脑内血肿清除手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
脑部肿物切除手术知情同意书
脑部肿物切除手术知情同意书我，________（患者姓名），年龄_______，性别_______，身份证号码________，特此同意接受脑部肿物切除手术，并在此声明如下：1. 我已充分了解脑部肿物切除手术的性质、目的、过程、风险和可能的后果，以及术前术后的注意事项等相关情况，并已详细咨询医生，对手术内容和风险有了清楚的了解。
2. 我了解脑部肿物切除手术是一种对脑部进行操作的复杂手术，可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓、麻痹、记忆丧失、语言能力受损、失明、死亡等。
我已被告知手术风险的可能性及其潜在后果。
3. 我明白脑部肿物切除手术可能需要使用全身麻醉或局部麻醉的方式进行，医生会根据我的具体情况和手术需要决定使用何种麻醉方式。
我知晓麻醉过程中存在一定的风险，但我愿意接受麻醉以完成手术。
4. 我清楚了解术后的恢复过程和可能的并发症，包括但不限于术后疼痛、伤口感染、淤血、肿胀、伤口裂开等。
我将按医生的指导进行术后护理，并及时向医生汇报术后的身体状况和不适。
5. 我理解手术结果可能因个体差异、手术操作的复杂性、病情严重程度等因素而存在不确定性，手术结果无法保证完全恢复或符合我的预期。
我知晓术后的康复过程可能需要较长时间和不确定的疗效。
6. 我同意在手术过程中，为了术后的治疗和科学研究，医生有权收集我的相关医疗资料及样本，并保证对我的个人信息进行保密。
7. 我已经咨询了其他医疗方案、风险和效果，并已理解脑部肿物切除手术是目前最适合我的治疗选择。
我理解如果不进行手术，可能会面临病情加重、残疾或生命危险等风险。
8. 我明白并接受手术费用的相关规定，并愿意按照医院的收费政策进行支付。
9. 我自愿选择接受脑部肿物切除手术，知情同意，并承诺遵守医生和医院的相关要求和指导，配合术前、术中和术后的治疗和护理。
患者（签字）：___________ 日期：___________医生（签字）：___________ 日期：___________。
神经外科操作规范之脑内血肿清除术
脑内血肿清除术
【适应症】
1.经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上>30ml，幕下>10ml。
2.有颅内压增高的临床症状者。
3.重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。
【禁忌症】
1.血肿量较小，未引起临床症状者。
2.已并发脑疝，濒临状态者。
【术前准备】
1.完善影像学检查，明确出血位置和范围。
2.判断患者状态是否可以手术。
【操作方式及程序】
1.开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。
2.清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1-2cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直观下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。
3.止血脑血血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。
4.引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。
【注意事项】
1.清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。
2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。
待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。
【手术后并发症】
1.癫痫。
2.脑梗死。
3.伤口感染。
4.脑脊液漏。
手术同意书(脑外)
手术知情同意书我也来交流一下:xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。
—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1. □麻醉意外导致死亡。
2. □术中术后呼吸、心跳停止死亡。
3. □术中出血有生命危险及死亡可能。
4. □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。
术后出现严重并发症及功能障碍。
5. □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。
6. □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。
7. □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。
8. □术后发生癫痫危及生命及致残可能。
9. □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。
10. □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。
11. □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。
12. □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。
13. □术后颅骨缺损需行修补手术。
14. □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。
15. 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
病人签名：法定代理人签名：xxx医院外科医师：签字时间：年月日。
手术讲解模板：颅内血肿清除术
手术资料：颅内血肿清除术
手术步骤： 3cm的脑皮质（图4.2.1.6-6），然后用脑 压板和吸引器按穿刺的方向逐渐向脑深部 分离，直达血肿腔内（图4.2.1.6-7）。
手术资料：颅内血肿清除术
手术步骤：
手术资料：颅内血肿清除术
手术步骤：
手术资料：颅内血肿清除术
手术步骤：
4.用吸引器将血肿吸除，如有活动性出血以电凝止血。对软化、坏死的脑 组织也要一并清除（图4.2.1.6-8）。 5.彻底止血后，血肿腔内置引流管（亦可不置），关闭切口。
并发症： 2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。
手术资料：颅内血肿清除术
并发症： 3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电 解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不 良等，应及时予以相应的处理。
谢谢！
手术资料：颅内血肿清除术
概述：
，脑表面无明显损伤或仅轻度挫伤。常见 的脑内血肿的部位如（图4.2.1.6-1）所 示。脑内血肿的影像表现见（图4.2.1.62～4.2.1.6-4）。
手术资料：颅内血肿清除术
概述：
手术资料：颅内血肿清除术
概述：
手术资料：颅内血肿清除术
概述：
手术资料：颅内血肿清除术
术前准备：
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由 于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等 临床应用日益广泛。对病变的部位及与周 围结构的关系术前应详加分析，以便选择 合适的手术入路，争取获得最好的显露， 尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的 安全性和争取良好的效果。
手术资料：颅内血肿清除术
术前准备： 2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头 部，剃光头发。
概述：
手术资料：颅内血肿清除术
适应证： 脑内血肿清除术适用于：
肥西县人民医院颅脑外伤手术知情同意书
上级医师签名__经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。
8)术后长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
9)术后如继发脑积水，硬膜下积液不缓解或增加，需要行分流手术；颅骨骨髓炎，骨不连，颅骨缺损影响美容和日常生活，并需行颅骨修补术。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期__年____月日
医生陈述
我已经告知患者□、患者法定监护人□、授权委托人□，根据目前患者的情况，对患者将要进行的手术方式、麻醉方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法；并且解答了关于患者此次手术的相关问题。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者或患者授权亲属知情后：□同意手术□不同意手术
手术潜在风险和对策
医生告知我□、我的法定监护人□、授权委托人□如下颅脑损伤手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术具体内容，如果我□、我的法定监护人□、授权委托人□有特殊的问题可与我的医生讨论。
13)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
14)其他意外
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
血肿穿刺外引流知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
肿物切除手术知情同意书(完整资料).doc
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
肿物切除手术知情同意书
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
神经外科手术知情同意书 - 副本 - 副本
荆门五三医院神经外科手术知情同意书患者姓名___________性别_______年龄_______病区_______床号_____住院号__________ 患者因病于________年_______月________日入住我院神经外科。
根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为重型颅脑损伤。
由于病情需要，经治医师建议于________年____月___日，拟行。
本手术有可能会出现并发症、损伤临近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：l、麻醉意外，心跳呼吸骤停，危及生命。
2、由于手术涉及重要功能部位或重要脑血管或神经，术中可能发生难以控制的出血和急性脑肿胀导致手术无法进行，或由此引起休克、呼吸、循环衰竭而危及生命。
3、术后发生颅内血肿、脑水肿、脑积水、脑梗死或椎管内出血经药物治疗无效需再次手术，抢救无效者可危及生命。
4、术后发生神经功能障碍，早期可能出现意识障碍、偏瘫、失语、感觉障碍、嗅觉丧失、偏盲，视力下降、失明、眼睑和眼球活动障碍（如斜视，复视等）、面部麻木或疼痛、角膜溃疡，面瘫、听力下降或耳聋，声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难（甚至需行气管切开）、呼吸循环功能严重障碍而危及生命；也可能出现严重的下丘脑损害导致尿崩、消化道出血、水电解质及代谢紊乱、顽固性高血糖、中枢性高热、昏迷等；后期可能出现精神异常、痴呆、癫痫，共济失调，长期昏迷、植物生存等。
5、脑室分流或脑室外引流术及颅骨修补术可能发生分（引）流管堵塞、植入物排斥反应或感染需再次手术，甚至需去除分（引）流管或人工颅骨。
6、脑出血引流手术可能出现术中大出血需转开颅手术，术后引流管位置可能需进一步调整，术后可能需行血肿腔给药溶血，可能因颅内再出血、脑肿胀，需再次开颅行血肿清除手术或去骨瓣减压；7、手术可能并发颅内感染、切口感染、切口愈合差、头皮下及硬膜下积液，脊液漏、呼吸道及泌尿道感染、败血症；对于颅内感染、脑脊液漏，需反复腰穿或行腰穿置管引流，甚至二次手术而增加住院时间及费用。
开颅颅内肿瘤切除术知情同意书英文版
Craniotomy for intracranial tumor resection informed consentPatient name Gender Age Medical record numberDisease presentation and treatment recommendationsDoctors have advised me With tumor，Need AnesthesiaSurgery。
Neurosurgery of intracranial tumor is one of the most common diseases, divided into two major categories of primary and secondary. Primary brain tumors can occur in brain tissue, meninges, cranial nerves, pituitary gland, blood vessels and embryo residue organizations. Refers to the body of secondary tumors in other parts of the formation of cancer metastasis or invasion of intracranial metastases. Cancer etiology is not clear at present that induce tumor factors: genetic factors, physical factors, chemical factors and oncogenic viruses. Intracranial tumors often cause increased intracranial pressure and pressure on the surrounding brain tissue or damage caused by the emergence of symptoms of nervous system orientation.Without treatment, the tumor gradually grew up with, can cause progressive increase in intracranial pressure, when the tumor or cystic tumor bleeding, and can demonstrate acute intracranial hypertension, severe or advanced cancer are often hernia the formation. This is often the direct cause of death led to the patient.Many treatment of intracranial tumors, surgery is still in today's most commonly used in brain tumor is the most effective treatment. Surgery aims to relieve intracranial pressure and reduce the pressure on the surrounding brain tissue and thus to improve the symptoms, a clear pathological diagnosis, provide a basis for further treatment. Depending on the specific surgical technique is different from the patient's condition, the doctor told me to discuss with my doctor about my surgery, the specific content.Potential surgical risks and measuresDoctors told me the following craniotomy resection of brain tumors may occur a number of risks, some risks may not be unusual in this list, depending on the specific type of surgery the patient's situation is different, the doctor told me that with my doctor discuss the specific content of my surgery, if I have special problems to discuss with mydoctor.1 I understand that there is any risk of anesthesia.(2) I understand that any drugs used are likely to cause side effects, including mild nausea, rash and other symptoms to severe anaphylactic shock, even life-threatening.3 I understand the possible risks of this surgery and doctors:1) massive hemorrhage, disseminated intravascular coagulation, surgery can not be, shock or even death.2) patients because of lesions or health reasons, the termination of surgery.3) intraoperative acute brain swelling, severe cases can lead to death.4) surgery according to the specific circumstances in deciding whether to go to hemicraniectomy.5) may occur after disturbance of consciousness, paralysis of limbs, hemianopia, partial body sensory deficits, aphasia, seizures, mental mental disorders.6) The hypothalamus injury, long-term coma, gastrointestinal bleeding, high fever, diabetes insipidus, water and electrolyte imbalance, severe cases can be life-threatening.7) the tumor can not be completely removed or not removed, postoperative residual, relapse, requiring further radiotherapy treatment or reoperation.8) of the original symptoms and signs do not improve, or actually worsened, the original disease-induced deterioration.9) returns the result of malignant pathology, radiotherapy and chemotherapy and long-term prognosis to be poor.10) cerebrospinal fluid leakage, if necessary, secondary surgical repair.11) intracranial hematoma, malignant brain edema, if necessary,re-craniotomy or decompressive craniectomy, and the remaining part of skull defects, affecting the appearance.12) intracranial infection, severe lumbar puncture be repeated lumbar puncture or catheter drainage, increased hospitalization time and costs.13) after a sudden increase existing underlying diseases, or after acute or chronic heart, lung, liver, kidneys and other vital organ failure and life-threatening.Special RisksI understand that according to my personal condition, I may or risk of complications following special：Once these risks and accidents occur, the doctor will take a positive response.Informed choice in patients●My doctor has told me the way to conduct the surgery, the surgery and possible complications and risks, there may be other treatments and answered my questions about the surgery.●I agree with the doctors in the surgery can be scheduled according to my condition of the surgical approach to make adjustments.●I understand I need a number of doctors surgery together.●I have not been 100% successful surgery promises.●I authorize the physician of the surgical removal of diseased organs, tissues or specimens for disposal, including pathology, cytology, and medical waste disposal.Patient signatureSignature DateIf the patient is unable to sign informed consent, requesting authorization relatives in this signature:Relatives of patients with authorized signatureRelationship with patientsSignature DateDoctors statementI have to inform patients of surgery to be carried out, the surgery and postoperative complications and risks that may occur, there may be other treatments and answers to the patient on issues related to the surgery. Doctors signature Signature Date。
血肿穿刺引流手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4)刀口感染、刀口不愈合或延迟愈合，可能并发颅内感染导致住院时间及住院费用增加。
5)术中或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
6)其他：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术前贫血、体质差，耐受手术能力差。
2)患儿体液相对较少，抽吸血肿可能导致贫血进一步加重，甚至有失血性休克可能。
3)血肿大，可能需要多次抽吸加压方能达到理想效果。
患者签名：如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名：与患者关系：
头皮血肿穿刺引流术知情同意书
脑部穿刺术知情同意书
脑部穿刺术知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的医院接受脑部穿刺术。
在您接受手术之前，我们希望向您提供必要的知情同意。
请您在了解以下相关信息后，在同意与否之前认真考虑，并向医生提问以获得进一步的解答。
手术目的与过程脑部穿刺术是一种常见的医疗技术，用于诊断或治疗与脑部相关的健康问题。
手术过程中，医生将使用一根细长的针穿刺头部皮肤及软组织，进而进入脑脊液或脑组织。
这一过程需要在放射线或超声波的指引下进行，以确保准确性和安全性。
术前准备在手术前，您需要完成一系列的检查，包括但不限于血液检查、头部扫描及其他相关的医学检验。
这些检查的目的是评估您的身体状况，确保您适合接受脑部穿刺术。
麻醉与风险手术过程中，我们将为您进行局部麻醉，以减轻疼痛和不适感。
然而，即使在麻醉下，您仍可能会感受到些许疼痛或不适。
此外，脑部穿刺术也存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、血肿、神经损伤等。
虽然这些并非常见并发症，但仍有可能发生。
术后护理与恢复手术结束后，我们将为您提供必要的术后护理指导，包括休息、饮食、药物使用等。
您可能需要在手术后留院观察一段时间，以确保身体恢复良好。
请按照医生的建议进行恢复与康复。
同意与拒绝权利您有权决定是否接受脑部穿刺术。
我们尊重您的选择，并保证您不会因此受到任何歧视或不公正的对待。
请在明确了解了相关信息、风险和可能的并发症之后，考虑您的决定，并及时告知医生您的选择。
请在下方签字表示您已经阅读并理解本知情同意书的内容，并同意接受脑部穿刺术。
患者姓名：___________________患者签字：___________________日期：_____________________医生姓名：___________________医生签字：___________________日期：_____________________。
血肿穿刺引流术同意书
衡东县人民医院
颅内血肿微创钻孔引流术同意书
住院号
姓名性别年龄住科病室床临床诊断：
一、医师术前检查病人后，根据病人的病情，认为需要做血肿穿刺引流术，并详细告知选
择该手术的必要性：
二、手术部位：
三、施行该手术存在的风险以及可能发生的意外和并发症：
1.麻醉意外，引起呼吸及循环功能障碍，危及生命。
2.术中术后出血导致颅内血肿及硬膜外、硬膜下血肿、再出血，脑疝形成，危及生命。
3.术后颅内感染，及手术部位感染，愈合不良。
4.术中术后抽搐，术中心跳、呼吸骤停。
5.穿刺损伤脑组织造成相应的神经功能障碍。
6.引流管断裂需开颅取管
7.穿刺失败，手术不成功，或手术成功后引流不畅，引流管脱出。
8.手术成功，但不能缓解病情发展，可能出现病情加重等情况。
术中术后其它可能出现的不可预料的意外情况。
9 患者有手术指证，若家属拒绝手术治疗，有随时发生脑疝可能，随时危及生命。
四、我们同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受此项手术，并愿意承担此项手术带来的各项风险。
医生（签名）
谈话地点谈话时间年月日时分
具同意书人（病人或其家属代表）（签名），与病人关系。
锥颅血肿清除术知情同意书
手术适应证：微创清除颅内血肿损伤轻微，适用于高血压脑出血幕上出血量超过30 ml以上，幕下小脑出血1 0 ml以上的深、浅部血肿者；但如果患者一般情况极差、不能耐受手术时，宜选择非手术治疗。
6)留置尿管可致尿道疼痛不适，尿道损伤，感染等。
7)长期卧床可致肺部感染、褥疮、便秘或腹泻、深静脉血栓、肺栓塞等并发症。
8)穿刺局部皮肤坏死，伤口不愈，局部皮肤缺损，形成脑脊液漏。
9)根据病情需要行气管切开、深静脉置管、腰穿或腰大池引流等侵入性操作。
10)长期昏迷，植物状态，瘫痪，失语，尿崩，高热，癫痫及精神症状，水电解质紊乱，应激性溃疡，营养不良，多器官功能衰竭。
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下拟定进行手术。手术时间：
颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流、锥颅碎吸、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。
11)其他难以预料的情况。以上情况严重时均可危及生命。
4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解治疗后如果我或患者不遵医嘱，可能影响治疗效果。
微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
开颅颅内肿瘤切除术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生：
术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
因病灶或患者健康的原因，终止手术。
术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压。
术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
术后病理结果与术中快速病理结果不符，可能需二次手术。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下开颅颅内肿瘤切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
脑内血肿清除手术知情同意书
1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
2)术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
3)术后意识障碍、感觉障碍、失语、长期昏迷、高烧、消化道应激性溃疡、严重代谢紊乱及水电失衡、泌尿系感染、癫痫发作、精神障碍、植物生存、死亡等；
一旦发生上述风险和意外，医师会采源自积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者签名： 经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
8)需进一步行血肿清除加去骨瓣减压手术，以缓解颅内高压。
9)术前已经脑疝且合并脑肿胀提示愈合可能不佳。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
4)术后颅内血肿，大面积脑梗死，恶性脑水肿，影响外观，二次出血必要时再次开颅手术。
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开封市第二中医院微创颅内血肿清除术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，需要在局部浸润麻醉下进行微创颅内血肿清除术。
手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
2) 术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
3) 术后意识障碍、感觉障碍、失语、长期昏迷、高烧、消化道应激性溃疡、严重代谢紊乱及水电失衡、泌尿系感染、癫痫发作、精神障碍、植物生存、死亡等；4) 术后颅内血肿，大面积脑梗死，恶性脑水肿，影响外观，二次出血必要时再次开颅手术。
5) 颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
6) 术后现有基础病突然加重或出现心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭及肺炎、血栓而危及生命。
7) 术后可能出现切口感染，切口延迟愈合，不愈合，局部积液，脑积水，癫痫、脑脊液漏等，有时需要再次手术处理，
造成住院时间延长、费用增加、致残、致死。
8) 需进一步行血肿清除加去骨瓣减压手术，以缓解颅内高压。
9) 术前已经脑疝且合并脑肿胀提示愈合可能不佳。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者签名：经治医师签名：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名(如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名)：与患者关系：。