处于一种紧张的状态，而且持续性下蹲，还能加重髌骨向外侧脱位的可能性。
所以髌骨软化症的病人是不能打篮球的。
髌骨运动轨迹近期研究结果及其主要影响因素分析
由于 运 动 是 相 对 的 ， 因此 在 定 义 髌 骨 运 动 时 如 果 选
要针对内侧髌股 韧带重 建后对 髌骨 运动轨迹 的影 响 ， 但 将正常髌骨运动 轨迹设 为对 照组 ， 因此 我们也将 这部 分
择不 同的评价参照系统 ， 产生 的结果 将不 同。目前 文献 报 道的髌骨运动方 式 的定 义方法 有很 多 ， 本文仅 采用 常 用定义方法 。 ２ 近 期 研 究 结 果
行 汇 总 分析 ， 发 现 在 膝 关节 屈 曲 ０ 。 ４９ ０ 。 范围 内， 髌 骨相 对 于股 骨 总体 表 现 为 外 移 、 外翻 ； 在０ 。 ～３ （ ） 。 范围
内， 髌 骨 相 对 于股 骨先 表 现 为 内移 ， 而 后 再持 续 外移 。 关键 词 髌股关节 ； 生物力学； 影 响 因素
侧 定义 为正值 ， 相 反则 为负 值 转 定义 为正 值 ， 相 反则 为负 值
图 ２ 髌 骨 内外 翻示 意 图 髌 骨在 水平 面滑 动 的长轴 与股 骨 内外侧 髁最 前缘 两点 连线 之 夹角 若 向外 侧成 角定 义为 正值 ， 相反 则 为负值 图 ３ 髌 骨 内外旋 示意 图 髌 骨 在前 面观 绕 自身前 后轴 旋转 ， 若髌 骨 下极 向外侧旋
Ｄ （ ） Ｉ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ７ （ ） ８ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． ０ １ ０
髌股关节 是髌骨 与股骨 间形成 的关节 ， 髌 骨运 动指 膝关节屈伸活动时髌骨在股骨滑车 内及 内外侧髁 问的滑 动， 髌骨滑动过程 中髌 骨 中心 点所构 成 的连 线 即为髌骨 运动轨迹 。临床上膝关节前 区疼痛患者 中很 大部分是 由 髌股关节病变引起 ， 主要表现为髌 骨周 围部分疼痛 ， 尤其
髌股关节不稳的MPFL 重建PPT课件
髌骨不稳的体格检查：
髌骨外推试验分度： Carson，移位不超过1/2髌骨宽度；Kolowich法髌骨宽度分成4等份：移位 不超过2/4、3/4、4/4、内移1/4，分别说明正常、内侧薄弱、能外侧脱位、 髌骨外侧过紧 恐惧试验： 1936年Fairbank提出，患膝关节轻度屈曲，向外推移髌骨诱发半脱位或脱 位产生恐惧和不安。Tanner描述改良恐惧试验：髌骨向远端外侧移位更加 敏感
• 而通过重建内侧髌股韧带重新恢复髌骨内外侧软组织平衡及 运动轨迹来治疗髌骨脱位，由于手术切口小，创伤少，术后 膝关节功能评分改善明显成为临床研究的热点
MPFL损伤分类
髌骨脱位后MPFL损伤的分类 1 急性髌骨脱位 1）撕脱型（deattachment） MPFL的深层自股骨附丽点撕脱，但韧带本身并未断裂。 （2）实质部撕裂型（rupture）。 MPFL完全撕裂或断裂。MPFL实质部的撕裂常常发生在靠近股
• 内侧髌股韧带被认为是维持髌骨稳定的最主要的静态软组织 限制力量，可提供约53% ～ 60%的限制力，内侧髌股韧带松 弛或损失常常是造成髌股关节对合不良的重要原因。
• 传统的手术治疗方法以胫骨结节前内侧转移来改变胫骨结节 的位置，纠正Q角异常、胫骨旋转，股四头肌肌力异常等因 素造成的髌股对位不良为主。
恐惧实验
Q角
定义：股四头肌结构和髌腱 之间的夹角 男性：8°-10° 女性：10°-20°
髌骨不稳的影响学检查：
X线、CT、MRI
髌股关节不稳相关的因素：
Q角过大 股骨滑车或髌骨发育不良 MPFL缺失 膝外翻 髌骨上移 股内侧斜肌萎缩
MPFL手术重建方式
加强缝合法
髌骨倾斜角动态变化分析对髌股关节不稳定症的诊断价值
髌骨倾斜角动态变化分析对髌股关节不稳定症的诊断价值导言髌股关节不稳定症是一种常见的膝关节疾病，主要表现为髌骨在关节窝中的不稳定性，引起疼痛、活动受限等症状。
髌骨倾斜角是评估髌骨位置的重要指标，其动态变化对髌股关节不稳定症的诊断具有重要价值。
本文将从髌骨倾斜角的定义、影响因素和动态变化分析等方面，探讨其在髌股关节不稳定症诊断中的价值。
一、髌骨倾斜角的定义髌骨倾斜角是指髌骨相对于股骨髁面的倾斜角度，是评估髌骨位置和运动状态的重要指标。
正常情况下，髌骨应该处于关节窝中央，髌骨倾斜角应该在10°-15°之间。
当髌骨倾斜角偏大或偏小时，均可能导致髌骨在关节窝中的不稳定，从而引起髌股关节不稳定症的发生。
1. 解剖结构：髌骨倾斜角受到髌骨形态、股骨髁面角度等解剖结构因素的影响。
髌骨形态异常、股骨髁面角度过大或过小都会导致髌骨倾斜角的改变，进而引起髌股关节不稳定症。
2. 肌肉力量：大腿肌群的力量和平衡状态对髌骨位置和倾斜角有重要影响。
肌肉力量不平衡或肌力过弱都可能导致髌骨倾斜角的改变，增加髌股关节不稳定症的发病风险。
3. 运动方式：错误的运动姿势和频繁的高强度运动都会导致髌骨在关节窝中的不稳定，影响髌骨倾斜角的正常变化。
4. 外伤和损伤：膝部外伤和软组织损伤也是影响髌骨倾斜角的重要因素，外伤和损伤导致的关节不稳定会引起髌骨倾斜角的改变，诱发髌股关节不稳定症的发生。
三、髌骨倾斜角的动态变化分析髌骨倾斜角的动态变化是评估髌股关节不稳定症的重要手段之一。
在膝关节运动过程中，髌骨会随着膝关节的屈伸而发生相应的位置变化，这种动态变化往往能更准确地反映髌骨在关节窝中的稳定性和位置。
1. 静态测量：通过X光片或磁共振成像等影像学手段可以对髌骨倾斜角进行静态测量，得到膝关节处于特定位置时的倾斜角度。
这种方法可以初步评估髌骨的位置和倾斜角，但缺乏对髌骨在运动过程中的动态变化的准确反映。
3. 运动分析：利用运动分析系统对膝关节运动过程进行动态分析，可以得到髌骨在不同运动状态下的倾斜角动态变化数据。
髌股关节排列紊乱的CT测量
【 ｅ ｏｄ 】 Ｐｔｌｅ ｏ ｌ ａ ］ｎ ｅｔ ｏ ｏｒｐｙＸ ｒ ｏ ｐ ｔ Ｋ ｙｗ ｒｓ ａ ｌ ｆ ｒ ；Ｍ ］Ｊ ｍ ｎ；Ｔｍ ｇ ｈ ， － ｙｃｍ ｕ ｄ ｅｏ ｍ ａ ａｇ ａ ａ ｅ
【 关键词】 髌股关节； 排列紊乱； 体层摄影术 。 ｘ线计算机
中图分类号 ： ６４ Ｒ １ ．２ Ｒ ８ ；８４ ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０６ ０ １２０ ）３ ３ ５ ３ １０ —９ １（￣ ８ ０ —０２ —０
ｔ ａ ｕ ｅ ｎ ｓｏ ａ ｅ ｏ ｅ ｒ ｌ ｌ ｌ ｎ ｎ ｈｅ Ｃｒ ｍｅ ｓ ｒ ｍｅ ｔ ｆｐ ｔｌ ｆｍｏ ａ ａ ｉ ｍｅ ｔ ｌ ｍａ ｇ
２． 髌 骨高度（ ａ ｌ ｉ ｔ Ｐ １ ｐｔ ａ ｈ ｇ ， Ｈ） ｄ ｒｅｈ 常使用 Ｂａｋｕ ｅＰｅ法 或 ＩｓｌＳｌａ 法。其 中 Ｂａｋ ｌ ｂｍ －ｅｌ ｃ ｎａ －ａ ｔ ｌ ｖｉ ｌ ． ｃ ｂｍ －ｅ ｕ ｅＰｄ法可 避 免 ＩｓｌＳｌａ 法 中髌 腱 附 着 点 的 取 点 误 ｎａ－ａ ｆ ｌ ｖｉ
触点几近髌骨的 中央层面 ， 而且此 时股骨髁 问 凹深 点的选 择
相对于伸展 位 时要 容易 得 多 ， 因此减 少 了选 择 参考 点 的误
差， 使适合 角等参数有 较好 的可 信度 ［５。同 时在 有 症状 的 ４Ｊ ， 膝关节 。 屈膝 １￣ ０ 时股肌收缩 可增加髌 骨 的倾斜 和外 侧 ５ 一３￣ 规扫描阴性时再根据需要作股 肌收缩状态扫描或动态 观察。
６６ Ｏ ） ４ＯＯ
【 要】 髌股关节排列紊乱可导致髌骨力线不正， 摘 造成软骨损伤和退变， 是导致髌骨软化症和髌股骨关节病１－４ １ ￣ ＂
手法治疗髌股关节紊乱
点 揉 、 推法 。顺 下肢 内侧 线 （ 足 太阴 脾经 箕 门 、 海 、 陵 拨 在 血 阴 泉 、 机 、 谷 、 阴 交 ； 少 阴’ 太 溪 穴 位 上 重点 指 揉 ， 地 漏 三 足 肾经 以 酸 痛 为 度 ） 外 侧线 （ 足 少 阳胆 经 风 市 、 及 在 中渎 、 陵 泉 ； 阳 阳 足
・
７１ ・ ０
中 国骨 伤 ２０ 年 ９月 第 ２ 卷 第 ９期 Ｃ ｉａＪＯｔｏ ０８ １ ｈｎ ｒ ｐ＆ Ｔａ ｍ ，ｅ ． ０ ， ｏ．１Ｎ ． ｈ ｒｕ ａＳ ｐ ０ ８ Ｖ １ ，ｏ９ ２ ２
・
手 法 介 绍 ・ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
手法治疗髌股关节紊乱
俞 国 旭 ， 敏 民 ， 超 魏 徐
Ｚ ｏ ｇ ｕ ｓ ａ ｇ Ｃ ｉａ ＪＯａ ｏ ｈ ｎ ｇ ｏＧｕ ｈ ｎ ／ ｈ ｎ ｈ ｐ＆ Ｔ ａ ｍａ ２ ０ ， （ ： － １ Ｗ ． ｇ ｚ ．ＯＵ ｒ ｕ ， ０ ８ ２ ９） ７ ７ １ １ １ ＷＷ ｚ ｓ ｚ Ｉ ０ ｇ Ｃ
髌 股关 节 紊 乱 （ 骨 倾 斜 、 骨 半 脱 位 ） 髌 骨 不 稳 定 的 髌 髌 是 常 见原 因 ，而髌 骨 排 列 和运 动轨 迹 异 常 及 由此 形 成 的应 力 分 布 异常 所 造 成 的关 节 软骨 损 伤 ， 是髌 股关 节 疼 痛 的主 要 原 因 ， 是 髌股 关 节 常 见病 。 现 为 膝前 疼 痛 、 骨轨 迹 异 常 和髌 股 关 表 髌
（ 中国 中 医科 学 院广 安 门 医 院骨 科 ， 京 １０ ５ ） 北 ０ ０ ３ 关键 词 髌 股 关节 ； 关 节 不稳 定 性 ； 正 骨手 法
Ｍ ａ ｉｕａｉｅｔｅｔ ｎ ｆ ｅａ ｇｍｅ ｔ ｆｐ ｔ ｉｆ ｒｌ ｏｎ Ｙ ｕ —Ｉ ＷＥ ｎ ｒｉ， ｈｏ ｕｎ ＇ ｍ ｎ ｎｐ ｌ ｖ ｒａｍｅ ｔ ｒｎ ｅ ｎ ａｅｏｅ ｔ ｏｄ ｏ ｌ ｍｏ ａ ｊｉｔ Ｕ Ｇ ｏ Ｘ ， Ｉ Ｌ Ｍｉ— ｎＸＵ Ｃ ｏ．Ｇ ａｇａ ｅ ａ ｎ
复发髌骨脱位
手术治疗
外侧支持带松解术������ 据国外文献报道, 对于复发性髌骨脱位或半脱位, 单纯的外侧支持 带松解成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基 本方式。开放手术或在关节镜下均可进行外侧松解, 随着关节镜 技术的发展, 目前大多数外侧松解均在关节镜下进行, 该术式方法 简单, 复发率低, 切口小不影响美观, 同时还可行内侧关节囊紧缩 术。适用于外侧结构紧张和复发性半脱位Q 角( 髂前上嵴到髌骨 中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角, 在男性Q 角相 对正常的患者。
手术治疗
伸膝装置的远近端联合重排������ 复合近段和远端重建术相对单纯近端重建术, 技术要求更高和 更加巧妙。该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及 胫骨结节移位术, 适学者认为, 复合近段和远端重建术把手术 复杂化了 , 可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速。
手术治疗
髌骨切除和伸膝装置的重排������ 该手术采用髌骨下方( U)型切口, 分离显露髌骨, 在髌骨下1/ 3 平 面同样( U) 型切开四头肌扩张部, 摘除髌骨。该术式适用于复发 性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎、严重膝关节障碍者。 必须强调, 髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的一种终极治 疗方法。通常可以找到其他治疗方法, 如果术者存在疑问,应该避 免切除髌骨。
手术治疗
伸膝装置的近端重排������ 是指将股四头肌肉对髌骨的力线重新对线, 而不涉及髌腱及胫骨 结节。 内侧髌股韧带重建术: 目前内侧髌股韧带( MPFL) 的重建已经得到 了公认,因为MPFL 提供了膝内侧40%-80% 的张力, 以此为基础 的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。分别于股薄肌胫骨止 点、髌骨内缘及内侧髁取3 cm 切口, 常规获取股薄肌肌腱; 用组 织剪从髌骨内缘切口处向内侧髁切口在支持结构第二三层之间进 行分离; 于内髁前缘植入锚钉将肌腱对折后固定于铆钉上, 肌腱的 两个游离端分别从髌骨内缘打好的骨道穿出反折固定。该手术适 用于TTTG< 20 mm、外侧支持带正常的患者。
髌股关节紊乱(NXPowerLite)专家讲座
髌股关节紊乱(NXPowerLite)
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2 .Q角
Q角：股四头肌牵拉轴与髌韧
带长轴在髌骨中点交角，临床 以髂前上棘、髌骨中点、胫骨 结节连线交角。正常值：男性 8-10°，女性10-20°。
Q角增大，股四头肌收缩，髌
骨外侧移位。
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股骨髁间角：内外髁关节 面连线夹角，正常138+6， ＞150异常
髌股适合度：髁间窝角平 分线和髁间窝与髌股关节 面中央嵴连线夹角，正常 -6+11，＞16异常
髌股关节紊乱(NXPowerLite)
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复发髌骨脱位：股骨髁间角和髌骨适合角增加
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髌骨适合指数
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（二）查体（Physical Examination ）
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1.普通检验
髌骨位置、大小、形状； 上下左右推压髌骨，检验活动是否受限、关节面是否光
滑、有没有摩擦音、疼痛； 伸膝位髌股研磨，若疼痛：软骨退变、关节面糜烂、髌
髌股关节紊乱(NXPowerLite)
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髌股关节紊乱(NXPowerLite)
Fq＝Fwt（fsinα＋tsinβ）/r Fwt,体重；r，髌腱瞬间力臂
20°时最大；f，股骨有效长 度；t，膝至足与地面接触点距 离。 Reilly计算正常行走屈膝9°时 为0.5倍体重；上下楼梯屈膝 60°为3.3倍体重；深蹲130° 为7.8倍体重。Huberti计算屈 膝90°，可达4600N，6.5倍 体重。
髌骨脱位
MRI
Merchant切线位片
双侧髌骨半脱位
膝前后位片示髌骨向外脱
位 骨软骨块连于髌骨内侧， 髌骨内缘一凹形缺损
Sulcus角
用以测量滑车深度 126–150°
Congruence角
用以测量髌骨外移 程度 <16°
髌骨高度
Insall-Salvati：>1.2 改良指数：>2
CT
髌骨轨迹CT
治疗
急性期：
现场复位
冰敷 加压包扎
拐杖或伸直位石膏
疼痛治疗
后期：
股四头肌收缩练习 髌骨支具
拄拐行走
内收肌 股四头肌 VMO及内侧支持带
手术治疗
指征：
急性期，首次脱位：骨软骨骨折，游离体 韧带损伤程度？？
竞技运动员
儿童复发性髌骨脱位
复发性髌骨脱位（recurrent patellar dislocation）：髌骨发生一次以上的脱位。 习惯性髌骨脱位（habitual patellar dislocation）：每次屈膝时髌骨均脱位。 均是髌股关节不稳定（Patellofemoral Instability）的表现。
保守治疗失败 反复发生脱位
术后处理
长腿石膏固定4～6周 术后疼痛缓解后开始股四头肌静态收缩练习 去除石膏后开始膝关节广泛练习 注意保护，避免再次损伤 术后半年～1年内禁止激烈、对抗运动
典型病例
8y 05/9手术
术后4个月
术后4年7个月
But……
Questions？
Байду номын сангаас
髌骨脱位x线诊断标准
髌骨脱位x线诊断标准
髌骨位于膝盖前方，是连接股骨和胫骨的重要骨头。
髌骨脱位是指髌骨从原来的位置移动到不正常的位置，常见于运动员和跳高、跳远等冲击性运动中。
髌骨脱位会导致膝盖疼痛、肿胀、活动障碍等症状。
髌骨脱位的x线诊断标准主要包括以下几个方面：
1.髌骨位置：正常情况下，髌骨应该位于股骨远端上方。
如果髌骨位置移动到股骨远端下方，则可能存在髌骨脱位。
2.髌骨与股骨的关系：正常情况下，髌骨应该与股骨形成一条直线。
如果髌骨位置发生改变，与股骨形成的直线也会发生变化。
3.髌骨旋转：正常情况下，髌骨与股骨是平行的。
如果髌骨发生旋转，与股骨的角度也会发生变化。
4.软组织损伤：髌骨脱位还可能伴随软组织损伤，如半月板撕裂、韧带损伤等。
通过x线可以观察到软组织的损伤情况。
在进行髌骨脱位的x线诊断时，还需要进行比较分析，即将患者的x线与正常人的x线进行比较，从而判断是否存在髌骨脱位。
此外，还需要注意拍摄角度和质
量，以及患者的体位和动作，以避免误诊和漏诊。
总之，髌骨脱位的x线诊断标准主要包括髌骨位置、髌骨与股骨的关系、髌骨旋转和软组织损伤等方面，比较分析也是诊断的重要步骤，需要注意细节和质量控制。
膝关节功能障碍评估
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➢ 3.腓总神经卡压（腓管）
➢ 膝关节后方向外经腓骨头后外下方跨腓骨，穿腓骨长短肌在腓骨上的交叉 起始纤维，然后垂直向下达胫骨前肌深面向远端走行。
➢ 分出腓浅神经、腓深神经和返支 ➢ 支配小腿前肌群、足背肌和足趾背皮肤
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关于膝内外翻，胫骨内旋伴膝内翻，胫骨外旋伴膝外翻；股骨可能内旋也可 能外旋，股骨内旋通常伴有骨盆前倾，股骨的内外旋可以在站立标准位下来 做评估（也就是将骨盆调整到标准位置上）
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➢2.侧面（膝过伸）
侧面股骨大转子外髁和膝关节面中心 应该在一直线上，如果膝关节中心偏 向连线后侧，再结合踝背伸角度，可 以判断膝过伸
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三、髋膝踝联动复合功能
1.踝影响膝（强影响）
➢腓肠肌是双关节肌，是强屈踝肌，弱屈膝肌； ➢当胫骨后肌或比目鱼肌紧张时，会使膝关节后方不稳，如果股四头肌无力则 更容易导致膝关节矢状面失稳；而胫骨前肌紧张同样会出现膝关节的疼痛， 在髌韧带、膝眼位置尤为明显。
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➢ 3.髋外展内收肌群影响
➢ 髋外展肌（臀肌+TFL）：膝关节内翻 ➢ 髋内收肌群：膝关节外翻
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➢ 4.髋膝踝联动复合功能异常
➢ 髋膝踝联动复合功能异常表现在三个平面上：
➢ 冠状面上就是屈髋屈膝伸踝（标准位站立下蹲）和伸髋伸膝屈踝（下蹲位 站起），通过前者可以发现联动异常
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➢ 6）影像学检查 ➢ X线、CT、MRI
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3、复合运动功能（动作）评 估
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髌骨运动轨迹紊乱(2009-08-19 11:27:16
学习目的:
∙膝关节的结构
∙髌骨运动轨迹紊乱的原因
∙X型腿与髌骨运动轨迹紊乱
∙髌骨运动轨迹紊乱的预防和改善方法
膝关节是人体最大的关节，也是我们身体中结构较复杂的一个关节，而且因为其位于下肢、承受的压力大，因此膝关节是人体中最容易退化的关节之一。
这篇文章主要讨论膝关节的结构，髌骨与股骨轨迹紊乱这一常见损伤问题的发生原因及通过伸展股四头肌、髂胫束，强化股内侧肌预防和缓解髌骨退化和膝关节疼痛问题。
介绍
膝关节是人体最大的关节，也是我们身体中结构较复杂的一个关节，而且因为其位于下肢，在我们站立或走路时都需要承受很大压力，以下这些膝盖承担压力的数据，可以评估自己的膝盖每天做了多少工作以及使用的方法是否太剧烈。
当躺下时，膝盖承受的重量是近乎零；走路时膝盖承受的重量是体重的一到二倍；上楼或上坡时承受的是体重的三到四倍；跑步时是四倍；打球的动作是六倍；跪或蹲是八倍。
正因为它承受的压力大，因此膝关节是人体中最容易退化的关节之一。
据统计，每个人在一生中有高达75％的机会患上各类膝关节痛症。
本文将讨论膝关节的结构，髌骨与股骨轨迹紊乱这一常见损伤问题的发生原因及一些预防和改善方法。
膝关节的结构
从结构方面分类，膝关节属于滑液关节中的枢纽关节。
由胫骨上端、股骨下端及髌骨组成的膝关节可以分成两个部分：即胫骨－股骨关节和股骨－髌骨关
节。
髌骨位于股骨的正前方，正常的髌骨与股骨之间有非常吻合的轨迹。
(如图1)当膝关节在矢状面完成屈曲和伸展动作时，髌骨沿着股骨的轨迹上下滑动。
图1：髌骨和股骨之间的轨迹
髌骨偏离轨迹的原因
当稳定髌骨的力量出现不平衡，髌骨的活动偏离了股骨下端的轨迹时，便会出现膝关节疼痛和发炎的情况。
而在多数髌骨不在正中位的损伤病例中以髌骨向外拉最多见，而疼痛感是发生在膝关节前面中间的位置。
造成轨迹偏离的原因有很多，最常见的是大腿外侧的髂胫束（ITB）太紧张和股四头肌的内侧部分－股内侧头太弱。
髂胫束并非肌肉，而是一条厚而坚韧的筋膜，位于大腿外侧，顶部连接臀大肌、阔筋膜张肌等肌肉，向下延伸至胫骨外髁和腓骨头。
（如图2）除了止于胫骨外髁和腓骨头的部分外，它其中有一部分包绕股四头肌止于股骨。
另外还有一个小部分（iliopatellar bands）连接在髌骨的外侧，可以将髌骨向外拉。
髂胫束的主要功能是帮助臀大肌和阔筋膜张肌完成作用并且向外稳定膝关节。
髂胫束虽然不是肌肉，但由于它上方连接的是肌肉，因此它参与髋屈曲和髋内旋动作，经常走路、跑步及不经常伸展的人髂胫束容易较紧张。
图2：髂胫束（ITB）
股内侧肌是股四头肌的内侧部分，股四头肌位于大腿前面，主要负责膝关节伸展的动作，股内侧肌的肌纤维以大约 50-55度的角度止于髌骨，它是唯一向内动态稳定髌骨的结构。
为什么股内侧肌容易相对较弱而出现膝关节内外侧肌肉不平衡的问题呢？科学研究证明伸膝过程中，不同的角度依靠不同的肌肉，从150°至90°主要依靠股中间肌，90°至15°主要是股外侧肌，最后15°主要是股内侧肌。
这个研究表明在伸膝的大部分活动范围中是依靠股中间肌和股外侧肌完成，而股内侧肌由于其负责的范围较小而且接近最大幅度因此在日常活动及训练中可能由于强化不够而相对较弱。
X型腿与髌骨运动轨迹紊乱
膝关节的排列有三种类型，最理想是大腿与小腿在一条直线上。
如果不在一条直线，可能有膝内翻（O型腿）和膝外翻（X型腿）两种情况。
女性发生X型腿的几率高于男性很多，主要是由于女性在走路或坐姿时习惯将两膝夹紧，因而膝关节形成向内侧偏离的体位。
相对向内的膝关节而言，髌骨容易向外，即我们之前讨论的髌骨轨迹偏离。
因此X型腿的人士需要特别注意自己膝关节的位置以预防或缓解膝关节疼痛的发生。
膝关节在运动时的轨迹应该是对准第二，三脚趾，脚尖也要向正前方或稍微外八字。
如果X型腿同时还伴有扁平足，那站立或走路时重心应稍稍偏向脚的外侧，以免对内侧造成更大压力，加重X型腿的程度。
预防及缓解髌骨轨迹偏离的方法
拉伸和放松髂胫束
方法一：双腿交叉，脚尖朝向正前方，两脚尽可能保持平行，重心放在后面的腿，身体可以微微向后面一条腿的方向侧倾，整个身体好像形成一个弓形。
此时后面一条腿的外侧应该感觉由上至下的拉伸感，保持15－30秒，换另外一条腿。
方法二：使用泡沫轴（Foam Rollar）放松髂胫束。
身体侧躺在泡沫轴上，开始位置是将泡沫轴置于大腿最上端，缓慢向下滚动至泡沫轴位于膝关节上方停止，然后逐渐向上回到开始位置。
反复3－5次，换另外一条腿。
方法三：由于一部分髂胫束包绕股四头肌并止于股骨，造成股四头肌特别发达的人士也容易髂胫束紧张。
因此拉伸股四头肌也是缓解髂胫束紧张的一个方法。
站姿，手扶墙或固定物以保持身体稳定，另一手向后拉住对侧腿的踝关节以上位置，用力的方向是向后上方，两腿的膝关节靠近，保持15到30秒，交换另外一侧腿。
强化股内侧肌
股内侧肌是股四头肌中的一部分，这四个部分的肌肉是受一条神经的控制，当神经传递信号时四个部分都会收到同样的信号，因此一般的股四头肌训练无法将股内侧肌孤立出来进行专门的强化。
以下的几种方法都是尽可能增加股内侧肌的参与，从而使其得到强化，改善膝关节内侧与外侧肌肉力量的不平衡。
方法一：做器械坐姿腿屈伸动作时，在两侧膝关节之间放一个小药球或普拉提球，在膝关节向上伸展的同时，两侧膝关节用力向内侧挤压小球。
挤压的动作可以募集大腿内侧的肌肉（内收肌），而这个部位刚好是股内侧肌的附着点。
因此，通过募集内收肌可以在传统的坐姿腿屈伸动作中选择性的强化股内侧肌。
方法二：利用橡皮带进行单腿站姿半蹲训练。
单腿站立，将橡皮带绑在膝关节以上，向外拉紧橡皮带并固定在向外的方向。
单腿半蹲起立，重复10－15次。
单腿的动作对于稳定性要求较高，因此可以增加保持膝关节内侧稳定性的股内侧肌参与。
方法三：利用橡皮带仰卧腿屈伸。
仰卧，大腿与地面垂直，小腿与地面平行。
将橡皮带缠绕在踝关节以上的位置，保持一定张力，固定好橡皮带。
对抗橡皮带的阻力做膝关节伸展的动作。
这个练习中股直肌缩短，保证了在伸膝动作中其他几个部分的肌肉参与增加；而且保持大腿垂直的位置也对于平衡膝关节的股内侧肌要求较高。